快速康复外科理念在小儿骨科围术期护理中的应用

代瑞玲 李慧英

(天津医院 , 天津 300211)

快速康复外科(Fast track surgery ,FTS)最早在国外提出并得到极力推崇，已成功应用在普外科、麻醉科、泌尿外科和骨科等科室中。FTS应用于骨科护理，能有效减轻机体的应激反应，减少患者术后并发症，减轻疼痛，使患者在术后加速康复。FTS是近年来在国外提出并极力推崇的新理念,目的是对围术期患者实施由循证医学证实的优化措施，从而有效减少患者身体和心理遭受的创伤应激，实现促进患者顺利康复的目的[1]。如今FTS 在成人骨科中的应用较广，在小儿骨科中的应用研究很少。小儿骨科疾病种类繁多，不同的年龄和发育阶段，对外科创伤的反应也不同。基于这种情况，小儿骨科FTS路径目前还没有明确的指南和共识。今后，我们应着重研究患儿骨折与手术创伤应激及代谢规律，在重视应用原有FTS研究证据的基础上，加大临床的转化应用，最后达到小儿骨科围术期无风险及无痛的目的。FTS是将来小儿骨科护理发展的方向与趋势。现将近年来FTS在小儿骨科护理中的应用综述如下。

1 FTS的内涵：FTS是应用循证医学证据支持的医学措施来降低手术创伤应激反应和并发症，提高患者手术的安全性和满意度，最终达到加速康复的目标。与传统护理比，FTS可明显减轻患者痛苦，使患者早日康复，缩短住院时间[2]。很多的研究已证实 FTS理念在骨科患者护理中的价值[3-4]。因其独特的优势，很多传统护理方法被FTS 改变：不提倡术前肠道准备；术前不用严格禁食；倡导多模式的麻醉方式；避免过多补液；微创外科手术技术；围术期保持体温；不提倡术中放各类导管，如放置及早拔掉；注重心理护理；超前镇痛；术后尽早经口进食、尽早下床活动[5]。

2 小儿骨科患儿的特点

2.1 病种多、生长发育梯度跨越大：由于小儿骨科收治患儿的年龄范围是0-14岁，多为各种骨折创伤，先天性及发育性骨骼疾病，骨骼、肌肉肿瘤及运动系统障碍等。患儿生长发育梯度跨越大，分别具有婴幼儿期、儿童期及青少年期各个生长发育阶段的特点[6]。

2.2 疾病发生、发展迅速，病情复杂、变化快：由于患儿身体各方面发育不成熟，疾病、创伤及手术均可能对患儿造成各种复杂和不可预知的影响[6]。

2.3 患儿耐受性差：骨折及手术多疼痛剧烈，而患儿年龄小、耐受性差、疼痛阈值低，患儿可哭闹、拒绝配合。

3 FTS在小儿骨科的应用

3.1 术前准备：(1)术前教育。①患儿的心理护理：FTS认为,围术期心理护理可以在临床治疗中起到促进和辅助作用，有利于术后加速康复[7]。患儿身心发育还不成熟, 对创伤的应激反应也比成人强烈,容易受到行为和环境因素的影响,因而针对儿童的心理护理更应得到护理人员关注与重视[8]。杜红萍[9]通过对126例患儿实施心理护理的实践，发现护士的有效的沟通技巧、熟练的操作技能、良好服务态度及过硬的专业知识是对骨折患儿心理护理的有效方法和必不可少的条件。②家长的宣教:Jawaha等[10]研究表明,在实施儿童快速康复时,术前对家长充分告知，并详细沟通,让父母也参与患儿的护理,有利于患儿的术后康复。给家长讲解疾病与治疗的相关知识、使其充分了解围术期的各个环节,勤沟通,使家长配合。嘱家长多与患儿沟通,协助患儿消除抵触治疗的心理,缓解恐惧、紧张情绪,使应激反应减少,就医依从性得到提高。(2)禁食禁水。传统观念认为，为避免误吸，应当术前禁饮6小时、禁食 12小时，但这样会使患儿口渴饥饿，引发哭闹、脱水、低血糖等情况，增加术中和术后补液量，加重应激反应。儿童胃容量小，胃排空时间短，延长禁食时间并不能增加胃液pH及减少胃内容物，所以Smith等[11]认为术前禁食固体食物6 小时，禁饮2 小时，母乳禁食4小时，并且术前2 小时可以口服富含碳水化合物的液体。但在临床工作中，由于医患双方的各种原因，并未按标准执行。我们建议术前均给予静脉输液，对不能准确确定具体手术时间的患儿，可避免低血糖、脱水等发生。(3)术前肠道准备。FTS不提倡术前肠道准备。术前口服大量液体或泻药引起的脱水对患者是一种伤害,会导致患者生理环境的改变,增加围术期应激反应[12]。小儿骨科手术并不涉及消化道操作，故对排便正常的患儿不另行肠道准备。(4)皮肤准备。FTS要求术前不常规剃毛，在不影响术野的情况下可以不剃毛。患儿大都毛发轻，有效清洁皮肤即可。(5)超前镇痛。大多数骨科患儿在术前存在着不同程度的疼痛。骨科患儿多因疼痛而哭闹，且儿童机体耐受性较差，手术会导致患儿出现强烈应激反应，这些因素都不利于手术顺利进行,而且会对术后康复产生不利影响[13]。冯芳[14]依据生活质量视觉模拟评分量表评估患儿疼痛程度，并选择性采取自控镇痛泵、非阿片类药物等措施进行超前镇痛。

