加速康复外科理念在隐球菌性脑膜炎患者脑室腹腔分流术围术期护理中的应用

吴珍，龚阳，陈素兰，朱芬燕，陈智杰

中山大学附属第三医院岭南医院神经外科，广东广州 510630

新型隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningitis，CM)是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性病变，是最常见的致命性的真菌性脑膜炎[1]，该病病程长、病情重，病死率及致残率高，未治疗者常在数月内死亡[2]。国内多项研究表明，脑室腹腔分流术（ventricle peritoneal shunt，VP）术后脑脊液压力明显下降，脑脊液中隐球菌计数亦明显下降，患者主要症状如头痛、视力或听力障碍、脑积水等明显改善，从而改善患者的预后，但仍存在并发症多、住院时间长及住院费用高等问题[3-4]。研究表明，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的实施，有助于提高患者围手期的安全性及满意度，术后住院时间可缩短，减少医疗支出[5]。该方案拟采用ERAS理念，对2016年5月—2019年12月在该院接受脑室腹腔分流术的60例患者进行围术期护理，探讨加速康复外科理念对隐球菌性脑膜脑炎患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院接受手术治疗的60例新型隐球菌性脑膜炎患者，随机分为对照组及观察组，各30例。研究经过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对研究知情同意。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组隐球菌性脑膜脑炎患者一般资料比较

纳入标准：脑脊液涂片墨汁染色隐球菌阳性，确诊为新型隐球菌性脑膜炎且适合行脑室腹腔分流术；取得患者的知情同意，且认知正常。

排除标准：存在明显痴呆或智力低下、无法合作的患者；不愿配合的患者；资料收集不全患者；有严重心、肝、肾等脏器疾病、恶性肿瘤、严重外伤史患者。

1.2 方法

对照组采用隐球菌性脑膜炎行脑室腹腔分流术的常规术前、术后护理措施。予术前备皮，术前22:00开始禁食禁水，术后予以心电监护及吸氧，待肛门排气后进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流食，患者可下床活动后拔除尿管等护理常规。

观察组采用隐球菌性脑膜炎行脑室腹腔分流术的加速康复外科（ERAS）护理方案，ERAS方案由该科室科主任、主管医师及护士长、责任护士共同讨论研究后制订成册，对围术期的护理细节依据ERAS理念要求，在查询科学依据的基础上制订[6-8]，包括术前教育与心理干预、进食与营养支持、康复训练等，均在充分查证相应护理资料的基础上进行。

术前各项概述。术前健康教育：医护一体术前评估生理心理状况，根据患者术前不同身体状态及评分值实施个性化护理；术前禁食（肠道准备）：禁止食用固体食物6 h，术前2 h进温开水200 mL；肺部干预：吹气球、深呼吸、有效咳嗽；三餐后及睡前漱口。术前皮肤准备：术前抗菌沐浴，局部剃发，洗必泰清洗头发。肠道准备：饮食指导、学会腹部按摩促进肠蠕动。术中使用加温毯。术后予加温毯复温，遵医嘱上心电监护、吸氧、尿管24 h内拔除，分流管皮肤移行区予冰敷减轻疼痛，当日无恶心、呕吐等胃肠道反应，开始饮水，术后第1天开始生命体征平稳者，停心电监护及吸烟，给予流质饮食后逐渐过渡至正常饮食，麻醉清醒后指导床上主动活动，术后第1天床头抬高，半卧位，自主进食，协助坐床旁双脚下垂，无头晕者2～3 d下床活动，遵医嘱使用输液。

注意事项。由于隐球菌性脑膜炎行脑室腹腔分流术后，含有隐球菌的脑脊液进入腹腔刺激肠系膜，患者易出现腹痛、腹泻、食欲下降、乏力等不适。

1.3 观察指标

①观察患者术后并发症：分流管感染、肺部感染、下肢深静脉血栓。

②观察患者的住院时间、住院费用。

③日常生活活动能力（ADL）：采用Baxthel指数(BI)评定量表，于实施前后评价患者的日常生活活动能力(ADL)，该量表总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者V-P分流的术后并发症比较

观察组患者中，分流管感染0例，肺炎3例，下肢深静脉血栓0例，并发症发生率为10%（3/30）；对照组患者中，分流管感染1例，肺炎7例，下肢深静脉血栓2例，并发症发生率为33%（10/30），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.812，P=0.028）。

2.2 两组患者V-P分流术的住院时间及住院费用比较

观察组的住院时间及住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组隐球菌性脑膜脑炎患者V-P分流术的住院时间及住院费用比较(±s)

