肺结核合并重症患者痰液采集及管理措施的研究进展

汪海珠

（安徽省胸科医院呼吸科 安徽 合肥 230022）

结核分枝杆菌造成的慢性传染病，会侵及到很多脏器，最常见的为肺部的结核感染。研究表明[1]重症监护病房医院感染的发生率比普通病房医院感染的发生率普遍增高。肺结核是一种常见的呼吸道传染病，而重症肺结核会使呼吸面积受到严重减损，严重者还会出现换气功能障碍以及感染等并发症[2]。因肺结核临床表现不典型，潜伏性结核感染及结核耐药问题的出现，导致我国的结核疫情防控形势依然严峻。我国处于全球30个结核病高负担国家行列。2011年—2016年，我国年报告结核病患者数均在90万左右，且疫情分布不均衡[3]。不仅成为严重的公共卫生问题，也是影响各国发展的重大的社会和经济问题[4]。尽管全球努力控制结核病，但它仍然是全球健康的巨大威胁。肺结核主要依靠飞沫和空气传播，主要传染源是痰液，因此对患者痰液进行科学的管理至关重要，可有效控制肺结核的传播。而肺结核合并重症患者痰液管理是肺结核管理中的重要内容，本文主要从肺结核合并重症患者痰液管理进行概述。

1.肺结核合并重症患者痰液管理的重要性

郝阳研究表明[4]重症监护病房医院感染的发生率比普通病房医院感染的发生率普遍增高。呼吸道是ICU医院感染的高发部位[5-6]，其次为泌尿系统。目前痰涂片检查是确诊肺结核的主要方法，而通过痰涂片镜检找抗酸杆菌是发现传染性肺结核的重要途径之一。痰涂片阳性肺结核患者具有较强的传染性，是目前全球疫情上升的重要原因，加强痰涂片阳性患者的痰液管理具有重要的流行病学和临床意义[7]。肺结核合并重症患者病情危重，加上部分患者气道开放，使得患者的气道与外界直接相通，痰液处于开放状态，为结核的传播提供了路径。只有得到及时、恰当的治疗与护理才能促进治疗效果[8]。肺结核患者的标本收集的质量与检验结果的准确性密切相关，提示医务人员可从痰标本采集、运输、存储及终末处理的各个环节着手，做好重症肺结核患者的痰液管理。

2.痰标本采集工具

肺结核合并重症患者多数自主咳痰能力差，加上气管插管或切开的原因导致痰液无法咳出，此时常需要医务人员利用吸引器进行人工吸痰，人工吸痰所吸出的痰液多为口鼻腔深部的分泌物，其痰液阳性率高，普通收集器易污染痰液，影响结果的准确性，给留取痰标本合格率带来一定的困难。目前临床上采用的痰液收集器材料多样，有输液器茂菲氏管、一次性注射器、减压器、双头广口氧气湿化瓶等，但都存在收集器过小，负压吸引时错过集痰器，使痰液不易留存、痰液量少，化验人员从集痰器内取样困难，易造成污染，且人工气道内往往喷溅出较多的分必物，造成环境的污染，使操作护士暴露在喷溅物中，增加职业暴露的风险等局限。金琴等[9]研制了一款安全型痰液采样器，并取得国家实用新型专利。郑晓燕等[10]则通过对痰液收集器的改良，使痰培养采集器盖子将于痰液配套使用，在吸出痰后，立即将带有吸痰管的盖子去除，盖上配套的痰瓶盖，避免了原有痰培养采集器上的吸痰管和负压管带有患者痰液的吸痰管污染外界环境，减少院感的发生。张红燕等[11]根据目前临床上使用痰杯所存在的弊端研制出一款新型的痰液处置杯，可以直接对痰液进行处理，提高患者使用痰杯的依从性，有效的切断肺结核的传播途径。李木兰[12]研制出的自带取痰勺试管式痰标本采集器简单易行，缩短了痰标本在吸痰管及吸痰器连接导管内运行的距离，保证痰标本的质量，对疾病诊断及指导用药起着十分重要的作用。

3.痰标本的采集过程

3.1 痰液的颜色和性质

护理人员应充分掌握痰液的相关知识，为正确留取痰标本做筛选依据。痰性质的分类标准为干酪痰、血痰、黏液痰、唾液。有学者认为痰的性状与痰菌检查结果密切相关，以干酪样痰和脓性痰阳性率较高，血性痰及泡沫样痰阳性率较低[13]。痰液由肺、支气管等呼吸道的黏膜所分泌的黏液，当呼吸系统受到细菌、病毒等感染时，痰的分泌会显著增加同时会发生颜色以及形状等的改变[14]。若痰标本为水样或唾液样液体，应予以重新留取。

3.2 痰标本采集准备

3.2.1 口腔清洁与护理 由于重症肺结核患者不能自行漱口、咳痰，所以在采集痰标本前应先协助患者进行口腔清洗或者口腔护理，然后尽量吸尽患者口腔和鼻腔的分泌物，减少上呼吸道细菌和真菌污染标本。关于口腔护理液的选择，何雯[15]研究表明：使用复方氯己定含漱液行口腔擦洗加冲洗比传统用0.9%氯化钠溶液棉球行口腔护理优点更多，可使口腔感染率明显降低，口腔细菌定植率减少，痰液留取的合格率提高。李素菊[16]提出碘伏合并氟康唑及0.9%氯化钠溶液注射液进行口腔护理对于控制肺结核患者口腔真菌感染具有显著效果。提示临床医务人员应根据患者的病情选择适合的口腔护理液进行清洗。

