基于ICF的测量工具在脑卒中患者康复中的应用

2021-11-29刘巧艳张爱民

医学新知 2021年3期

刘巧艳，张爱民

1. 中国康复科学所康复信息研究所（北京 100068）

2. 中国康复研究中心（北京 100068）

脑卒中是全球第二位致死性疾病，同时也是第二位致残性疾病[1]，全球每年约有1 370万人患该疾病[2-3]，成年人脑卒中患病率达24.9%[1]。脑卒中后的功能损害由损伤和环境因素的动态相互作用引起，主要表现为肢体活动障碍、感觉障碍、言语功能障碍等长期慢性症状，严重者可致残，成为患者参与社会生活的阻碍，造成了严重的疾病负担[4-5]。精准有效的康复是降低脑卒中致残率，帮助患者恢复和维持身体功能、提高身体活动和社会参与能力、促进社会融入、改善生活质量的关键。

国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）作为全球通用的关于功能和残疾分类的术语、分类和编码标准，包括身体功能、身体结构、活动和参与的理论架构，以及一系列用来描述个体生活背景的环境因素，广泛应用于功能评估、医学干预[6]。基于ICF的测量工具已被用于脑卒中患者的功能评定、康复需求确定、康复干预方案制定和干预效果评价的过程中[7]，能使数据具有可比性[8]，便于不同地区、不同人群数据的收集和整理。

1 基于ICF的脑卒中测量工具

功能评定是为脑卒中患者实施康复的首要步骤。基于ICF的功能评定工具能从患者的功能状态、身体结构、生活自理能力等多个方面对其进行全面评估。常用于脑卒中患者的基于ICF的功能评定工具有世界卫生组织残疾评定量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）、ICF核心分类组合（ICF core sets）和功能独立性量表（functional independence measure，FIM）。

1.1 世界卫生组织残疾评定量表

WHODAS 2.0是通过国际合作开发的一种通用评估工具。其在ICF的概念框架基础上，整合个体主要生活领域的功能水平，并直接与ICF的活动和参与维度对应，涵盖认知（理解和沟通）、活动（移动和四处走动）、自理（清洁、穿衣、进食和独处）、相处（与他人互动）、生活活动（家庭责任、休闲、工作和上学）以及参与（参与社区活动）6个功能领域[6]。该量表较简短，便于研究者使用，可在5 ～20 min内完成评定，适用于一般人群，也可用于临床患者的功能评估，但研究者在使用该量表前必须经过培训。白利明等采用WHODAS 2.0和改良Barthel指数（MBI）对107例脑卒中老年患者进行评定，发现WHODAS 2.0总分与MBI评分呈显著负相关，表明WHODAS 2.0可用于评估和分析脑卒中老年患者的整体功能状态[9]。其他国家和地区的研究也证实WHODAS 2.0能用于脑卒中患者的功能评估[7,10-13]。

1.2 ICF及ICF核心分类组合

ICF是关于功能和残疾的分类，其运用数字编码系统，对健康和相关领域进行系统分类，字母b、s、d和e分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。ICF编码由上述字母、一级水平编码（紧邻字母的1位数字）、二级水平编码（2位数字）以及三、四级水平编码（分别为1位数字）组成。使用ICF编码时至少应加上1位限定值用于表示健康水平的高低和健康问题的严重性，否则ICF编码将失去意义。

ICF分类详尽，有1 400多条类目，内容广泛，分类复杂，临床应用较为繁琐。而ICF核心分类组合是与某种健康状况最相关的类目清单，适用于多种医疗卫生服务情景，帮助医疗卫生专业人员全面评定患者功能，并以患者为中心设定康复目标和制定康复计划，较清晰地呈现了患者功能的变化，显著提高了ICF的实用性。目前，科研人员已按照严谨的科研流程开发了31种ICF核心分类组合，用于评定急性期、亚急性期和慢性期患者的健康水平以及患有神经系统、心肺系统、肌肉骨骼系统等疾病患者的功能和残疾情况。

