动态对比增强磁共振成像在鼻咽癌放疗后颅底骨质复发与颅底骨质放疗后改变鉴别中的应用

谢艺才，卢绍路，叶丹枫，郭子霞，李耀志，李 怡，蒙海明，全梦艳

（梧州市红十字会医院影像科 广西 梧州 543002）

放射治疗（简称为放疗）是鼻咽癌治疗的有效手段之一，但是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一是肿瘤复发，复发常见部位为鼻咽腔内、颅底骨质、咽旁间隙等，而临床很难进行颅底骨质部位活检，故鼻咽癌放疗后颅底骨质复发的诊断是临床和影像学难题。DCE-MRI 是一种结合形态学、信号特征及血流动力学改变的影像检查技术，能够反映肿瘤细胞增殖能力以及确定肿瘤细胞的分化程度，其临床价值相当于检测增殖细胞核抗原[1]。使鼻咽癌放疗后颅底骨质复发的明确诊断成为可能。并且DCE-MRI 技术是在静脉内团注顺磁性对比剂后，快速连续采集组织或器官的多时相影像，同时绘制时间-信号强度曲线，经过数学模型计算获得多种参数，来反映组织微循环及血流动力学情况[2]。我们回顾性对比分析50 例鼻咽癌放疗后颅底骨质复发患者和250 例颅底骨质放疗后改变患者，放疗后随访期的TIC 的差异，以探讨DCE-MRI 在鼻咽癌放疗后随访复查中对颅底骨质复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月—2020 年1 月，在本院诊疗的1855 例鼻咽癌，所有患者治疗前均经鼻咽镜活检病理证实为鼻咽非角化型癌，并接受根治性放疗。排除未进行复查和影像资料不全的826 例，有伪影图像质量不佳，无法勾画感兴区（region of interest，ROI）的329 例，以及临床怀疑复发但未经治疗、随访的400 例患者，计有300 例患者纳入研究。根据以下条件分为颅底复发组和颅底放疗后改变组。

1.1.1 鼻咽癌治疗后颅底复发组（简称颅底复发组）

对鼻咽癌放疗后颅底复发的判断标准如下：①放疗结束≥6 个月；②MRI 复查发现新发颅底骨质破坏；③鼻咽镜活检或手术证实颅底骨质复发；④虽无病理证实但复查MRI 发现颅底病灶较前增大，经再次放疗后病灶缩小。符合条件1和2～4 中任何一条临床诊断为复发。颅底复发组患者共50 例，男39 例，女11 例；年龄16～82 岁，中位年龄45 岁。21 例经手术或穿刺病理证实为非角化型癌，余29 例为MRI 检查随访证实。

1.1.2 鼻咽癌治疗后颅底放疗后改变化组（简称放疗后改变组）

放疗后3 个月MRI 复查示原病灶经治疗后消失，距治疗结束≥12 个月，穿刺病理证实为炎症、纤维化及颅底骨质增生、骨质疏松等，或虽无病理证实但各随访时段均示颅底骨质形态和信号稳定无变化。颅底放疗后改变组250 例。男210 例，女40 例；年龄21～77 岁，中位年龄48 岁。68 例经病理证实为放疗后炎症、变性、液化、纤维化及颅底骨质增生、骨质疏松等，余182例为MRI 检查随访证实。

1.2 方法

采用德国Siemenns Skyra 3.0T 超导型MRI，使用头颈部相控阵线圈，患者采取仰卧位，双肩尽量下垂，身体静止不动，避免咳嗽和吞咽。300 例患者均行常规MRI 平扫及增强扫描和DCE-MRI 检查。

1.3 图像分析及数据处理

图像数据由2 位分别具有多年头颈部MRI 诊断工作经验的影像科副主任医师共同进行，如有分歧则按协商一致的原则处理。用同样大小的R O I，将ROI 放置在代表颅底病灶增强最快、强化程度最高的区域，避开出血、坏死及囊性区域，以同层鼻甲作为参照。参考闫斌等[3]的研究通过动态增强曲线测量出增强前的信号强度，增强后最大信号强度，曲线峰值对应的时间，230 s 时目标组织的信号强度，计算出强化率；增强峰值（EP）为整个动态增强过程中测量信号区的最大信号强度。达峰时间（TTP）为EP 出现的时间。最大对比增强率（MCER）=（EP-SI0）×100%/SI0（SI0为增强前信号强度）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，颅底复发、颅底放疗后改变例数等计数资料使用频数、百分比（%）表示，计量资料间比较用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的常规MRI 检查对比

