护理流程系统化干预模式预防老年下肢骨折患者术后深静脉血栓的效果

刘雪，巴根，王瑞，吴慧颖

（中国医科大学附属盛京医院手术室，沈阳 110004）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指深部静脉血液凝固形成血栓，从而引起一系列血管血液回流障碍相关性临床综合征。一旦血栓脱落，栓子可流入肺动脉而诱发肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），甚至威胁患者的生命［1］。文献［2］报道，超过90%的PTE来自下肢深静脉系统，故预防下肢DVT非常必要。骨科患者是DVT高发人群，尤其是老年患者更是下肢骨折的高风险群体［3］。早期针对DVT形成危险因素采取积极护理干预，对于控制DVT的发生及发展具有重要作用。本研究针对老年下肢骨折患者的特点及DVT发生的危险因素，建立了护理流程系统化干预模式，获得了较为满意的效果，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样方法，选取2019年1月至2020年8月于我院骨科住院的老年下肢骨折患者134例，将其分为对照组和观察组，每组67例。纳入标准：年龄＞60岁；结合临床症状、病史及X线和（或）CT等影像学检查结果，确诊为下肢骨折；符合手术指征；单一部位新鲜骨折；认知功能正常，能够配合护理及临床评估；患者和家属自愿并签署知情同意书。排除标准：合并严重器质性疾病；近2周行抗凝治疗或服用影响凝血功能的药物；合并凝血功能障碍或血液系统疾病；术前疑似或确诊为DVT；有精神病史或神经系统疾病史；既往有血栓病史或下肢血管性疾病；术前合并局部或全身感染、严重组织损伤、下肢损伤性血肿；恶性肿瘤、恶病质。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用常规护理模式，并在基础健康宣教、心理护理及饮食指导基础上，给予抗血栓相关基础预防措施，包括术后协助翻身1次/2 h，指导康复锻炼等。

观察组采用护理流程系统化干预模式，成立干预小组，进行风险评估、系统健康教育、专项质量控制等。风险评估由骨科主治医生及科室质控小组进行，参照Autar深静脉血栓形成风险评估量表［4］设计下肢DVT风险评估量表与DVT上报监管量表。下肢DVT风险评估包括年龄、体质量指数、活动能力等，得分≤10分为低危，11～14分为中危，≥15分为高危。分别于入院24 h内、手术后24 h内进行评估，中低危患者每周评估1次，高危患者至少每3 d评估1次，根据病情变化及时评估。根据评估分级结果采取对应的预防措施。（1）低危险组：给予抗血栓相关基础预防。（2）中危险组：在低危险组护理流程的基础上，给予更密切细致的术后护理；术后以平卧为主，维持患肢外展中立位，抬高下肢20°～30°，避免膝关节过度屈曲，不予膝下垫枕；穿抗血栓弹力袜。（3）高危险组：在中危险组护理流程的基础上，术前即对患者进行康复训练，以便患者尽早行术后功能锻炼；术中对患者体温监控，满足手术条件的情况下，对患肢加温保护；术后不在患肢输液，保护患肢血管；遵医嘱适度补液，以免脱水导致血黏度升高；加强保暖，以免静脉痉挛，血液回流障碍。

1.3 观察指标

记录2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。统计2组术后1、3、7、14 d累计DVT发生情况与转变为PTE的发生情况。DVT和PTE的诊断参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》［5］。经彩色多普勒检测下肢深静脉血流速度，记录术前及术后7 d、14 d时的指标。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

比较2组患者的性别、年龄、糖尿病史、血栓史、骨折类型、骨折部位等，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组患者的一般临床资料比较

2.2 术中及术后指标比较

2组手术时间、术中出血量均无统计学差异（均P＞ 0.05），观察组住院时间及骨折愈合时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表2。

