健康中国背景下体医融合干预在慢性病管理中的应用

（河北大学附属医院全科医学科二病区，河北 保定 071000）

随着我国人口老龄化进程加快、疾病谱改变、生态环境恶化、不健康生活方式等因素影响，近年来我国慢性非传染性疾病（慢性病）呈现快速上升的趋势。糖尿病、高血压、高脂血症等慢性病已成为主要致死原因[1]。据统计，慢性病导致的死亡人数在全国总死亡人数中的占比为86.60%，其导致的疾病负担在总疾病负担中占比为70.00%[2]，已经严重影响我国居民的生活质量，成为实现健康中国战略的主要问题之一。以传统药物治疗为核心的医疗保健系统难以应对当前我国复杂多变的体质与健康形势带来的严峻挑战。有报告指出，健康=17%环境+15%遗传+8%医疗+60%生活方式[3]，众所周知，缺乏运动是导致慢性病发生发展及产生不良预后的主要行为因素。近年来，健康专家逐渐意识到科学运动的重要性，开始把关注点放在体育与医学融合的可能性上。2014 年“全民健身”被提高到国家战略层面，2016年，《“健康中国2030”规划纲要》又提出体医融合保障各族人民健康的理念，体医融合是解决全民健身工作的技术核心[4]。因此，体医融合干预对慢性病的管理具有战略意义，对我国居民的健康促进具有决定意义，是实现健康中国战略目标的重要依托。本文主要就体医融合干预对慢性病管理的应用现状进行综述，以期为体医融合模式下运动干预对慢性病管理提供依据。

1 体医融合干预对慢性病的作用

慢性病管理是把健康管理的理念应用到慢性病防治过程中的一种综合的科学管理模式。通过组织相关的医务工作者，给慢性病患者提供全面、连续、一体化的管理，以达到促进健康，延缓病程，预防并发症，降低病残率和病死率，提高生活质量以及减少医疗支出的目的。体医融合是指把体育和医学有机结合起来，使体育成为疾病防治的一种重要方法。体医融合干预对慢性病的管理旨在通过体育干预，延缓慢性病的进展，预防其并发症，降低慢性病的病死率及致残率，减少慢性病患者的医疗负担，提高其生活质量。

1.1 高血压 原发性高血压是一种心血管综合征，其主要临床表现为全身循环动脉压升高。高血压是心脑血管疾病的高危因素，它会损伤心、脑、肾等重要脏器的结构和功能，导致这些靶器官衰竭。流行病学调查显示，我跟高血压患者数量一直呈上升趋势，成为了重大的公共卫生问题，且我国是高血压疾病患病率最严重的国家之一，其中18～24、25～34、35～44 岁成年人高血压患病率分别为4.0%、6.1%、15.0%，呈现出逐年增加趋势[5]。

运动能有效降低原发性高血压患者的血压水平，特别是中等强度的有氧运动对于降低原发性高血压患者的血压水平效果最显著，其能明显改善血管内皮功能及自身内分泌功能，有助于加快高血压患者的康复进程。谢文娟等[6]研究指出，平常上下班步行每增加10 min，患高血压的风险降低12.0%；说明运动量与高血压患病率呈负相关。于谦等[7]给予高血压患者中等强度的有氧运动干预后，发现患者血压有所降低，且并发症及死亡率也显著降低，患者的生活质量均明显提高。何秀玲[8]在75 例1～2 级原发性高血压患者降压药物治疗的基础上给予为期8周的中等强度的有氧运动干预，结果显示患者收缩压、舒张压均明显降低；同时，颈动脉血管超声提示血管基础内径、内膜厚度明显降低，血流速度显著增快。内皮功能失调是引起高血压的重要因素，颈动脉的厚度及血流速度可反映体循环血流受阻的情况，可作为评估高血压严重程度及预防并发症的一个指标。中等强度的有氧运动可促进血液循环，提高血管顺应性及弹性，改善血管内皮功能，可作为高血压患者的康复治疗。沈志涛等[9]的研究显示，运动干预后患者的收缩压、舒张压均显著降低，内皮素（ET-1）水平也明显下降，一氧化氮（NO）水平显著上升。ET-1 能促进平滑肌细胞收缩及增殖，NO 能促进血管舒张，ET-1 含量升高及NO 含量降低，均能导致血压升高。有氧运动干预能有效降低ET-1 含量，升高NO 含量，从而实现降血压的目的。另外，有研究发现运动可减弱交感神经的活性，增强迷走神经的功能，在不使用降压药物的情况下，仍能有效降低血压[10]。因此，中等强度的有氧运动有望成为高血压患者的常规非药物治疗方法及后期的康复手段。