颅底骨质复发组表现为颅底正常骨髓T1WI 高信号减低，表现为T1WI 等、略低混杂信号，T2WI 呈等或高混杂信号，与咽旁肌肉信号对比T1WI 增强表现为中等或明显强化。130 例放疗后改变组颅底骨质局限T1WI、T2WI 呈稍低信号，常规增强扫描无强化或轻度强化，其余120例常规检查表现均与复发组类似。

2.2 两组的TIC 比较

208 例放疗后改变为I 型曲线，45 例颅底复发为Ⅲ型曲线，其中42 例放疗后改变和5 例颅底复发为Ⅱ型曲线，两者差异有统计学意义（P=0.000）。DCE-MRI 技术诊断鼻咽癌放疗后颅底骨质复发敏感度为90.0%、特异度为83.2%、准确度84.3%。

3 讨论

鉴别诊断鼻咽癌放疗后颅底复发与放疗后改变并及时处理具有重要的临床意义，但放疗后的患者使病理取材困难并因取材偏差等原因造成漏诊；随着MRI 影像技术的发展，争取早期发现、早期诊断，提高鼻咽癌复发的早诊率，但仅从形态学评估难以鉴别颅底骨质病灶的性质。本组资料显示45 例颅底复发与放疗后改变在常规MRI 检查的MRI 表现相似：T1WI 显示为等、略低混杂信号，T2WI 显示为等或高混杂信号，增强扫描表现为不同程度的强化。一般而言，颅底放疗后改变的纤维组织T1WI、T2WI 均表现为稍低信号，但其中存在未成熟的纤维组织、炎症、变性等，T2WI 也可呈现稍高信号。鼻咽癌放疗后早期为炎症反应、组织坏死及未成熟的纤维组织增生，另外可能会与鼻咽癌放疗后尚未完全成熟的肉芽组织肿瘤细胞并存。此外，放疗后肉芽组织纤维化肿瘤细胞可与肉芽组织放射性炎性反应细胞并存，早期肉芽组织复发的肿瘤与未成熟的肉芽组织肿瘤细胞并存等，上述的原因使MRI 常规检查鉴别鼻咽癌患者放疗后尚未完全消退的纤维化肉芽组织与局部复发鉴别困难[4]。而DCE-MRI 相对于常规MRI 检查具有良好的时间及空间分辨力，能够提供形态学及功能性信息。而且通过MRI 动态灌注成像可以观察到肿瘤内部微环境的变化及血流灌注情况，TIC 曲线能够对组织的强化特点进行客观描述，因此在良恶性肿瘤的鉴别、肿瘤分型和分级等方面均有较高的临床应用价值[5]，而鼻咽癌颅底骨质放疗后改变组织毛细管壁发生肿胀、变性、坏死、纤维化，管腔变窄，血栓形成，导致血流灌注减少和血管通透性降低，对比剂达峰时间长，速度慢，TIC 的上升速度曲线较为缓慢，其中以I 型为主（208/250）。而5 例颅底复发和42 例放疗后改变所显示的Ⅱ型曲线可能与颅底病变血供差异大，还可能与颅底复发的液化坏死、放疗后改变纤维组织生长活跃等因素有关，有待以后进一步研究。

综上所述，DCE-MRI 技术结合常规MRI 平扫及增强扫描对鉴别诊断鼻咽癌放疗后颅底骨质复发和颅底骨质放疗后改变的敏感性、特异性、正确性得到了进一步的提升，DCE-MRI 技术所提供的功能性信号能够定量地反映鼻咽癌放疗后颅底骨质组织的微观病理改变，为临床诊断提供了新的评价指标。此外，本研究还存在一些不足：由于颅底骨质复发样本量较少，又采用回顾性分析的方法，对实验的结果准确性可能有一定的影响，结论需通过更大量的颅底复发病例数据加以证实。