感觉性失语症的康复治疗研究

沈潇楠，解光尧，2

（1.浙江中医药大学第三临床医学院康复医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第三医院康复科，浙江 杭州 310053）

感觉性失语症（wernicke aphasia）多由脑血管病引发，是以听理解障碍为特点的神经性语言障碍。理解障碍被认为是语音和语义过程受损的结果[1]，患者表现为流利的胡言乱语，即产生大量错语，这些现象给患者的生活和工作带来了许多不便之处。研究表明[2]，脑梗塞失语患者在发病后1～3 周，急性期的语言改善是由病灶周围水肿消退，脑循环再通的结果，而慢性期失语的康复是大脑半球代偿的结果。王治华等[3]研究表明，早期语言康复的效果明显优于延迟治疗，因此早期介入治疗对感觉性失语症的恢复有重要意义。常规的治疗方法以训练语言功能为主，如Schuell 刺激疗法、针刺疗法等都显示出较好的疗效；除此之外，神经外科学和语言学的介入拓展了新的治疗思路，如重复经颅磁刺激以及音乐疗法等均可有效改善了患者的言语功能。本文就传统疗法、语言训练技术、非侵入性刺激及其他辅助治疗作一综述，以期为感觉性失语症的治疗提供参考。

1 传统疗法

传统疗法以针刺为主，针刺对于理解能力的提高作用比较明显，取得了较好的临床效果。王婧博[4]研究显示，在常规治疗的基础上联合针刺中渚、太溪穴治疗者的临床疗效远远优于仅用醒脑开窍方治疗。李蒙珍[5]研究也显示，丛刺言语三区治疗效果优于常规针刺治疗。刘焕玉[6]对60 例失语症患者进行研究，结果显示采用常规针刺法加用调神开喑针刺法治疗的患者总有效率明显高于仅用常规针刺法治疗的患者。针刺疗法有利于促进血液循环，头皮上的刺激可以改善脑部血流量，而其他部位的穴位则可通过影响相应器官改善语言功能，起到疏通筋络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，对于感觉性失语症的治疗有显著效果。

2 语言训练技术

感觉性失语症的康复训练以提高理解能力训练为核心目标，实现患者主动参与语言训练，促进语言功能的发展。

2.1 Schuell 刺激疗法 Schuell 刺激疗法的基础在于神经系统的机能代偿及重组，其侧重点在于多途径刺激并且重复输入与强化，在治疗早期纠正患者错误的语言模式，治疗时多搭配其他技术以取得更好的疗效。熊雅红等[7]对142 例失语症患者进行4 个月的Schuell 法语言训练，结果显示其预后疗效明显优于仅给予常规治疗的患者。熊华春[8]对154 例患者进行6 个月的Schuell 法语言训练，结果显示这部分患者的治愈、有效及显效率均高于仅进行常规治疗的患者。除此之外，汪瑛等[9]对100 例中风后失语症患者进行电针配合Schuell 刺激法治疗，结果显示患者的言语功能均有明显提高。阚弢等[10]对10 例脑梗死后感觉性失语症患者schuell 刺激训练基础上给予记忆广度训练，结果显示所有患者的听理解能力均有明显改善。Schuell 刺激疗法在临床应用广泛，通过运用大量的重复词语加强患者的言语功能，为增强患者实际交流能力奠定良好的基础。

2.2 语言功能训练脑磁波描记图（magnetoencephalograph，MEG）分析表明，语音训练可增加左侧颞上回（superior temporal gyrus，STG）的突触利用率[11]，有助于恢复患者某一言语技能或者实际交流能力。Law SP 等[12]研究指出，感觉性失语症患者的词汇量大大减少，且对除动词词性以外的语言掌握程度较正常人低。运用视觉、听觉等刺激，患者可以将实际动作与语言指令联系在一起，周荣[13]对4 例感觉性失语症患者进行以语块为基础的听说并行、听读并行、听写并行语言训练，内容为命名练习、口型模仿、再次复述，结果显示10 次训练后患者的语言表达能力有一定程度的改善。张慧婷等[14]对90 例患者进行1 个月的语言训练，其中包括听、说、读、写各方面的训练内容，治疗后患者的语言恢复明显优于未接受训练的患者。吴丽华等[15]对320 例感觉性失语症患者进行治疗时增加了表情、手势、姿势、身体动作的训练，14 d 后其语言功能明显优于常规治疗。阚弢等[10]在常规言语训练后加用记忆广度训练，使患者执行按顺序默写或说出看到的数字卡片，且卡片数量逐渐增加，结果显示这一方法可使患者的听理解能力明显提高。此法主要是通过增强记忆力以及结合日常生活活动等方式，不局限于词水平的训练，亦可提高患者的生活能力。感觉性失语症患者的理解能力减弱甚至仅有部分残存，为了恢复患者的言语功能，可以通过加强记忆的方法代偿理解过程，以“再学习”的方法获得对实际行为的记忆与强化，这对于增强患者的生活能力有积极意义，但关键在于需要患者较高的配合度与记忆力，否则在临床很难顺利进行治疗。