3.2 术中护理：(1)保温。手术患儿体温受暴露面积大小、手术室温度、手术时间长短等因素的影响。术中保持正常体温是 FTS 的重要研究内容。有大量研究表明，一定的保温措施减轻了术中及术后出血，促进了患者切口的再愈合，取得了满意的临床效果[15]。医护人员要注意患儿术中保暖,可使用加热床垫,保持患儿体温正常,手术室内的温度保持在 22℃-25℃,相对湿度在45%-65%[16]。(2)限制液体输入。传统管理中对液体的输入没有严格的控制。FTS主张术中控制液体的输入。过多液体输入会增加患者心脏负担，输入过多晶体不利于伤口愈合，所以，术中应严格控制液体的入量，特别是对晶体溶液的控制[17]。另外，对于患儿过量输液对其肝肾危害大。目前,关于患儿术中补液的临床研究很少,如何选补液类型,什么补液方法、都期待相关研究来证实。

3.3 术后护理：(1)术后镇痛。FTS主张多模式镇痛、有效止痛。儿童的疼痛调节系统尚不完善，患儿术后的应激、代谢反应、情绪都较术前强烈，这种神经内分泌学上的反应程度大概是成人的3-5倍[18]。疼痛及剧烈哭闹会影响伤口愈合，诱发应激反应。持续的疼痛会导致神经系统的发育异常，住院时间延长，降低患儿和家长的满意度。然而在临床上，由于对患儿疼痛的评估困难、部分镇痛药物在小儿的使用受到限制，以及家长和医护人员的认识不足等原因，小儿疼痛管理被严重忽视。陈静等[19]通过对58例小儿骨科患儿术后镇痛研究，发现术后给予美林止痛，效果好，而且少有不良反应，可增加患儿舒适度，帮助患儿顺利战胜疼痛，避免发生并发症。对于婴幼儿，我们还在探索合适的镇痛模式，需要麻醉科医师、小儿骨科医师、护士、家长及患儿共同参与，制定出小儿骨科患儿围术期镇痛管理计划,这都有待进一步研究。(2)术后早期进食。FTS主张术后尽早经口进饮食。祁俊峰等[20]通过对240例小儿骨科患儿的进食时间进行研究，结果表明，在保证患儿安全性前提下，应更新术后禁食时间新观念，骨科患儿在术后根据Steward苏醒评分结果寻找个性化第1次进食的时机，避免发生不良反应，保证患儿术后的安全与舒适，给患儿提供人性化的优质护理，同时提高家长满意度。(3)术后引流管、尿管。小儿骨科手术一般会使用到的导管是伤口引流管和尿管。使用导管不但影响患儿术后活动,且容易引发各类并发症,增加患儿术后的心理负担。所以,应当选择性地应用导管,而不作为常规应用[8]。FTS 理念不主张常规应用引流管，如果必须使用应在短期内(≤24小时)拔出[21]。术前保留尿管,会增加尿路感染概率。李娅等[22]的研究发现对于男性患儿，6小时内拔除尿管，可大大减少尿路刺激症状，提高护理的满意度。对于女性患儿，导尿后并发症的发生与拔管时间则没有相关性。应当术后尽早拔除尿管，特别是男性患儿。(4)术后早期活动与康复训练。FIS 主张尽早下床,可增加肺活量和肠蠕动，促进下肢静脉回流和伤口愈合，避免深静脉血栓发生，减少术后并发症。患儿正处于快速生长发育阶段,骨折愈合快,所以, 应在复位固定后尽早开始进行康复锻炼, 医护人员应帮助患儿循序渐进地进行功能锻炼,早期可以进行患肢的等长收缩及远端关节的伸缩锻炼, 3-4周后加强患肢关节的主动锻炼, 防止关节僵直及肌肉萎缩, 直到骨折肢体的正常活动完全恢复[23]。

总结：FTS程序是为成年患者设计的，但没有理由不将其应用于儿童，只要考虑到患者的年龄以及亲子组合即可。我们应该从现有的儿科患者教育计划中汲取灵感，使信息和培训内容适应儿童的认知、运动和心理情感发展。目前还没有建立小儿骨科疾病的FTS路径，因为小儿骨科疾病种类繁多，不同的年龄和发育阶段，对外科创伤的反应也不同。基于这种情况，小儿骨科FTS路径目前还没有明确的指南和共识。对于儿童这个特殊群体，需要特别注意以下3点：(1)避免长时间禁食；(2)不常规使用各种管道；(3)术后早期进食及活动。部分FTS方法在患儿中的实施还有很大的困难与风险。所以需要积极开展相关循证医学研究，探索减轻骨科患儿围术期应激的方法，提出我国小儿骨科FTS诊疗共识或指南，促进小儿骨科围术期护理水平的提高。