表2 两组隐球菌性脑膜脑炎患者V-P分流术的住院时间及住院费用比较(±s)

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2.3 两组患者V-P分流术的ADL评分比较

术后两组患者ADL评分均相较于术前明显改善，且观察组患者的ADL评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组隐球菌性脑膜脑炎患者V-P分流术的ADL评分比较(±s)

表3 两组隐球菌性脑膜脑炎患者V-P分流术的ADL评分比较(±s)

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3 讨论

随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病、器官移植及艾滋病患者的增加，CM罹患率呈增长趋势[9]，据估计，其发病率在正常人群中达0.15%，约有10%的在获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者中会出现隐球菌的感染[10]。CM致死率及致残率高，治疗困难，治疗周期长，药物毒副作用大，未治疗者常在数月内死亡，免疫功能低下患者病死率达到50%以上，约40%患者遗留有不同程度的神经系统后遗症[2]，花费巨大，对患者家庭造成了巨大的经济负担。其最显著的特点是颅内高压，持续的颅内高压导致视力、听力障碍、脑积水等，严重者常发生脑疝致死。V-P分流术可有效减轻颅内高压，改善神经功能症状，为抗真菌治疗赢得宝贵时间，但仍存在术后持续低-中度发热、部分神经功能障碍、腹胀、食欲下降、乏力、卧床时间长等问题，该研究探索在CM患者行V-P分流术中，运用ERAS理念，以期减少手术应激和术后并发症的发生，加快患者术后恢复、改善患者预后。

ERAS理念运用于CM患者行V-P分流术尚处于探索阶段。ERAS是以循证医学证据为基础，优化围术期临床路径，缓解围术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复；降低医疗费用，减轻家庭及社会负担，目前已广泛应用于国内外众多外科领域[4，6-10]。该研究探索基于ERAS理念下的护理模式，并观察其在新型隐球菌性脑膜炎患者围术期应用的安全性及临床效果。

ERAS理念认为早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压力性损伤和下肢深静脉血栓形成[6]。既往有研究认为实施术前抗菌沐浴可提高术前皮肤消毒的效果，降低手术部位感染率10%～15%[11]。该研究中观察组运用ERAS理念，通过改变术前进食、术前抗菌沐浴，局部剃发，洗必泰全身沐浴，以减少术后分流管感染的发生，缩短留置尿管时间、肺功能锻炼、缩短心电监护时间、术后早期下床活动、术后尽早开始进食等措施，不同程度增加患者的舒适感，减缓术后应激状态，减少卧床时间，增加患者的活动量。该研究结果显示，观察组患者中，分流管感染0例，肺炎3例，下肢深静脉血栓0例，并发症发生率为10%，对照组患者中，分流管感染1例，肺炎7例，下肢深静脉血栓2例，并发症发生率为33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。既往多项研究结果也表明，手术创伤会激活机体交感神经和下丘脑-垂体系统室儿茶酚胺、胰高血糖素等的分泌增加，从而导致机体处于高代谢状态，使免疫系统功能下降，易引发肺部感染[12]，而术后卧床休息状态，下肢活动减少，下肢血流缓慢易导致下肢深静脉血栓的发生[13]。Pae M等[12]学者的研究提示，ERAS理念应用于围术期护理可将并发症发生率降低20%左右。

CM患者住院时间长及住院费用高，给患者及家属带来严重的经济负担[14]。据报道，CM行V-P分流术患者住院时间长达（106.00±11.97）d[15]。该研究观察组患者的住院促进（37.73±12.14）d，明显低于文献报道，同时住院费用大大减少，减轻了患者的经济负担及社会医疗负担。促进术后尽早恢复进食、饮水及早期口服辅助营养；促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，从而降低术后感染发生率及缩短术后住院时间[16]。

CM患者由于剧烈的头痛、呕吐等因素，ADL能力较差，患者的生活自理能力（进食、更衣、如厕、修饰、洗澡等）和功能性移动能力（如床上活动、转移、行走、上下楼梯等）比较依赖家属的照顾。该研究两组患者在实施V-P分流术后，ADL能力具有不同程度的提高，这与手术及时、有效地控制颅内压，改善了患者的症状，患者的身体状态得到改善有关。观察组强调早期拔除尿管、早期恢复进食及早期下床活动等措施，患者ADL得以明显改善。

综上所述，加速康复外科理念在新型隐球菌性脑膜脑炎患者围术期应用，有助于患者术后的康复，且安全、可靠。