从脾主运化理论谈常占杰教授诊治慢性肝衰竭的经验*

加婷婷 刘永刚 李京涛 李 倩 魏海梁 闫曙光 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712046) 2.陕西中医药大学附属医院

肝衰竭是多因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。目前国际在慢性肝衰竭的治疗上尚无针对性的有效治疗手段，而中医药在改善临床症状方面有其独特的疗效和优势。陕西省名中医常占杰教授从事中医肝病临床、科研工作近四十年，在临床诊疗方面有深厚造诣。常教授认为慢性肝衰竭以中焦虚损为基本病机，治疗应注重发挥中焦脾胃功能。笔者将从脾主运化理论出发，总结常占杰教授诊治慢性肝衰竭的学术思想及临床经验。

1 脾主运化的理论渊源

脾藏象是中医藏象理论的核心内容，而脾主运化又是脾藏象理论的主要方面。从《黄帝内经》开始，历代医家都对脾主运化理论进行了深入的探讨与阐述。张景岳首次提出“脾主运化”，李中梓指出脾胃为“后天之本”，其理论依据均来源于《黄帝内经》[2]。《黄帝内经素问集注》言“脾胃运纳水谷，故主仓廪之官，五味入胃，脾为转输，以养五脏器，故五味出焉”。《素问·经脉别论》曰 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，“脾为之行其精气”，明确指出脾在水谷精微的转化中发挥重要作用。又如《脾胃论》指出：“五脏六腑之精气皆禀受于脾”，指出了脾将水谷转化成精微物质输送至全身以营养机体脏腑组织器官。脾主运化是脾为后天之本的关键内涵，是脾转化物质、化生能量的高度概括。所谓“运”是吸收、转运，“化”是消化、变化，脾主运化高度概括了消化、吸收、转输、运送为其主要生理功能。《灵枢·营卫生会》：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微。”即脾将食物消化吸收，转化成为精微物质，并输布全身，变成人体的内在血肉，反之若脾脏损伤则无法运化水谷、营养全身，从而导致湿浊内阻、脏腑失养，表现为纳差、乏力等症。

2 脾失健运是慢性肝衰竭的基本病机

常占杰教授认为慢性肝衰竭多由于疾病早期迁延、过用清热寒凉药物或失治误治，终致中焦虚损，运化失职，由“虚”导致“湿”、“瘀”、“毒”等邪气内蕴，故以中焦脾气亏虚、健运失常概括为基本病机。

2.1 脾失健运，湿浊内蕴 黄疸贯穿慢性肝衰竭病程发展的始终，故慢性肝衰竭可归属于中医“黄疸”病范畴。《金匮要略》指出 “黄家所得，从湿得之”，《伤寒论》云 “伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”“瘀热在里，身必发黄。”也说明了湿热与寒湿是黄疸病的重要因素[3]。脾为太阴湿土，主运化水液，使之上行下达，通畅无阻。若湿邪蕴阻中焦，脾失健运，肝气郁滞，肝胆疏泄失常，胆液不寻常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、身黄、小便黄之病证[4]。常教授认为本病以脾土亏虚为致病之本，随后在虚损的基础上出现一系列病理表现。肝病日久，一方面肝横逆犯脾，脾失健运，土壅木郁，肝脾同病，木失疏泄，肝气郁阻，导致水湿内聚。另一方面肝脾失调，导致全身气机失调，血液、津液运行障碍，水液不化，继而为湿、为痰、为饮，蕴阻中焦[5]。因此，脾失健运直接导致了湿浊的形成，故患者常见腹胀如鼓，甚或腹胀如翁、乏力、便溏、食欲不振等脾气虚损、湿浊蕴滞等临床症状。

2.2 脾失健运，瘀血停滞 一方面脾主生血、统血，唐容川“食入于胃，脾经化汁……故治血者，以治脾为主。”李东垣也认为“脾胃不足，皆为血病”。脾失健运，气血生化不足，精血亏虚，阳气虚衰，阴寒内生，血液于脉中运行不畅，气滞血瘀。另一方面气能行血，慢性肝病患者脾气虚损，脾气虚则运血无力，久则脉道壅塞，而致血瘀。再者，脾失健运，脾气虚弱，不能发挥其固摄作用，血液则不寻常道而溢于脉外，而“离经之血便为瘀”，故血瘀亦可由此而来。肝为刚脏，属木应春，喜条达而恶抑郁，有赖脾之运化、散精以濡养，脾失健运影响肝之疏泄，从而导致气滞血瘀、气虚血瘀。此外虚损导致的血脉不畅或湿浊淤滞，脉道不利亦可导致湿瘀互阻。久病入络，瘀血内停，病变过程中就出现一系列瘀血症状和体征，如面色黄或晦暗，口唇色暗，或腹壁青筋暴露，舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲青紫，脉沉涩或细涩。气能行津，气滞则水停，若瘀血阻滞气机，亦可导致水湿内停，腹水难消。

