ERAS模式在腹腔镜全子宫切除中的应用研究

杜旭，季霞，蒋镌

江苏省靖江市人民医院妇科，江苏靖江 214500

近年来，加速康复外科（enhanced recovery afetr surgery，ERAS）理念在我国医疗行业中结直肠外科、胰腺外科及肝胆外科等领域得到迅速普及和广泛应用，相关指南也陆续发布，但在妇科手术中的应用领域仅有初步的临床实践和经验[1-2]。2019年2月，ERAS协会以及国际ERAS妇科分会依据现有最高质量的文献证据进行了首次更新，出台了“妇科手术加速康复的中国专家共识”[3]。在此背景下，该科探索将ERAS应用于妇科腹腔镜全子宫切除患者中，探讨其在妇科腹腔镜围手术期应用的可行性、安全性及有效性，以减少手术应激，降低手术并发症，缩短住院时间及减少费用，提高患者舒适度和满意度。该研究选取2020年5—10月该院妇科行腹腔镜全子宫切除术的26例患者，于围术期实施多专科合作团队流程式技术路线及创新管理的ERAS模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省靖江市人民医院妇科行腹腔镜全子宫切除术患者52例，其中26例为接受传统围术期处理和护理的常规组，另外26例为围术期接受多专科合作团队流程式技术路线及创新管理ERAS模式组。纳入标准：①18～60岁于该院行腹腔镜全子宫切除术患者；②术前麻醉ASA评估等级为Ⅱ级以下者[4]。排除急诊入院手术者及神志不清、既往精神疾病史且未得到有效控制者，以及孕妇和哺乳期妇女。常规组最小年龄19岁，最大年龄60岁，平均年龄（44.58±5.32）岁；诊断：子宫肌瘤13例，子宫肌腺瘤13例；术式：单孔14例，多孔12例。ERAS组最小年龄18岁，最大年龄59岁，平均年龄（45.12±5.16）岁；诊断：子宫肌瘤12例，子宫肌腺瘤14例；术式：单孔13例，多孔13例。两组患者年龄、术式差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意，该研究已经报医院伦理委员会批准，并获准通过。

1.2 方法

1.2.1 常规组 患者接受传统围术期处理和护理，术前戒烟、戒酒（术前1～2周尽早戒烟，术前1个月戒酒），入院后介绍环境、设施、管床医生和护士，以及疾病知识、病友和相关制度，协助完善相关检查，包括血常规、生化及心电图等；特殊检查指导。术前1 d做好个人卫生（指甲、洗头、淋浴），清洁脐部，行肠道准备：口服电解质泻药，术前晚22:00后禁食禁水，术中注意保暖[5]。术后自由体位，术后6 h后无特殊不适进食温开水、米汤，肛门恢复排气后进食半流质，48～72 h逐步过渡为普通软食，术后第1日晨由夜班护士协助首次下床活动，常规留置尿管48 h后拔除,术后第6～7 d办理出院等常规护理措施。

1.2.2 ERAS组 患者入院后接受多专科合作团队流程式技术路线及创新管理的ERAS模式：（1）由妇科、APS团队、呼吸科、麻醉科、营养科等多专科医生共同完成ERAS入组评估，符合标准者由麻醉师再次进行麻醉评估，符合标准者接受ERAS手术。团队设定该组管理模式的目标：术前不常规进行机械肠道准备，术前1 d给予流质饮食2 500～3 000 mL，减少禁食时间，术中保暖，尽量缩短留置导管时间，减少手术应激，缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者舒适度。（2）护士使用ERAS快速康复记录单完成患者流程化护理：①入院介绍（入院1～2 d）。患者入院后介绍内容同常规组，着重介绍ERAS优势，详细告知ERAS的康复计划，告知可能提前出院，取得配合。给予用药指导（降压药、降血糖药物），术前介绍功能锻炼方法，包括踝泵运动、腹腔镜操、盆底肌训练，深呼吸及有效咳嗽指导即缩唇呼吸运动、正确有效的咳嗽及排痰方法。注意心理疏导，保证充足睡眠。②术前第1天。术前1 d做好皮肤准备，正常饮食：晚餐建议清淡易消化，忌油腻，术前晚上22:00以后禁食，可进水；24:00后不可进水。该组术前4 h予温度适中的10%葡萄糖注射液250 mL口服，无需特殊肠道准备[6]。术前晚给予镇静药，如安定等，帮助患者睡眠，充分休息。降压药、降血糖药常规服用。③手术日。备皮，测量体质量、血压、医用弹力袜的使用。④术后当日。全麻清醒后可相应哲高床头30°；卧床期间，早期按摩双下肢；术后6 h后要在护理人员的帮助下下床走动；术后清醒后，即可开始咀嚼口香糖，2粒/次，咀嚼30 min，3次/d；一般术后4 h可开始进流食或半流食，忌食牛奶、豆浆等甜食，避免腹胀；有腹腔引流管者，抬高床头30～45°，卧床休息时系裤子勿高于腰部[7]；术后12～24 h拔除尿管后协助其即刻排小便；根据疼痛评分进行评估并实施干预，进行踝泵运动，5次/d，5 min/次，每个动作坚持5～10 s[8]；给予带管活动指导，使用医用弹力袜。⑤术后康复。术后1～2 d，每日评估活动量并督促行早期康复锻炼，保持2～4 h的活动量；术后第3天起活动6～8 h/d；每日评估饮食量，术后第1天进食500～1 000 mL流质，有正常排气、排便时，建议饮食可以从流质过渡到半流、普食[9]；每日进行疼痛评估；指导患者做踝泵运动及使用弹力袜预防血栓[10]。⑥出院指导。告知出院流程，给予饮食指导、休息与活动、性知识指导，嘱患者定期检查，告知ERAS回访时间及咨询电话。