1.2 糖尿病 目前我国糖尿病患者已经达到1.14 亿，其中2 型糖尿病占96.04%。据统计，我国糖尿病患者的平均寿命比正常人群缩短了9 年[11]。2017 年我国死于糖尿病的人数超过84 万人，占全球因糖尿病死亡总人数的21.0%[12]。糖尿病的流行成为了极其严重的社会及经济负担。运动干预在糖尿病的治疗中有着不容忽视的作用，但目前运动疗法实施较少，运动的时间、频率、强度等不统一，各级医院没有统一的运动处方。如果把医学与体育融为一体，制定规范的运动处方，将有助于血糖的控制，进而使糖尿病患者、糖尿病高危人群的生活质量提高。

运动干预能增强组织胰岛素的敏感性，促进肌肉及其他组织对糖的利用，从而降低糖尿病患者的血糖水平，还能有效预防2 型糖尿病。研究报道，仅仅饮食疗法对胰岛素水平没有改善，而将运动干预与饮食疗法结合则可使胰岛素水平下降，且胰岛素的敏感度增加了77.0%，由此可见，运动是改善胰岛素敏感性的重要因素[13]。王萍等[14]研究发现，日常生活中持续静坐尽可能小于30 min、采用站立或低强度活动来规律地打断持续静坐，可以使血糖正常人群的血糖水平有效降低，且骑自行车的降糖效果最好且最持久。研究证实，糖尿病患者的运动应以中等强度的有氧运动为主，至少每周3 次，每次不少于20 min，才能有效降低糖尿病患者的血糖水平[15]。另有研究提示，运动干预不仅有助于降低血糖，还能减少降糖药物的使用剂量。研究发现[16]，糖尿病高危人群、糖耐量受损人群、糖尿病患者干预前后血糖、糖化血红蛋白明显降低；对于糖耐量受损人群，干预后糖化血红蛋白归于正常水平，并且68.75%的糖尿病患者降糖药物的使用剂量降低了53.39%。有氧运动还能显著降低妊娠糖尿病患者的血糖水平及降低不良妊娠结局发生率。王红玲等[17]给予妊娠期糖尿病患者为期3 个月的等长运动干预，结果显示空腹血糖、糖化血红蛋白及餐后2 h 血糖水平及不良妊娠结局均显著降低。因此，无论何种运动方式，均能使血糖水平下降。

1.3 高脂血症 血脂包括血清中的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂等。血脂异常是一种代谢性疾病，主要表现为脂质代谢障碍。2016 年统计数据显示我国成年人血脂异常总体患病率高达40.41%[18]。运动干预能减少血管壁上脂肪沉积，促进血液循环，提高营养物质和氧气的利用率，从而预防缺血性心脑血管疾病的发生。

运动对高甘油三酯血症、低密度脂蛋白血症及高胆固醇血症具有防治作用，运动干预能降低血清中TC、TG、LDL 的含量，增加HDL 的含量，且这种效应与运动干预的周期长短有一定的相关性。邵梦霓等[19]对高血脂女性进行为期12 周的运动干预，所有受试者血清TC、TG、LDL 水平均明显降低，且运动周期越长，体内血脂水平的变化越大。研究发现[20]，连续8 天的有氧运动仅可降低血液中TG 的含量，这可能与运动干预时间短，TG 含量对于运动干预较敏感有关。越长的运动周期对TC、HDL 的影响越大，主要原因为运动有利于机体内脂蛋白酶活性的升高，而脂蛋白酶能促进TC 的水解和HDL 的转化[19]。即运动干预能改善血脂水平，从而减少相关疾病的发生。