表2 2组术中及术后指标比较（）

表2 2组术中及术后指标比较（）

2.3 下肢深静脉血流速度比较

2组下肢深静脉血流速度术前无统计学差异（P＞0.05），术后7 d、14 d均较术前改善，且观察组高于对照组（P＜ 0.05）。见表3。

表3 2组下肢深静脉血流速度比较（，cm/s）

表3 2组下肢深静脉血流速度比较（，cm/s）

2.4 下肢DVT及PTE发生情况比较

术后1、3、7 d，观察组累计下肢DVT发生率均显著低于对照组（P＜ 0.05），观察组无PTE形成，对照组有2例PTE形成，但无致死病例，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 2组下肢DVT及PTE发生情况比较［n（%）］

3 讨论

老年及下肢骨折均为DVT的高危因素，DVT发生率可达7%～45%［6-7］。下肢DVT容易导致PTE，后者的致死率可达70%以上［8］。目前对下肢DVT的最佳治疗方案仍存在争议，完善围术期DVT的预防护理干预策略，准确评估其风险并及早采取综合预防措施非常必要。对DVT的预防措施主要包括基本预防、药物预防与机械预防3类。基本预防是DVT预防措施的基础，但方式相对单一、死板，缺乏计划性与预见性，对DVT的预防效果甚微。药物预防是特定情况下的替代性预防干预手段及必要的补充预防措施，但并非所有的患者都适合DVT预防性药物治疗［9］。老年患者，尤其是下肢骨折手术患者，主动接受单纯肌肉运动锻炼的依从性较差，机械疗法预防DVT显得尤为重要。但因相关知识及行为规范不足，目前国内仍缺乏详细的机械预防指南或共识，导致其实际可操作性不足［10］。

护理程序是基于患者身心需求，以恢复或促进患者健康为首要目标，通过系统方法开展计划性、连续性、整体性全方位护理的护理干预模式。本研究通过建立针对DVT的护理流程系统化干预模式，将规范化护理程序与灵活的系统性护理方式有效结合，具有更好的导向作用与多方位预防作用。本研究以Autar量表为基础建立了适合下肢骨折患者的DVT风险评估量表与干预量表，在强化常规骨科护理的基础上，将程序化、系统化干预理念落实到DVT预防中，根据DVT形成风险评估单实施全面评估及动态追踪，并根据评估结果进行分层管理，实现DVT预防护理的具体化、流程化、规范化与系统化，准确、动态风险评估，便于分级管理。本研究结果显示，在基本情况、手术时间、术中出血量均衡的情况下，观察组的住院时间及骨折愈合时间缩短；术后7 d、14 d，2组下肢深静脉血流速度均较术前回升，观察组回升程度明显高于对照组（P＜ 0.05），表明护理流程系统化干预更有利于恢复下肢深静脉血流速度。提示系统性的健康教育、术前与术后早期系统化功能锻炼、综合性预防策略、质量控制管理相结合，确保各项预防干预措施落实到位，有效降低了DVT的发生风险。下肢骨折术后DVT发生高峰为术后1～4 d内，超过半数的DVT发生于术后24 h内，约20%发生于术后第2天，还有约20%发生于第3～4天，仅少数发生于术后4 d后，这与术后早期肢体制动、长期卧床及活动量减少关系密切［11-12］。本研究中，DVT发生高峰期集中于术后3 d内，与既往报道相符。2组术后累计DVT发生率为13.43%，略高于郑玲玲等［13］报道的9.80%，考虑为本组患者均为老年患者，且手术时间较长，故DVT发生风险升高。但整体而言，观察组的DVT发生率低于对照组，且无进展至PTE病例。说明实施护理流程系统化干预，在强化基础护理的同时，在手术前后进行精确、动态的DVT风险评估，有利于快速指导护士根据患者的风险程度采取对应的干预措施，提高DVT预防效果。

综上所述，在老年下肢骨折患者围术期实施护理流程系统化干预模式，有助于患者下肢深静脉血流速度提升，并可改善预后及康复效果，有效防控DVT风险，具有较高的临床应用价值。