重症急性胰腺炎患者术后行腹腔穿刺放置双套管无效冲洗引流的防范及护理

汤黄梅

（南京市第二医院胰腺炎诊疗中心 江苏 南京 210000）

急性重症胰腺炎（SAP）约占急性胰腺炎中的10%～20%，是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的急腹症，是外科急腹症中最严重的疾病之一[1],因发病时胰腺内胰酶被激活，引起胰腺组织水肿、出血性坏死的炎症反应，可致全身多脏器功能障碍。随着微创技术的不断发展，我科自2020年1月—12月，针对50例胰周感染坏死组织的SAP患者，采取经皮穿刺置腹腔双套管引流，以持续负压冲洗引流感染的胰腺坏死组织。为了达到有效引流、充分冲洗的目的，我科先后制定了一系列护理预防措施，进行了精心护理，以提高SAP患者腹腔双套管冲洗引流的有效性。现将具体内容报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—12月由胰腺炎外科SICU转入我科的50例SAP患者。所有患者术后均留置腹腔双套管持续冲洗引流。其中男37例，女13例，年龄15～68岁，平均年龄（36.2±10.6）岁。SAP病因：胆石症引发28例，乙醇引发11例，高脂血症6例，暴饮暴食4例，原因不明1例。合并高血压病6例，冠心病8例，2型糖尿病2例。临床表现主要以持续发热、腹胀、持续性腰背部疼痛为主。

1.2 方法

待患者生命体征相对平稳，行经皮穿刺置入腹腔双套管，低负压引流治疗腹腔感染坏死组织。具体方法为：在CT引导下，采用seldinger穿刺技术穿刺，先用穿刺针经皮进入胰腺感染的坏死组织，置入导丝，回抽有脓液后，退出穿刺针，用扩皮器扩大腹壁穿刺孔置入扩皮器鞘，取出扩皮器置入双套管。我科使用的腹腔双套管由保护套管、吸引管及固定进水管组成，管径较粗为进水管行腹腔冲洗，较细的为内吸管接引流管负压吸引，外套管主要保护腹腔内组织。通过持续不间断的冲洗引流，尽早、彻底清除腹腔内脓肿、坏死组织。

2.结果

50例患者共放置双套管68根，引流时间19～41 d，平均（22.62±5.68）d，48例痊愈出院，1例治疗期间出现胰瘘，家属放弃治疗，另1例治疗期间出现肠瘘，行纤维蛋白封堵术后痊愈。腹腔双套管引流期间发生引流管脱落2例次，堵塞12例次，打折3例次，出血1例次，导管移位2例次。无一例因引流不佳护理不当而造成不良后果。

3.讨论

3.1 腹腔双套管无效冲洗的原因分析

（1）腹腔双套管脱落：管道固定不牢、管道放置不合理；（2）腹腔双套管堵塞：腹腔内坏死物质脱落、腹壁或腹腔内引流血液流经管道凝固、冲洗速度及负压大小选择不当；（3）腹腔双套管扭曲受压：连接管路过长、翻身或棉被压迫；（4）负压引流处理不当：压力选择不当、冲洗液滴速不合理、负压瓶内液体过多、负压装置连接不紧密；（5）腹腔双套管冲洗管路连接错误：冲洗管与引流管连接不正确、护理人员专科知识欠缺；（6）腹腔双套管移位；腹腔内压力过大、双套管管道固定不牢固、护理人员操作过失、患者对管道的保护意识欠缺等；（7）患者及家属依从性差等；（8）患者体位不当或引流管留置位置不佳。

3.2 腹腔双套管的护理

3.2.1 成立腹腔双套管管理专科小组 为了加强双套管管理，我科成立腹腔双套管管理专科小组并进行系统化的培训，培训内容包括：（1）腹腔双套管作用原理、适应证、禁忌证；（2）管道冲洗引流期间观察要点：冲洗液出入量统计方法、发现异常冲洗液（如血性冲洗液、透明状引流液、粪渣样冲洗液）后的应急处理等；（3）保持双套管冲洗有效性管理。