1.4 代谢综合征 由于疾病的相关性及我国居民膳食结构、生活方式的影响，且某些慢性病是另一种慢性病的高危因素，如血脂代谢异常者容易引发糖代谢异常。我国居民通常几种慢性病共同存在，即为代谢综合征。代谢综合征主要表现为肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、血黏度增高、高尿酸和高胰岛素血症等，是一组复杂的代谢紊乱症候群。近年来中国18 岁以上人群代谢综合征的患病率达33.9%[21]，已对居民的健康造成一定影响。据调查，代谢综合征主要由不良生活习惯所致，通过扭转不良生活习惯，可以有效改善代谢综合征[22]。运动干预能预防疾病、减小腰围和BMI，有助于防治代谢综合征的发生。多项研究显示，体医融合模式下运动干预对代谢综合征各项指标的影响非常显著。刘颖[23]观察到体医融合干预可明显改善2 型糖尿病患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平，同时还能有效降低TC 等代谢指标。徐月萍等[24]研究报道，体医融合模式可有效提高杭州地区2 型糖尿病患者的糖脂代谢水平。也有研究发现，血脂含量与骨密度呈负相关[25]。单立军等[26]研究发现，骨质疏松患者的TC、TG、LDL 高于骨量正常人，运动干预在降低血脂的同时能增加患者骨密度。赵荣等[27]研究提示，有氧运动可以显著降低老年糖尿病患者的BMI、血糖、胰岛素抵抗、C 肽、TG、TC、LDL-C 水平，改善其HDL-C 水平、胰岛素敏感指数，提高老年患者的心肺功能。

2 体医融合存在的问题

体医融合是体育与医学延伸融合的内部诉求，目前体医融合的构建尚处于初步探索阶段。首先，体育和医疗行业属于不同的部门，我国体育部门一直主导全民健身计划，而卫生部门负责实施卫生、健康等医疗活动，可谓泾渭分明[4]。因此，体医融合面临着来自行业之间的障碍。如何打破行业间的壁垒实现体医深度融合来防治慢性病，是目前亟待处理的问题。体育与医学分离的现状反映出当前我国基层公共卫生服务不健全以及相应制度建构不完善的现象[28，29]，如何加快构建完善的制度和公共卫生服务体系也是促进体医融合的一大举措。其次，医务人员对体医融合的认知程度较低，医疗机构复合型人才匮乏，慢性病防治过程中的安全性及有效性难以把控也是实现体医融合的一大难点。高尚尚等[30]对保定市医务人员调查发现，医务人员中听说过体医融合的仅有35.6%；知道运动处方要素的仅占12.2%，几乎没有人接受过体医融合相关知识的培训，由此可见，体医融合的普及程度较低。另外，慢性病患者缺乏体医融合的相关知识，不了解运动干预对疾病治疗的重要性，不配合运动疗法等也阻碍了体医融合的发展。对患者的运动干预指导没有纳入国家医保体系，无法进行合理收费，慢性病患者担心运动干预指导费用太高等均是体医融合慢性病管理路径难以实施的原因。

3 总结

目前尚无治愈慢性病的方法，主要通过长期口服药物的方式来延缓疾病进展，但长期口服药物给患者造成潜在的影响，使得患者的生活质量受到影响，同时高昂的医疗费用支出也给家庭、社会造成了很大的负担。慢性病预防和控制方法必然是多路径的，任何一条路径的不足，都会造成整体预防、控制效果的明显下降。运动干预措施能有效降低空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂和血压等指标，并能降低患者的服药剂量，因此需要重视慢性病管理，积极进行体医融合干预。

21 世纪以来，健康大数据和云计算等高新技术出现，使得运动处方的制定可以实现智能化。在体医融合的初级阶段，智能化的运动处方可以弥补医疗机构复合型人才的不足。但目前系统制定的运动处方精度、安全性难以保障，代替不了医师制定的运动处方。为顺利实现体医深度融合，需要从多方面入手。医疗机构和体育部门需要从健康供给侧发力，加快构建完善的制度和公共卫生服务体系，为体医融合的发展提供政策支持。规范体医融合的各项收费，将其纳入国家医保，保障医务工作者合理收入的同时降低患者的经济负担。医疗机构和体育部门应该加强合作，医学院校应培养社会需要的复合型人才，如开设运动处方课程，鼓励学生学习并积极考取相应的职业技能证书；医院应该加强对医务工作者体医融合相关知识的培训；IT 行业各工作人员也应该不断优化软件，使系统制定的运动处方更安全、实用。同时，健康需求侧也不能忽视，医务工作者应积极对患者的不良生活方式进行宣教与指导，使患者明白运动干预是治疗慢性病的关键环节，继而主动接受运动疗法。体育工作者及运动康复师对患者进行运动指导的同时传播体育文化，让患者感受到运动疗法带来的快乐，从而实现运动的持续性，增加患者的依从性，最终实现体医完美融合。