皮肤恶性黑色素瘤诊断和外科治疗的研究进展

王永芳，谭谦

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009; 2.南京鼓楼医院 整形烧伤科，江苏 南京 210009)

皮肤恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤，白种人缺少保护性的黑色素，因此更易患病[1]，但我国恶性黑色素瘤患者确诊时常处于中晚期，平均生存期比白种人短[2]。常见的皮肤恶性黑色素瘤可分为4型，即浅表扩散型、结节型、肢端雀斑样型、恶性雀斑样型，我国以肢端雀斑样型最常见。皮肤恶性黑色素瘤发病机制不明，一项全球大数据表明该病最主要的危险因素为过度暴露于紫外线[3]。目前WHO已将室内日光浴定为致癌物[4]，2018年美国的数据表明年龄、种族和性别也是恶性黑色素瘤的独立危险因素[5]，而在我国肢端恶性黑色素瘤较多，由于肢端为易摩擦部位，其主要危险因素为慢性炎症刺激。

皮肤恶性黑色素瘤发病率虽低，但恶性程度居所有皮肤肿瘤之首[6]，转移发生早，死亡率高，晚期恶性黑色素瘤患者的5年生存率不足20%[7]，早期患者生存率较晚期患者大大提高，因此早发现、早诊断、早治疗是改善恶性黑色素瘤预后的关键。我国皮肤恶性黑色素瘤新发病例早在2011年就已达到6 505例，占所有恶性肿瘤的1%～3%，因恶性黑色素瘤死亡的病例数达2 660例，目前我国的发病率还在以每年3%～5%的速度逐年增长[8-10]。确诊时恶性黑色素瘤患者大部分已经处于Ⅱ、Ⅲ期，晚于高加索人[ 11]，所以预后也较差。在我国，该病主要发病部位为肢端(足底、足趾、手指末端及甲下)[12]，手术方案通常不得不截指、趾，晚期或多次复发患者甚至需要截肢，可见恶性黑色素瘤严重危害着我国人民的健康。近年来随着恶性黑色素瘤患者的确诊率不断提高，相关研究如雨后春笋般大量涌现，诊断和治疗都有了巨大的进步，极大地改善恶性黑色素瘤患者的预后。

1 皮肤恶性黑色素瘤的诊断

1.1 简易无创性视诊辅助工具的发展

问诊与体检是最基础最简便的诊断方式，但却是辅助检查不可替代的手段。单纯靠肉眼诊断恶性黑色素瘤的准确率可达到70%[13]。恶性黑色素瘤常由痣恶变而来，在临床上总结出的ABCDE法则广为流传，被用于识别痣是否恶变。也正是视诊的重要性，使得视诊辅助工具得到了不断的发展。如皮肤镜，可以简单鉴别良恶性皮损，是恶性黑色素瘤早期无创诊断的重要工具，避免了良性病灶分辨时非必要的有创检查。皮肤恶性黑色素瘤的皮肤镜分析方法主要有模式分析法、ABCDE法、Menzies法、七分法等，我国常见的肢端型恶性黑色素瘤在皮肤镜下的主要特征性表现如下：(1) 非指(趾)甲肢端恶性黑色素瘤皮嵴平行模式、不规则弥漫性色素沉着和多组分模式。(2) 甲恶性黑色素瘤棕褐色背景上出现不规则条带、Hutchinson征和微Hutchinson征(两者分别为肉眼及镜下甲皱襞和周围皮肤色素沉着)、甲板破坏，远端裂隙[14]。化学阻抗谱检查也是一项无创性诊断恶性黑色素瘤的新兴技术，原理为测定病变部位的阻抗值帮助判断，该检测仪器简易便携，敏感度可达97%，但特异度较低，仅34%[15]。此外，共聚焦显微镜结合视诊可将甄别良恶性病变的正确率提高至96%和97%[16]。目前后两者临床上尚未普及，有待进一步优化和推广以期减少良性病变患者不必要的侵入性检查及其所造成的损伤。

1.2 恶性黑色素瘤相关实验室指标

目前皮肤恶性黑色素瘤尚无特异性肿瘤标志物，大部分常规实验室检查仅用于术前评估。一些实验室指标如基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、LDH[17]、白蛋白与D二聚体之比[6]、中性粒细胞与淋巴细胞之比[18]等都与预后有一定的相关性，还有研究[19]显示血清LDH是Ⅳ期恶性黑色素瘤的标志物，但这些指标在临床上的应用价值有待更多的循证依据。

1.3 影像学检查的灵活选择

影像学检查作为一种非侵入性检查，被广泛运用于恶性黑色素瘤诊治过程中。首先是超声因其简单直观且经济，常被用于区域肿大淋巴结的定位；实时超声造影技术还可用于判断转移灶的血流动力学变化，帮助诊断肝转移和淋巴结转移等。其次是CT和MRI用于评价肺、骨等远处转移灶和疗效评价，而对于早期无转移征象、局部病灶厚度小且无溃疡者无须行CT检查[20]。但是，无论B超、超声造影、CT或是MRI，对于肿瘤转移的评价不如PET-CT全面，它能一次检查全面了解全身各处转移情况、准确显示复杂解剖部位的复发转移灶、指导放疗生物靶区的勾画和肿瘤病灶活跃区域的穿刺活检，同时评价患者的疗效和预后，在恶性黑色素瘤诊断分期、疗效及预后的评价方面具有显著优势。当然其缺点是相对昂贵，且等待结果回报时间长，中小型医院尚未开展该检查项目，因此将它作为中晚期患者的常规检查尚有很长的路要走。总之，恶性黑色素瘤的诊治离不开影像的帮助，但是需要有针对性地根据患者的病情选择适当的影响学检查方法，才可以使患者的收益最大化。