3.2.2 腹腔双套管无效冲洗预防与护理 （1）腹腔双套管脱落：①SAP患者常需同时放置多根腹腔双套管，为避免管道脱落，我科管道固定均采用“3条腿”3 M弹性胶布，具有黏附性好，固定牢，易于观察等优点；②加强管道标识管理：在双套管冲洗管以及出水管上除贴有管道名称外，需分别注明“入”“出”标记，方便医护人员及患者与家属的观察；③引流管长度要适宜，便于床上活动，防止过短时翻身牵拉导致管道移位、脱落，过长时易引起管道受压，影响引流效果；④加强多管冲洗的管理：腹腔双套管多管冲洗负压引流时，为解除多管吸引需要多个吸引器的问题，我们将3 L营养袋输液器进行改良，利用营养袋的多个分叉接头，使压力分流传导进行负压吸引。⑤禁止将负压引流管固定在床单边缘，可使用支被架支撑棉被。本组患者中有1例因穿刺口渗液较多，3 M弹性胶布未及时更换导致管道脱落；另有1例因担心管道脱落，将引流管固定在床单上而导致翻身时管道因过度牵拉滑脱。以上2例管道滑脱事件发生后，已积极联系医生处理，未出现护理不良后果。（2）腹腔双套管堵塞：胰腺炎患者腹腔内常常有大量坏死组织，坏死物质脱落、腹壁或腹腔内引流血液流经管道时均易引起管道堵塞，护理人员要掌握双套管预防堵塞的技巧，及时检查双套管引流通畅性：①倾听吸引声：腹腔双套管在吸引过程中，因混合吸引水流和空气，会产生特定的声音。正常吸引声为“呼呼”声，若发出鸣笛声提示管道内有脱落坏死组织堵塞可能。若听不到吸引声，应查看管道是否不通畅或已堵塞[2]。②掌握合适的吸引负压：为了能顺利吸出引流物，应根据引流液量、颜色和引流物的黏稠度调整负压大小，一般负压为10～20 kPa，以能顺利吸出引流物为宜[3]。如果压力太大，导管周围的腹腔组织容易被吸入引流管引起内脏组织损伤甚至造成出血，但如果压力太小，吸引力不够渗血渗液不能从引流管引流出，影响冲洗效果。有报道称在引流液比较黏稠时，可加大0.9%氯化钠溶液冲洗速度并适当加大负压，以稀释稠厚的液体[4]。③选择合适的冲洗速度：从双套管冲洗管注入冲洗液时速度不可过快或过慢，过快会因为滴入的0.9%氯化钠溶液没有被及时吸出，增加腹腔感染机会，甚至由于腹膜吸收过多的冲洗液导致急性充血性心衰竭[5]；过慢会导致引流管长时间干吸，引起腹腔或窦道出血。一般以每分钟25～50滴为宜，每24小时的0.9%氯化钠溶液总量为2 500～5 000 mL[6]。④发生堵塞处理：一旦发生堵塞，应立即停止冲洗，检查吸引管道有无打折扭曲，连接接头衔接处有无异物堵塞。发现管道内有异物堵塞，可轻轻转动外套管、采用松动法或用循序向下挤压法由近及远轻轻挤压引流导管，如仍不通畅需及时汇报医生进行处理。本组患者中有12例患者出现双套管堵塞，经排查处理后故障均解除。（3）加强引流期间安全管理：①选择合适的引流体位：护理人员应充分了解双套管的工作原理及放置位置，避免留置在腰背部等引流效果欠佳部位。待患者生命体征平稳后，取斜坡卧位或半坐卧位，利于引流。②引流管口出血：腹腔双套管留置期间因负压过大、冲洗液速度过慢等原因会导致引流管口出血，若引流液为淡红色，提示可能是负压过大或冲洗液滴速过慢，可适当减小负压和加快冲洗速度。遇活动性出血时，引出液呈鲜红色，可能是腹壁动静脉受损，应立即停止负压吸引，可在腹腔局部加压止血，遵医嘱使用止血药，必要时配合医生手术控制出血。部分管道留置时间较长，日常护理过程中可轻轻转动引流管，预防肉芽组织异常增生。③严格无菌操作，防止二重感染：接触腹腔双套管前后严格无菌操作，接口消毒应彻底，防止细菌通过管道引起逆行感染。引流瓶及负压吸引连接管每天更换，引流瓶内引流液超过2/3时应及时倾倒，更换下来的引流瓶用消毒液浸泡消毒，清洗备用。④穿刺口周围皮肤护理：保持腹腔双套管切口处皮肤清洁干燥，如穿刺口周围皮肤被渗液侵蚀，可用氧化锌软膏或3 M皮肤保护膜涂抹。（4）做好安全宣教，调动家属积极性：腹腔双套管的有效管理，离不开患者与家属的共同参与。SAP患者由于病情重、治疗费用高、疗程长，患者及家属极易产生恐惧、焦虑等不良情绪，护理人员要时刻关心患者的感受，利用同伴教育的模式，引导其正视疾病，树立积极乐观心态。同时对患者及其家属进行健康教育，指导他们正确认识腹腔双套管，教会他们保持管道有效冲洗的方法，使患者及家属与医护人员共同合作，促进早日康复。（5）掌握拔管指针，及时拔管：及时观察引流液的情况，如引流液颜色转清，无坏死组织流出，无明显阳性体征，腹部CT见脓肿明显缩小，考虑停止吸引，腹腔双套管更换为普通引流管继续间断冲洗，最终拔除引流管。拔出引流管后的护理：①拔出引流管后，适当压迫引流管口，防止腹腔内液体外渗，促进伤口愈合。②指导患者24 h内尽量往引流口对侧卧位，避免因腹压增大导致引流口渗出。③注意病情观察，如有发热、腹痛、腹胀、穿刺口渗液或渗血溢出，及时处理。

综上所述，SAP患者的腹腔渗液中含有大量胰酶、毒素，吸收后可导致休克、多脏器功能衰竭、内环境紊乱等并发症。腹腔双套管持续冲洗是一种将被动引流转变为主动引流的微创治疗方法，该方式不仅不会对患者产生明显的创伤，而且还有利于尽早、彻底清除腹腔内脓肿、坏死组织，避免毒素吸收和炎症扩散，促进组织修复，为胰腺恢复创造良好的内环境[7]。双套管的护理耗时且复杂，在腹腔双套管冲洗引流期间，护理人员需掌握双套管的护理技巧，通过细心观察、精心照料，加强医护合作，规范护理行为，采取科学、有效的护理干预措施，调动患者及家属参与的热情等方式，保证双套管冲洗引流有效性，减少并发症，缩短患者住院时间，提高患者生活质量。