3.2.2 痰液诱导和振动排痰 研究表明吸入3%高渗盐水的同时吸入沐舒坦和异烟肼的治疗，可提高排痰留取的合格率[17-18]。除此以外，使用超声雾化吸入诱导无痰患者及诱导技术联合振动排痰仪的使用[19]，同样可以帮助提高痰液抗酸杆菌阳性率的检出。

3.2.3 配备防护用品 医护人员作为肺结核患者密切接触者及防护工作者，也是感染结核的高危人群，机械通气建立人工气道以后气溶胶（飞沫核）感染的风险增加，吸痰时气道开放，带菌痰液飞溅造成周围环境污染，飞溅颗粒可达周围2 m左右，因此临床的患者操作的医务人员被感染的风险增加。机械通气中提供人工鼻防护，使用一次性密闭式吸痰管吸痰，在呼吸回路中安装一次性细菌过滤器可有效减少痰液传染的发生。护理人员采集痰培养前，应备好隔离衣、隔离帽、手套、鞋套及高效过滤口罩。吸痰器是临床上经常使用到的抢救及常规操作中所需要的仪器，尤其是对于呼吸功能障碍患者需要气管插管及气管切开来维持呼吸，在吸痰的过程利用负压所抽出的空气中带有患者的痰液及病毒与细菌，吸痰过程中排出的气体无形中释放于空气，而病房是个相对密闭的环境，具有很强的感染性。

4.痰标本采集方法

肺结核合并重症患者常用的痰液收采集方法主要有：自然咳嗽法、雾化辅助诱导排痰法、经气道吸引法、纤维支气管镜抽吸法、气管穿刺法。合格的痰标本的采集可为疾病的诊治和疗效评价提供准确与及时的依据。对于无力咳嗽、无痰、年老重症结核患者，可适当予以盐水雾化排痰、翻身拍背、体位引流等导痰。

5.痰标本采集时间

为了正确检出病原微生物，正确地采集、运送和处理痰标本是诊断下呼吸道感染疾病的关键步骤[20]。留取痰标本时，一般要求连续查痰3次，留痰顺序依次为即时痰、夜痰和晨痰[21]。晨痰的阳性率明显高于夜间痰的阳性率，而夜间痰的阳性率相比于即时痰而言，又高于即时痰。而晨痰时间最好是清晨起床时候咳出的痰，护理人员应指导患者留取痰培养前深吸气，在呼气时收腹用力咳出气管深处的痰[22]。

6.痰标本送检

有学者认为痰标本的接种，最好在患者留痰后30 min内接种，最长不超过2 h，若标本留取后不及时送检或检验室不及时检验，可能导致部分细菌死亡，标本干燥或失效，检出率降低[23]。提示标本采集及检验人员应标本采集后应尽快送到实验室进行化验，不能及时送检的标本应将标本放置冷藏[24]。检验科工作人员一旦发现不合格标本或验收不合格的痰标本，应及时与临床医师联系，重新留取标本尽快予以送检。

7.痰液的终末处理

7.1 环境处理

环境控制是通过降低空气中具有传染性的呼吸道气溶胶的浓度，减少结核菌的传播，可在房顶上加用紫外线杀菌，可有效的预75%结核传染和54%的结核患者。采集标本前应对医疗器械、病床以及病房内各种实物进行消毒处理。加强隔离病房的环境管理，保持病房清洁，定期开窗通风，保证病房内通风，改善病房通风条件。在核查记录本上登记每次开窗的时间，定期检查机械通风设施清洁和维护情况，确保空气消毒质量，严格探视和陪护制度，减少病房人员的流动等均是预防呼吸道感染的重要手段。

7.2 痰液处置

规范痰液处置是控制传染源的重要措施。肺结核患者的痰液具有传染性，经过终末处理、严格消毒是唯一有效的、必需的管理措施。有效、安全的痰液处置方式对于减少肺结核传播具有重要意义。目前常用的痰杯具有一些弊端：（1）杯子内含有氯消毒液，会对患者眼鼻造成刺激[25]；（2）盖子和杯身分离，容易造成封闭不严或盖子丢失，对空气进行污染[26]。为此，张红燕等[27]对痰杯进行了改进，设计了一种新型的痰液处置杯，将杯身制成圆筒形，能够直接对痰液进行处理，在痰杯内放置2 000 mg/L含氯制剂，在杯子中央设计了小孔用于吐痰，通过按钮自动控制小孔张开和闭合，处置便捷，携带方便，有效避免了痰液和消毒液对患者造成的不良刺激，具有一定的现实意义。

8.小结

肺结核患者的痰液已经对人类健康造成了严重危害，是肺结核管理中的重要内容，如何提高痰液的管理质量一直是护理管理者持续思考的问题。重症肺结核的痰液管理尤为重要，对于病情的诊断，动态观察用药及病情的恢复起着至关重要的作用。积极正确的痰液管理可有效提高肺结核合并重症患者的治疗依从性和痰液管理积极性。临床上可以从科室环境、手卫生管理、医务人员标准预防、患者的口腔护理、诱导排痰法、以及正确采集痰标本的工具、方法、时间、及时送检和终末处理等重点环节加强把控肺结核合并重症患者痰液的管理，从而有效控制传染源，切断传播途径，预防肺结核疾病的传播。我国肺结核患者的痰液管理现状不容乐观是近年来活动性肺结核患者数量增加的一个重要原因。通过积极的护理干预，可提高肺结核患者痰液管理的积极性与依从性，保证留取痰标本的质量，指导规范诊疗。