2.3 邪毒侵袭，正气亏损 我国慢性肝衰竭主要由慢性病毒性肝炎或肝硬化发展而来，常教授认为本病主要由湿热毒邪侵袭机体，正邪相争，邪盛正衰，且邪毒久羁致虚致瘀。《金匮要略·黄疸篇》首条便提出“脾色必黄，瘀热以行”，阐明了邪毒瘀结血分是发黄的主要原因[6]。湿热疫毒侵袭人体，若人体正气充盛则可祛邪外出；若人体正气不足，正邪反复交争，湿热疫毒易致湿热久羁，毒瘀胶着，阻碍气机，瘀血内停，日久成干血，积而化热，此时为热毒内蕴，呈现毒瘀互结的慢性病变过程。若长期失治、误治导致疾病反复缠绵难愈，湿热疫毒交结稽留三焦，脾失健运，气机受阻，阴液耗伤，脾肾虚损，阴损及阳，形成慢性肝衰竭的危重证候。若瘀毒内壅，郁而化热，热邪炽盛，引动肝风，浊气上攻，内蒙清窍而致神昏谵语出现肝性昏迷。病程日久，病变脏腑由肝脾损及肾脏，肾与膀胱气化不利，浊邪壅塞三焦，水道不利，毒素壅积体内，肾与膀胱功能失调，三焦气化不利导致癃闭，甚则癃闭日重，可演变为关格等变证[7]。若邪毒侵入血脉，则迫血妄行见吐血、便血、肌衄等。

基于以上论述，在慢性肝衰竭的发病过程中，脾失运化产生的“虚”“湿”“瘀”“毒”等病理改变可通过调节脾主运化功能而得以改善。常占杰教授认为要根据整体观念协调脏腑间关系综合诊治慢性肝衰竭，提倡肝病治脾、肝脾同治、兼顾肾脏，以顾护中焦脾胃贯穿始终。

3 以健脾助运为核心治疗原则

3.1 健脾疏肝为先 治肝应先实脾，针对中焦脾虚这一主要病机，当重运脾之法，旨在使脾气健运，恢复脾主运化之功。此外，若情志不畅，肝失疏泄，肝气横逆，克犯脾胃，导致肝郁脾虚，常见胸胁满闷不舒甚或两胁作痛，善太息，腹胀腹泻，纳差乏力，或遇烦躁恼怒加重等肝脾不和症状，故在健脾的同时，勿忘疏肝。在治疗中谨守肝喜条达而恶抑郁的特性，以理气疏肝、健脾调肝为法，善用逍遥散合四君子汤加减治疗肝郁气滞、脾不健运导致的土滞木郁证。逍遥散疏肝健脾，四君子汤调补中气，共奏疏肝解郁、理气健脾之功。若以气滞为主，两胁胀痛者加入陈皮、川楝子以理气疏肝；脾虚甚者重用炙黄芪、白术、茯苓以益气补脾；兼纳呆者加山楂、炒麦芽以消食化积，山楂不仅可以助消化、活血化瘀。研究表明山楂黄酮类化合物也可以缓解由多种原因引起的肝脏损伤[8]。清代吴瑭有“肝郁久则血瘀”之说，故常加丹参、赤芍以活血化瘀、疏肝活络，防病毒深入。若肝郁日久化热、损及肝肾之阴者，加生地、黄精以养血和营、兼补肝肾。因阴虚不耐升疏者，更加少量川楝子，用其降泄之性疏泄肝气，清肝止痛。常教授强调在具体用药过程中，疏肝不宜耗气、健脾不宜壅滞以免伤及脾胃中焦。