2.3 实用交流能力训练 韦尼克失语症患者在非语言领域表现出正常的记忆和学习能力，因此可以利用感觉性失语症患者的非语言交流渠道进行治疗，方法是将患者置于真实或模拟的重要功能情况下，教会患者使用其非语言交流手段和技能，以改善实际交流功能。研究表明[16]，手势在词汇检索中起次要作用，存在语言障碍的患者手势表达能力占优势。笪云等[17]采用此法对12 例感觉性失语症患者进行干预，治疗后患者实用交流训练评分较治疗前有明显提高。王艳红[18]对56 例失语症患者进行治疗时加用促进实用交流能力的训练项目，其中部分感觉性失语症患者在接受治疗后的效果优于仅接受言语治疗。Henriksson I 等[19]通过召集正常男性和1 名失语症患者组织读书俱乐部并进行主题分享会，结果显示其可一定程度上通过共同阅读体验提高患者的语言能力。依据感觉性失语症患者非语言功能基本完好的理论，此法存在取得良好疗效的可能性。然而，目前临床上的治疗都是以恢复基本言语功能为目标，且相较于接受以非言语功能代偿言语功能的模式，患者以及家属可能更愿意接受恢复言语功能的方式。对于社交面广阔的患者，此法适用性不高，考虑到患者康复后的就业问题，仍然需要恢复正常言语功能；但对于社交面较狭隘的患者，例如老年患者或者特殊人群，其社交的场合较少，社交的内容也较简单，掌握一些非言语类的沟通方式，不仅降低了康复任务的难度，同时也为患者恢复生活提供了更加轻松便利的方式。因此，为患者制定合适的康复计划有助于提高患者的康复效率。

3 非侵入性治疗

感觉性失语症的病因为大脑皮质受损，其语音理解恢复是通过重组剩余的语言理解网络来实现的，从而能够更有效地处理残余语音信号，而不是部分恢复基础听觉，语音或语义处理能力[20]。

3.1 无创脑刺激 无创脑刺激主要分为重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和直流电刺激。经颅磁刺激促进失语症恢复的具体机制尚不明确，可能的恢复机制为左侧大脑半球梗塞周围皮质区的神经重组和再募集[21]。研究指出[22]，未受影响的半球实际上抑制了同侧功能网络的恢复，而脑无创刺激可以降低这种效应。陈柱等[21]对患者使用不同频率刺激，证明高频刺激可导致兴奋性的增加，低频刺激抑制皮层的兴奋性，促进功能重塑，提示高频rTMS 对于改善听理解以及复述功能更占优势。在损伤早期，使用rTMS 高频刺激左侧Wernicke 区，逆境商数（adversity quotien，AQ 值）显著提高，对患者语言功能的恢复有积极意义；反之，采用低频刺激健侧Wernicke 区，则健侧相应脑区的激活受到抑制。陈玲玲[23]对64 例脑卒中后感觉性失语患者进行rTMS 结合语言训练的干预，4 周后患者的言语功能对比仅进行语言训练的患者有明显提高。Montenegro IR 等[24]对患者进行治疗时使用直流电刺激结合语音治疗的方式，结果显示加用经颅直流电刺激对于治疗失语症有积极影响，但该技术是一种使大脑适应语音疗法的辅助方法，尚未起到主要治疗作用。无创脑刺激对于提高患者的综合言语功能有积极意义，同时可以促进同侧功能网络的恢复，在一定程度上起到维持且促进恢复大脑功能的作用，增加病灶周围的兴奋性或减少对病灶的活动，可以作为辅助治疗方案使用。