1.3 观察指标

观察记录两组患者围术期相关手术指标，术前指标指术前准备时间，术中指标包括手术时长和术中出血情况，术后指标包括平均尿管留置时间、术后镇痛及并发症情况，以及首次肛门排气和首次下床活动的时间。效果评价包括平均住院费用及舒适状况量表（GCQ）得分；GCQ包括生理、心理、环境、社会共4个维度，总分28～112分，得分越高，说明患者舒适度越高[11]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ERAS组术前准备时间明显短于对照组，ERAS组手术时长和术中出血与常规组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前和术中指标比较（±s）

表1 两组患者术前和术中指标比较（±s）

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ERAS组术后平均尿管留置时间明显短于常规组；ERAS组术后首次肛门排气时间及首次下床活动时间明显早于常规组；ERAS组平均住院费用明显低于常规组，ERAS组GCQ得分明显高于常规组，术后两组间指标差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后指标比较（±s）

表2 两组患者术后指标比较（±s）

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ERAS组术后留置腹腔引流置管4例，常规组为13例；观察组明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERAS组术后应用消炎痛镇痛3例，无镇痛23例；常规组术后应用消炎痛镇痛10例，无镇痛16例；观察组无需镇痛例数明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERAS组术后发生呕吐3例，常规组术后发生呕吐9例；ERAS组呕吐例数明显少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

ERAS是指使患者在围手术期达到快速康复而采取的一系列优化措施，可有效减轻患者心理创伤及应激障碍，减少手术相关并发症，降低再入院风险与死亡危险，缩短住院时间以降低医疗成本[12-13]。而加速康复妇科以“手术无痛、无风险”为核心，在围手术期（术前、术中和术后）施行一系列优化措施[14-15]。

该研究实施多专科团队流程式技术路线及创新管理的ERAS模式，与传统常规处理及护理组相比，加速康复妇科以患者为中心，通过多专科合作的团队流程式技术路线及创新管理，共同进行手术入组评估，其中，呼吸科医生进行呼吸评估，制定干预方案，妇科医生制定手术治疗方案围术期全程管理，APS团队评估镇痛效果，麻醉医生选择合适的麻醉及镇痛方案，营养医生评估营养状况制定干预方案，多学科合作下的专业精准化程度更为理想。

该研究中，护理人员在加速康复的全程管理理念指导下，制定并执行流程式技术路线，联合创新管理ERAS模式，通过术前措施、术中措施、术后措施的实施，完成围术期饮食管理、疼痛管理、康复护理及出院教育和延伸护理的全程管理，结果显示：两组术前准备时间分别为（3.12±0.38）h和(12.39±3.24)h,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组手术时长分别为（50.55±2.31）min和 （51.32±2.42）min，术 中 出 血 分 别 为（30.65±2.16）mL和（32.33±2.65）mL，均差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后平均尿管留置时间分别为（17.38±2.32）h和（28.31±3.54）h，差异有统计学意义（(P＜0.05)）；ERAS组术后首次肛门排气及下床活动时间分别为（12.28±1.24）h和（16.32±1.42）h，明显早于常规组（25.12±2.23）h和（28.38±2.16）h；两组平均住院费用分别为（12 453.82±102.34）元和（15 389.38±68.56）元；两组GCQ得分分别为（109.65±5.12）分和（82.34±3.32）分；ERAS组术后发生呕吐3例，常规组9例（P＜0.05）。该研究结果与马西文等[16]加速康复外科在腹腔镜子宫切除术中的应用研究结果相符，ERAS组术后恶心发生率(1.5%)和术后呕吐发生率(7.7%)均低于对照组(12.3%,26.2%)；ERAS组术后疼痛评分、术后排气时间、尿管留置时间、下地活动时间、术后住院天数、治疗花费均少于对照组(P＜0.05)。

综述所述，妇科腹腔镜下全子宫切除患者围术期接受多专科团队流程式技术路线及创新管理的ERAS应用，术前准备更为简单，手术质量和舒适度明显提高，术后恢复快，手术花费减少，更为符合新医改医疗质量要求。