3.2 运化湿浊是关键 《黄帝内经》曰“中央生湿，湿生土”，“在天为湿，在脏为脾”。常教授认为在慢性肝衰竭的发病过程中，肝脾相传，脾失健运，气机壅滞，湿邪困阻中焦脾胃，出现水液内停之证。症见神疲乏力，脘腹胀满痞闷，少食纳呆，恶心欲吐，大便不爽或秘结，或因湿浊之邪阻于腹中，形成大量腹水，常表现为腹胀不适，午后为甚，双下肢水肿，舌淡苔腻，脉濡缓或滑。或由于湿浊内停，蒙蔽神窍，神机失用，而出现肝性脑病，表现为神机呆钝、反应迟滞、语速缓慢等。运化是升清的前提，其治疗当予醒脾之法，芳香悦脾，恢复脾的运转机能。脾在色为黄，若脾虚湿困日久，蕴积生热，湿热薰蒸外现为黄疸，症见乏力纳差，肝区隐痛，口干溲黄，舌红苔黄腻或白腻，脉弦滑[9]。针对慢性肝病出现的这一系列脾胃虚弱症候，在对症治疗的同时要顾护后天之本，从脾出发，运化湿浊为先，以四君子汤合平胃散加减。四君子汤主补脾虚为益气健脾基础方，平胃散主祛湿邪，两方同用，相得益彰，通过健脾化湿来维持肝脏功能正常运转。若脾虚甚者重用黄芪、薏苡仁、山药益气健脾利湿；湿象较重者加茯苓、苍术、草豆蔻健脾燥湿；热象较重加黄芩、连翘、金银花清热解毒；湿热并重加茵陈、虎杖、郁金清热利湿，酌情加入白茅根、猪苓等可使湿热从小便而解；黄疸明显者加茵陈、金钱草、焦栀子利湿清热退黄；血瘀明显加赤芍、丹参、刘寄奴活血散瘀；但常教授更强调在此期治疗时宜攻补兼施，祛湿不宜过燥、清热不宜过寒、祛瘀不宜过峻。

3.3 扶正化瘀改善肝脏微循环 常教授认为慢性肝衰竭发病过程中湿、热、瘀皆重，针对慢性肝衰竭的诊治应在疏肝健脾、运化湿浊的基础上，给予扶正化瘀以改善肝脏微循环。由于邪毒的侵袭或肝气郁滞，失于疏泄，气滞血瘀；或因正气虚弱，脾气虚损，运化失职，均可导致血液淤滞，微循环障碍。瘀血不去则新血不生，故养肝当辅以化瘀血之法以求瘀血去而新血生，瘀毒祛而五脏荣。而慢性肝衰竭的病灶往往为本虚标实或虚证，后期脾胃衰败，患者体虚兼瘀，故治疗中活血化瘀之品不可峻猛，宜用缓通活血之法，以通络化瘀为要，消而勿伤，切忌损及中焦，甚至引发出血变证。常教授运用其经典验方降黄合剂Ⅱ号以健脾化湿、排毒散瘀。方中茵陈为治黄要药，清利脾胃肝胆湿邪。党参补虚不留邪，专补脾胃气虚；茯苓、白术健脾燥湿，使脾气健运，恢复其生化、转运功能。常教授尤善用升麻、葛根配伍，二者同入脾、胃经，善鼓舞脾胃清阳之气，透邪升阳解毒，恢复脾胃升清降浊之功。研究发现葛根素具有良好的细胞保护作用，能有效提高肝细胞的再生能力，促进胆汁分泌，加强肝脏解毒功能[10]。研究发现葛根素可能通过激活PI3K/Akt信号通路来减轻肝功能的损伤程度，从而抑制肝脏细胞凋亡的发生[11]。血瘀者加赤芍、丹参、刘寄奴活血化瘀，解毒退黄，常教授尤善使用刘寄奴活血化瘀退黄。现代药理学研究证实刘寄奴在治疗黄疸型肝炎、降低转氨酶以及防止肝硬化发生方面疗效显著[12]。血瘀较重者，加水蛭配合当归、牛膝以求祛瘀不伤正。疾病后期湿热毒邪渐退，脾气亏虚为主，湿困脾胃之象较重，常教授认为此时更应针对患者虚弱体质而健脾以扶正，以发挥脾为后天之本的生理特性，故辨证加入黄芪、党参益气扶正，当归、白芍养肝血扶正，苍术、白术健脾扶正。

3.4 一个支点，三法并施 《黄帝内经》言“诸湿肿满，皆属于脾”,《温病条辨》曰“湿久浊凝”，感受湿浊之邪，水湿内蕴，久则浊凝。若湿、浊之邪日久不解，壅阻三焦，阻滞气机，或蕴而成热，热壅血瘀，继而酿为浊毒，浊毒日久深伏于内，耗伤脏腑气血，导致疾病迁延难愈，脾失健运是其核心病机[13]。故针对慢性肝衰竭“虚”“湿”“瘀”“毒”等病理改变，常教授在诊治中注重中焦脾胃，通过调理脏腑气血，健脾疏肝、运脾化湿、扶正化瘀、解毒散结来治疗该病[14]。通过跟师临证发现，常教授用药以健脾养肝、活血解毒类药物为主，尤其以黄芪为主药，善用党参、白术、茯苓、焦三仙、山药等药物益气健脾以培其本；再用牛膝、当归、川芎、丹参等药物活血化瘀，软坚散结，佐以厚朴、柴胡、枳壳、陈皮等疏肝宽胸行气。综上分析，本病治疗中以脾主运化为支点，同时兼顾化浊、祛瘀、解毒之法，体现扶正与祛邪相结合的诊治思维。