3.2 基于提高注意力的治疗方式 通常患者进行一段时间的重复行为都会产生疲倦心理，不能保持注意力的集中，因此可以通过改变治疗模式来提高患者的注意力，提高治疗效率。通过使用镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）诱发患者语言功能重建以及伪装任务（disguised task）提高患者治疗的兴奋性，让患者感到“有趣”，保持治疗的有效进行。运动皮质活动与运动相关的语言刺激有关，镜像神经元系统通过诱使模仿观察到的手势，使患者理解动作的含义。You L 等[25]和Chen WL 等[26]利用视觉、听觉的综合刺激，指示患者模仿视频中的动作，这一行为可激活MNS，进而促进语言功能的重组，证明对于改善语言功能，包括听力理解是有帮助的，虽然其疗效与传统方法相差不大，但在词汇提取和自发语音方面更有优势，并且可能对受损神经网络的可能修复和重塑具有影响。

伪装任务的模式强调目标的等效转移，减少或减轻患者对语言系统进行自愿控制的障碍可能是唤醒感觉性失语症患者残余语言能力的重要关键。患者言语功能受到影响后，其记忆的词汇量也会大大减少。Milberg W 等[27]研究表明，感觉性失语患者隐含理解单词的能力，因此如何调动隐藏的理解能力是治疗的关键。Otsuki M 等[28]使用伪装的任务，将注意力或关注点从目标绩效转移到另一个任务，患者表现出明显的重复单词能力。Kiran S 等[29]使用基于句子到图片的匹配和基于对象操作的方法，结果显示患者的理解能力均有明显提高。

3.3 音乐疗法 此法涉及到听觉与感觉运动的整合，因此通过使用语言的音乐成分（旋律和韵律）来强化未受损右侧大脑半球的保留功能和调动激发该半球语言能力活动区域[30]，可以刺激患者潜意识里对韵律的记忆，唤醒患者残存的语言功能。其主要包含以下几类：旋律音调治疗（melodic intonation therapy，MIT）、定向音乐支持训练（directed music-supported training，SIPARI）和用于失语症的语音音乐治疗（speech-music therapy for aphasia，SMTA）。目前国内常用的方法为旋律语调治疗，为德国神经病学家Kurt Goldstein 提出的概念，美国神经病学会已经鉴定了旋律音调治疗方法是有效的。周惠嫦等[31]研究发现，MIT 对重度感觉性失语的康复较单纯语言训练方法能显著提高患者听理解能力，其他言语功能也有所改善。Raglio A 等[32]研究证明，语言治疗与MIT 结合时，可产生更好的效果，接受联合语言治疗的患者活力评分有改善，而仅接受语言语言治疗的患者中没有出现。目前对于音乐疗法的治疗机制尚不清楚，研究方向主要包括语言功能的神经塑性重组、镜像神经元系统的激活和多模式整合、音乐和语言的共享或特定特征的利用以及动机和情绪[33]。

4 其他辅助治疗

Bonilha L 等[35]有关重度感觉性失语症患者的治疗研究表明，采用受限较少的语言生成任务（如话语）可以使患者输出更多真实词，减少错语的产生。Imoto M 等[36]研究显示，患者在治疗过程中对绘画产生兴趣，其绘画能力提高的同时也提高了患者的日常生活能力。费爱华等[37]采用在头皮针和舌面点刺治疗基础上给予调任复元灸法治疗，结果表明调任复元灸法能明显改善患者各项言语功能。值得注意的是这些治疗的样本数量较少，存在特殊性，在临床的应用也较少，但从中可以获得有关治疗的一些启发，比如通过增加受损区域的血流来改善低代谢的问题可以提高皮层兴奋性，以增强患者的言语功能；发展基于家庭以及社区的语言康复治疗，将治疗过程安排在患者熟悉的环境中；通过一些娱乐方式间接改善患者的功能，综合恢复患者的能力，在提高言语功能的同时也提高患者的生活能力；介入中医方法进行辅助治疗以增强主要治疗方式的有效率等。

5 总结

目前针对感觉性失语症的治疗还没有标准化的方案。长期坚持的语言训练能较好改善患者的各项言语功能；关于针刺的临床观察显示其对治疗感觉性失语症、提高患者的理解能力有显著的积极作用。近年来，非侵入性技术也得到了很大的发展，与传统治疗联合应用显示出更高效的治疗效果。此外，对患者进行针对性的治疗时，需要结合患者的自身情况及多种治疗方法制定一套个体化且多样化的治疗方案以提高治疗效果。