1.4 病理活检

病理活检仍然是诊断皮肤恶性黑色素瘤的金标准，目前主要有切除活检、局部穿刺活检、削切或针吸活检等。病理活检病灶的切取要求能明确诊断与分期的同时，不能影响后期治疗和预后。对局部原发灶尽量获得阴性切缘，而对于已经发生破溃、转移或巨大肿瘤，以及颜面部等影响美观的暴露部位，则选择穿刺、针吸活检。大规模的循证医学显示，首次病理活检不推荐扩大切除[21]，因为扩大切除可能改变病灶的淋巴引流方向，影响下一步治疗。目前活检报告内容主要有HE染色和美蓝染色，统计发现这两种方法的结合经济又快捷，准确率也较高[22]。

1.5 其他

随着对疾病机制的不断探索，疾病发生发展过程中特异性的蛋白与基因表达水平的变化被揭示，由此拓宽了临床诊断恶性黑色素瘤的手段，例如“hot spot”自动化分析可以辅助黑色素瘤有丝分裂的检测[23]。目前临床上行病理检测时，已经结合免疫组化染色观察，通过检测黑色素瘤特异的分子标志物如S-100、HMB-45 等的表达情况帮助恶性黑色素瘤的诊断。此外，相关基因表达水平的检测也是诊断黑色素瘤发生的重要手段。虽然目前临床上尚未常规使用，但在实验研究中已经实现了突破，如miRNAs 已被证实可作为黑色素瘤的诊断指标，联合 miR-150-5p 和 miR-149-3p 检测可以使恶性黑色素的诊断准确率大幅提高[24]。

2 皮肤恶性黑色素瘤的外科治疗

2.1 局部病灶切除

目前尽早行手术扩大切除仍是治疗恶性黑色素瘤最佳方法，部分早期的恶性黑色素瘤可通过手术治疗治愈，晚期远处转移者仍然可以从手术中获益[ 25]。共识[18]推荐扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度(Breslow厚度)来决定的：(1) 病灶厚度≤1.0 mm时，安全切缘为1 cm；(2) 厚度在1～2 mm时，安全切缘为1～2 cm；(3) 厚度在>2 mm时，安全切缘为2 cm。对于病灶切除的范围过去认为越大越好，也有研究者认为切除足够的深度才是改善预后的根本，目前深度一般要求达到深筋膜甚至肌层，而最佳手术切缘仍缺有争议[26-27]。Charles等[28]认为2 cm切缘与4 cm切缘生存率无明显差异。2007年一项包含3 000余人的随机对照试验的荟萃分析提示，1～2 cm窄切缘与3～5 cm宽切缘组复发及总体病死率无显著差异，但2016年的荟萃分析[ 29]显示宽切缘的生存期更长。临床实践过程中按照共识推荐选择切缘后，进一步对切缘行快速病理活检，若为阴性则进一步选择直接缝合、皮片移植、皮瓣等修复方式，若为阳性则继续扩大切除，直至切缘阴性。

我国皮肤恶性黑色素瘤的breslow厚度较厚(据统计[30]原发灶厚度>4 mm的占40.6%，1～4 mm占44.4%，<1 mm的占15%)，并且我国肢端型黑色素瘤比例较大，手术要求肿瘤切干净的同时还要考虑如何设计切口和修复组织缺损的方式才能减少手足功能的损伤，提高患者术后生活质量。

从诊断到手术切除的间隔时间也是影响预后的重要因素。Jason等[31]研究表明，间隔时间越短，预后越好[31]。Conic等[32]认为，Ⅰ期患者病理活检到手术间隔超过30 d，其病死率明显增加。因此，一旦活检确诊为恶性黑色素瘤并有手术机会时，应及早对患者进行宣教并行手术治疗，为患者争取良好的预后。

2.2 前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)

