从东垣学说解读宋明锁的调脾八方

王 平，梁峰岗，赵怀舟，王小芸，孟亚静

（1 山西中医药大学 山西 太原 030024）

（2 山西省中医院 山西 太原 030024）

李杲，字明之，晚号东垣老人，是“金元四大家”之一。他从学于易州张元素，受其“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”思想的启发，创内伤辨证体系，与张仲景之外感辨证体系并肩而立，该思想对中医学术的发展，是有卓越贡献的。特别是针对内伤疾病，从损伤脾胃元气加以论述，并提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，后人称之为“补土派”。其中心思想是土为万物之母，脾胃为生化之源[1-2]。

读李东垣的著作，可以看出无论是学术内涵还是临证应用，东垣最重视升降浮沉和藏气法时。“夫圣人治病，必本四时升降浮沉之理……天地之气，以升降浮沉，乃从四时，如治病不可逆之。”（《兰室秘藏·卷中》）可见，藏气法时与升降浮沉两方面构成了李东垣学术思想的主线。在李东垣的著作中，关于两方面的论述亦随处可见。“以医书言之，则是升浮降沉，温凉寒热四时也，以应八卦……以人身言之，是六腑之气生发长散于胃土之中也。既阳气鼓舞万象有形质之物于天，为浮散者也，物极必反，阳极变阴，既六阳升浮之力在天，其力既尽，是阳道终矣，所以鼓舞六阴有形之阴水在天，在外也……”(《内外伤辨惑论·卷下》)透过字里行间，可以看出李东垣从阴阳之运动演说春升、夏浮、秋降、冬沉之大道。在李东垣看来，明此大道，才可与医言[3]。

“善言天者，必有验于人”，在一年之中，春夏秋冬四季轮转，春夏温热属阳，秋冬凉寒属阴。因此，春夏两个季节就是天的阳道，秋冬两个季节就是天的阴道。东垣看似阐述天道，实则论述人道。他认为自然界的这个规律同样出现在人体：人的阳道就相当于天的春夏两季，发挥着温热之性；人的阴道就相当于天的秋冬两季，发挥着凉寒之性。这就是人的四时。阳气上升才能行阳道，而这正是春夏之令；阴气下降才能行阴道，而这正是秋冬之令。因此，对于自然界而言，正是阴阳二气在升降浮沉的过程中，形成了四时的轮回；对于人体而言，阴阳二气在升降浮沉的过程中，完成了形气（东垣曰：形气也。乃人之身形中气血也）的代谢[4]。

然而，仅有升降浮沉是不够的，“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也……损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉……”（《脾胃论·卷下》）。李东垣原创的学术思想都集中体现在这段文字当中，他认为人体气机升也好，降也罢，始终离不开脾胃这个枢纽，生理上如此，病理上亦如此[5]。

基于上述的理论认识，东垣在脏腑辨证的基础上，开创性地融入了升降浮沉和藏气法时理论，从而将中医临床医学狠狠地向前推进了一大步。于是我们在《内外伤辨惑论》一书中可以看到东垣分别对应春生（肝）、夏长（心）、秋收（肺）、冬藏（肾）而创制的补中益气汤、升阳益胃汤、清暑益气汤和沉香温胃丸四首方剂，提示后学者在临证之时，既要关注到脏腑功能的强弱，又要着眼于脏腑气机的升降浮沉变化和四时相应之理。

宋明锁深谙东垣之道，结合自己多年的临证经验，提出小儿杂病当从脾胃而治的学术观点，与此同时，研制了从脾论治小儿病的多张方剂（即调脾八方），并验之于临床，疗效极佳。跟师之初，见老师用调脾八方诊治儿科各类疾病，其用方之娴熟，加减之灵活，内伤外感用之无不验，起初百思不得其解，后学至东垣《内外伤辨惑论》，幡然醒悟，原来老师是站在东垣学术思想的角度去研究小儿病。对照上述东垣的四首方剂，我忽然认识到调脾八方也可从春生、夏长、秋收、冬藏的藏气法时和升降浮沉的角度去认识和学习，即春生（春升）：调脾益气汤；夏长（夏浮）：调脾泻心汤、调脾散结汤；秋收（秋降）：调脾养阴汤；冬藏（冬沉）：调脾承气汤、调脾固肾汤；除此之外，调脾和中汤、香葛启钥饮两方即可以看做是调节体内气机升降平衡的两首方剂，又可以将其与“脾不主时何也？岐伯曰：脾者，土也。治中央，常以四时长四藏”一句联系起来，即不独主某时。也许有的同道认为这样的对应实在牵强，但这丝毫不妨碍我们站在“升降浮沉”、“春夏秋冬”这一高度，立足于脾胃去诊治儿科杂病，这种治疗疾病的理念融合了脏腑辨证和“升降浮沉”之理，显然比单纯的脏腑论治要高明得多。