Ptyushkin等研究表明ICF通用组合可用于脑卒中患者的临床功能评估[14]。Marotta等基于ICF理论架构对意大利130名脑卒中患者进行功能评定，发现环境因素中的经济条件、活动和参与中的9个维度与家庭经济状况有关，活动和参与程度随着经济收入的减少逐渐降低[15]。Campos等基于ICF的功能性活动习惯问卷对脑卒中患者进行评估，结果显示脑卒中患者在卒中发生后的几年内仍存在活动受限和参与局限[16]。Zhang等采用ICF核心分类组合评估中国大陆2 822名卒中患者的身体结构、身体功能、活动与参与、环境因素四方面功能，并与其他临床评定工具进行比较，发现ICF核心分类组合是一种能和其他临床评定工具联合使用的有效的功能评定工具[17]。

1.3 功能独立性量表

FIM是基于ICF活动领域中自我照护维度设计的，主要用于评估日常生活活动能力中的自我照护能力。量表包括运动功能和认知功能两个子量表，运动功能子量表包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力四大类13个条目，认知功能子量表包括交流和社会认知两大类5个条目。量表采用Likert 7级评分法，总分为18 ～126分，得分越高，表明个体功能独立性越好。Kimura等发现FIM可作为脑卒中患者出院时的功能评定工具[18]。

2 基于ICF的测量工具在脑卒中患者中的应用

2.1 评估脑卒中患者的康复需求

准确评估患者康复需求对制定精准有效的康复干预方案至关重要。基于ICF框架，需从生理、心理、社会和个体因素四个方面促进患者康复。为脑卒中幸存者制定康复计划时，年龄是一个重要的决定因素。Perin等对康复期脑卒中患者研究发现，48个ICF条目的调查结果在65岁及以上和65岁以下的患者间存在显著差异，其中65岁及以上患者在日常生活活动和基本生活需要方面的需求更突出，而重新获得社会角色和回归社会生活的需求在65岁以下患者中体现得更明显[19]。该研究表明65岁及以上脑卒中患者的康复需求更多样化，与较年轻的患者相比他们更需要个性化的康复干预。

2.2 指导个体化康复干预方案

根据患者康复需求制定个性化的康复方案是实现良好康复干预效果的关键。Silva等和Ptyushkin等研究均发现，由于ICF注重环境因素的作用，强调活动与参与的意义，对个体日常生活活动能力和社会参与进行了详细的分类，为作业疗法等康复治疗方案的制定提供了新的理论指导[14,20]。基于ICF的评价工具能够全面地评价脑卒中患者的功能状态，有助于个性化康复治疗计划的制定。Santana等基于ICF对脑卒中患者的语言功能进行评估，结果显示基于ICF的测量工具能以更全面的方式对患者进行功能评估，有助于急诊医疗服务的改善[21]。值得注意的是，ICF中活动、参与以及环境因素相关内容在应用于脑卒中患者临床康复之前，尚需进行调查或访谈以做进一步评估[22]，或根据中国脑卒中患者的特点和文化做适当调整[23]。

2.3 评价虚拟现实技术对脑卒中患者的康复效果

基于ICF的测量工具如脑卒中影响量表[24]、MBI等常被用于评价虚拟现实技术对脑卒中患者的康复效果。虚拟现实通过传感技术为患者提供多种感官刺激，主动进行人机交互，可为脑卒中患者带来真实感觉反馈并增强大脑皮质可塑性，实现康复训练的目的。既往研究表明，虚拟现实技术能显著改善脑卒中患者的上肢功能、平衡能力、行为习惯和认知功能，改善患者日常生活活动能力，提高生活质量[24-33]。Palma等对54项基于ICF架构运用VR技术对脑卒中患者实施康复干预的研究进行了综述，结果发现基于ICF的VR技术对脑卒中患者的身体功能和身体架构具有明显的改善作用，可纳入患者的个性化康复方案中[34]。

2.4 评估脑卒中患者康复干预效果

功能自治和社会融入是脑卒中患者康复的关键[16]。基于ICF理论架构，可从身体结构和功能、活动和参与以及环境因素等多方面对脑卒中患者的康复干预效果进行综合评价。Tetzlaff等对71名慢性卒中患者和34名治疗师进行研究，发现针对脑卒中患者的干预措施中，75.1%是用于改善身体功能，只有13.2%是用于改善活动与参与[35]，表明目前针对脑卒中患者的干预措施对活动与参与的改善效果有限，亟需增加相关干预活动。