4 典型病案

孙某，男，56岁，农民，2019年2月11日初诊。主诉：身目小便色黄5月，伴腹胀1周。现病史：患者于5月前无明显诱因出现身目小便色黄，伴腹胀、纳差、乏力，在咸阳市某医院住院治疗，诊断为“乙肝肝硬化失代偿期、重型肝炎”，症状略好转后出院，仍反复出现身目黄染，长期口服熊去氧胆酸胶囊治疗。1周前无明显诱因出现腹胀，小便量少，门诊以“肝硬化失代偿期；慢性重型肝炎？”收治入院。既往有乙肝病史23年，未系统检查及治疗。入院症见：身目小便色黄，腹胀，乏力，纳差，时有恶心、欲吐，无咳嗽咯痰，无胸闷，夜休差，大便正常，小便量少。舌质淡红，舌边瘀点，苔白腻微厚，脉濡缓。查体：腹部隆起，上腹压痛阴性，余腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肝功能：ALT 653 U/L，AST 565 U/L，ALP 180 U/L，GGT 111 U/L，TBil 208.8 μmol/L，DBil 144.7 μmol/L，IBil 64.1 μmol/L，TBA 213.1 μmol/L，TB 52 g/L，ALB 31 g/L，A/G 1.5。凝血功能：APTT 39.1 s，PT 13.5 s，PTA 36%。乙型肝炎五项：HBsAg>250.00 IU/ml，HBeAg 11.90 S/CO，HBcAb 6.02 S/CO。MRI示肝硬化伴多发再生结节形成，脾大，中量腹水，多发侧支循环形成，胆囊继发改变。中医诊断：黄疸(脾虚湿阻瘀毒型)。西医诊断：肝炎肝硬化失代偿期乙型、慢性重型肝炎。入院后治疗以保肝、退黄、利尿、补充白蛋白等支持对症处理。中医治疗以健脾化湿、排毒散瘀为法，以降黄合剂Ⅱ号加减:茵陈、茯苓、酒女贞子、粉葛、赤芍、丹参各20 g，党参、北刘寄奴、生山楂、猪苓各15 g，升麻、桂枝各8 g，泽泻10 g，水煎服，日2次，每次150 ml温服。

2月16日二诊：患者自述腹部胀满减轻，纳食增加，仍觉乏力明显。皮肤巩膜中度黄染，舌质淡红，舌边瘀点，苔白微腻，脉濡缓。上方去赤芍、丹参，加黄芪30 g、当归20 g、苍术12 g加减调治。

住院34 d后患者皮肤巩膜轻度黄染，小便色淡黄，无腹胀、乏力，饮食可，二便调。复查肝功能：ALT 26 U/L，AST 25 U/L，ALP 91 U/L，GGT 47 U/L，TBil 25.7 μmol/L，DBil 15.9 μmol/L，IBil 9.8 μmol/L，TBA13.1 μmol/L。病情明显改善，准予出院。出院后续用四君子汤、平胃散、养木丹颗粒口服治疗，3个月后随访患者病情稳定，未再复发。

按语：该病例属中医学“黄疸” “鼓胀”等病范畴。患者年龄较大，初期以脾虚为主，脾运失健，清气不升，浊邪上犯，故见乏力纳差，腹胀不适，时有恶心欲吐。脾虚滋生内湿，湿邪蕴阻中焦，阻滞气机，血运不畅，日久生瘀，湿瘀互结，故而舌边有瘀点。患者全身及面目、小便色黄则因湿邪内蕴，瘀热互结，肝气不舒，胆液外泄所致。舌淡红，苔白腻微厚，脉濡缓皆以佐证。常教授认为在此例黄疸的发生发展过程中，脾失健运，湿浊内蕴是其基本病机，故以健脾化湿，排毒散瘀为法，方用降黄合剂Ⅱ号加减。关于方中茵陈的使用，初期在党参、茯苓固护中焦的基础上以重剂量茵陈利湿化浊，顿挫病势，黄疸减轻后减轻药物用量，随后以重剂量黄芪健脾升阳，使清阳升腾以化其浊阴之气。后期以四君子汤、平胃散、养木丹方为主随症化裁，扶正气、散寒湿、建中阳。