案例举隅一

段某，男，11岁。2015 年2 月2 日初诊。

主诉：数根白发，盗汗10 年。

现病史：患儿头上有数根白发，平素精神、食纳尚可，自幼盗汗，睡眠一般，便调日一行。舌质淡红，苔白。脉濡缓。

中医诊断：盗汗，白发。

辨证：脾胃虚弱，气血不足，华发失养，湿浊内蕴。

治法：健脾益气养血，和胃化痰祛湿。

方药：调脾益气汤加天竺黄10 g，石菖蒲6 g，薏苡仁10 g，当归10 g，黑芝麻10 g，䗪虫5 g，地骨皮10g，山萸肉6 g。12 剂，免煎冲服。

2015 年2 月28 日二诊：无盗汗，纳可，大便正常，日一行。舌质红，苔白。

方药：调脾益气汤加白芍10 g，薏苡仁10 g，当归10 g，黑芝麻10 g，䗪虫5 g，紫河车3 g，山萸肉6 g。12 剂，免煎冲服。

2015 年3 月14 日三诊：少许白发，纳可，大便正常。舌质红，苔白。

方药：继服上方。12 剂，免煎冲服。

分析：该医案是宋明锁既往之医案，案中患儿的主诉症状看似简单明了，一为白发，一为盗汗。须发早白，肾虚可致、脾虚可致、气虚可致、血虚可致；盗汗，阴虚可致、气虚可致、血虚可致，痰湿内蕴亦可导致。所以这两组症状之间是否有相关性，亦或是各有各的机理需要分别对待，这是需要临证者思考的一个关键问题。宋明锁抽丝剥茧，从中焦入手，认为脾虚胃弱，无力运化气血，导致华发失养，无力运化水湿，导致痰湿内蕴，迫津外泄。于是选用调脾益气汤加味治疗，旨在增强患儿的脾胃功能，力求脾胃健而诸症却，即古人所言“胃气得振，百病向愈”。

对于该医案，我们亦可从升降浮沉的角度来分析，白发，气血不升之故；盗汗，阳气不摄之由，符合东垣所述的“久不能升”，治疗应益气升阳固摄。该患儿就诊时节为立春前后，此时阳气生发，药物之性借助自然界阳气之升浮上达巅顶，十年疾患三诊见效，由此可见，治疗疾病不仅仅在于恢复患者自身脏腑的功能，还需关注脏腑气机的升降浮沉是否正常有序。

案例举隅二

安裔天，男，11 岁，2017 年10 月14 日初诊。

主诉：反复口腔溃疡1 年余。

现病史：患儿口腔溃疡反复易作，基本每月1 次，现患儿舌边有溃疡，色红，疼痛明显，纳可，大便干，日1 行，舌红，苔黄厚腻，咽红。

中医诊断：口疮。

辨证：脾胃失和，积热内蕴。

西医诊断：口腔溃疡。

治法：畅中和脾，清火泻热。

方药：调脾和中汤去胡黄连，加川连6 g，僵蚕10 g，蝉衣12 g，白茅根15 g，竹叶10 g，浙贝10 g。6 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2017 年10 月21 日二诊：药后溃疡好转，舌右侧有芒刺状针点状红色溃疡，左侧扁桃体肿大，无脓点，夜间鼻塞，晨起鼻涕多且有鼻涕倒流，痰多色白，纳可，便少，日1 行，舌尖红，苔薄白。

方药：调脾承气汤加天竺黄10 g，石菖蒲6 g，白茅根15 g，竹叶10 g，浙贝10 g，冬瓜仁30 g，郁金10 g。12 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2017 年10 月28 日三诊：患儿服药6 剂即来复诊，药后口腔溃疡痊愈，但咽痛明显。经诊视：扁桃体Ⅱ度肿大，充血，左侧见大片脓点。患儿体温正常，晨起有痰，吸鼻子，纳可，大便稍稀，日3 次，舌红，苔白稍厚。

方药：调脾承气汤加天竺黄10 g，石菖蒲6 g，浙贝10 g，僵蚕10 g，蝉衣12 g，赤芍10 g，玄参10 g。4 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

分析：中医认为“脾开窍于口”，小儿“脾常不足”，且易出现“积滞常有”的状态，是故小儿口疮多与脾胃相涉。此案中小儿病程日久，每月一发，舌红，苔黄厚腻，知其脾胃失调、气火失司，先予调脾和中汤加减和畅气机，清火泻热，祛湿化浊。药后虽然溃疡好转、苔转薄白，但舌尖红，舌边芒刺、针点状红色溃疡突显，且患儿扁桃体亦有红肿化脓的趋势，是知脾胃湿浊略退而内蕴之热勃发。此时若不及时处置，难免热势鸱张、变证蜂起。因此选用调脾承气汤清脾泻热、凉血解毒，持续用药一周，方始溃疡痊愈。

如果说第一个医案是阳气当升不升，那本案就可看做是浊阴当降不降，患儿10 月份就诊，按照节气来说，已入寒露，自然界阳气内收，体内阳气内伏，为来年蓄养生机，而患儿阳气依然活跃于上，“阳主阴从”，阳不伏，浊阴亦不降，故而大便干，口腔溃疡易发，二症相合，互为因果，符合东垣所述“久升而不降”，治疗着眼点当以“降”为主。总之，内伤病的病机除了脏腑功能失常外，还包括升、降、浮、沉的失序；治疗法则就从恢复脏腑功能这一单方面而增加恢复气机正常的升降浮沉。理论上的充实和提高，体现在方剂上则是从四君子汤—补中益气汤—调脾益气汤的演变上。