前哨淋巴结是指原发肿瘤淋巴结引流区域中最先接受肿瘤淋巴引流、最早发生肿瘤转移的淋巴结，即原发肿瘤淋巴引流转移的第一站。行SLNB可以提高患者生存率[33-34]，但也有持反对意见[35]。因此，行SLNB的临床意义以及行该检查的指征均有争议。徐宇等[36]指出，对于无临床大体转移的中国黑色素瘤患者应常规开展SLNB。目前我国专家共识推荐肿瘤厚度大于0.8 mm或者原发灶伴有溃疡的患者均须行SLNB，以获得准确的N分期指导进一步治疗方案。但是，据统计，厚度大于等于4 mm的患者前哨淋巴结阳性率仅30%～40%[37]，由此可推测，若统计所有肿瘤厚度大于0.8 mm行活检的患者，其阳性率更低，即超过60%～70%的活检患者结果为阴性，无须进一步行淋巴结清扫手术，但是他们可能发生如淋巴漏、血肿、血清肿、切口感染等活检术后并发症。因此，为提高活检术收益、减少不必要有创检查，精准的淋巴结活检指征有待更多的大数据统计结果去修订。此外，SLNB的定位也是一个难题。虽然方法较多，如蓝染料示踪法、放射性核素示踪法、染料和放射性核素相结合法、间接淋巴造影法、近红外荧光成像法、光声成像法等，普遍使用的方法主要为前3种，其他方法尚未得到推广。尽管MSLT-1结果表明染料和放射性核素相结合的方法可使得前哨淋巴结的检出率高达95.3%[38]，但是在实践过程中注射染料的量、注射后等待的时长等都没有统一的标准，仅依靠各临床医师的经验进行主观判断。近年来，越来越多的临床医师借助术前超声辅助定位区域肿大的淋巴结并进行标记，从而在术中进行淋巴结的获取和活检，但这仅能识别出形态学异常的淋巴结，而前哨淋巴结为功能学定位，所标记的肿大淋巴结是否为前哨淋巴结、形态异常是否为肿瘤转移所引起均不得而知。鉴于超声造影剂在乳腺癌前哨淋巴结定位与肿瘤转移途径的追踪方面展现出的优势，未来可能尝试将其应用于恶性黑色素瘤前哨淋巴结的定位中，从而消除主观性，实现简单、方便、无放射性地定位前哨淋巴结。

2.3 区域淋巴结清扫

对SLNB阳性者或临床确诊为Ⅲ期的患者须行区域淋巴结清扫，有效的区域淋巴结清扫可以控制局部病灶的进一步转移[39]。一项研究[33]将中等厚度(1.2～3.5 mm)的恶性黑色素瘤且SLNB阳性的患者随机分为清扫组和随访组，结果清扫组10年无远处转移生存期有了明显的延长。淋巴结清扫可以防止进一步远处转移，但并非所有研究都认为区域淋巴结清扫能提高生存率。一项研究[40]将SLNB阳性的患者随机分为区域淋巴结清扫组和定期超声随访组，结果两组3年生存率无明显差异，清扫组患者由于手清扫术还额外增加了血清肿、淋巴漏等并发症的风险。著名的随机对照试验MSLT-I[33]包含了63个试验中心、1 939名受试者，最终试验结果是SLNB阳性而后进行清扫者未获得生存收益。2016年，德国一项3期临床试验[41]结果也显示，SLNB阳性患者清扫与随访两组生存期无显著差异。可见，目前对SLNB阳性者行区域淋巴结清扫是否能改善患者预后仍存在争议，淋巴结清扫的选择只能根据临床经验结合患者的意愿综合考虑、谨慎选择。

3 小 结

近年来我国皮肤恶性黑色素瘤的诊治已经取得了较大发展，但要达到规范化的诊疗、有效提高患者预后仍然有很长的路要走。首先，恶性黑色素瘤在中国的发病率比西方国家低，但是患者确诊时大部分都处于中晚期，数年内便发生复发或全身转移，预后差，5年生存率和生存期仅41.6%和43个月，5年无病生存率和生存期分别为12.3%和20个月，而美国恶性黑色素瘤患者的5年生存率为91.4%[29]，可见我国恶性黑色素瘤患者的生存率远低于西方国家[2]。因此，提高患者自身意识，促进早期诊断与治疗，可以极大地改善恶性黑色素瘤的预后。其次，前哨淋巴结活检与否、切口距病灶的距离以及区域淋巴结清扫与否仍然存在争议，究竟如何选择可以改善患者预后、提高生存率、降低复发率与死亡率目前尚无定论，该病在人种间有一定的差异，因此要解决这些问题，亟待更多国内针对恶性黑色素瘤患者的大型临床研究去探索与证实，从而规范临床治疗流程、改善患者的预后。此外，术后化疗的不良反应较大，如何在联合使用药物提高患者术后辅助治疗疗效的同时降低药物引起的对正常组织的“误伤”有待进一步探索。当然恶性黑色素瘤的诊治也在不断的发展，随着科学技术的飞速发展，越来越多先进的辅助检查设备将被引入到临床，皮肤恶性黑色素瘤患者将拥有更多无创性检查的选择，改变以往疑似患者一律手术切取病灶组织行病理活检从而造成一些良性病变不必要的医源性损伤。目前皮肤恶性黑色素瘤相关基础研究也在不断深入，该病的发病机制不断被阐明，新的生物标志物及药物靶点不断被发现，恶性黑色素瘤的诊断、分期与治疗将更为精准。因此，黑色素瘤治疗未来的方向将集中在细胞信号转导、肿瘤微环境、细胞因子治疗、抗肿瘤免疫的上调等方面。此外，肿瘤科、病理科、影像科、整形科等多学科合作不断加强，恶性黑色素瘤患者在不久的将来将得到一站式、个体化的精准治疗。