股骨近端防旋髓内钉与股骨头置换治疗老年股骨转子间不稳定骨折的疗效比较

杨兵，陈向阳

1.江苏省淮安市盱眙县人民医院骨科，江苏淮安 211700；2.徐州医科大学附属医院骨科，江苏徐州 221000

股骨转子间不稳定骨折是临床常见的一种骨折症状，多见于老年人群[1]。近年来，随着我国人口老龄化社会的发展以及骨质疏松人群的普遍，其发病率呈现逐年上升趋势，成为影响我国老年人群生活质量的重要因素之一[2]。目前，医学上对于股骨转子间不稳定骨折以股骨近端防旋髓内钉治疗最为常见，该术式具有操作简单、对人体创伤少等多种优点，但也存在患者术后髋关节功能恢复缓慢、并发症多等缺点，部分患者术后恢复并不甚理想，寻求新的股骨转子间不稳定骨折治疗方式尤为必要[3]。近年来，有学者提出应用股骨头置换术治疗老年股骨转子间不稳定骨折效果显著，引发了社会的广泛关注，对此，该文选取2013年9月—2018年3月盱眙县人民医院及徐医附院采用PFNA与HA治疗的48例老年股骨转子间不稳定骨折患者作为研究对象，比较两种手术方案的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者年龄≥75岁；②Evans-Jensen分型[4]：Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型；③新鲜骨折；④骨密度t值≤-2.5。排除标准：①开放性、病理性、陈旧性及双侧骨折；②既往同侧髋关节有手术或感染史；③骨折累及到股骨头或股骨干；④具有严重慢性疾病或偏瘫、精神疾病等影响日常行走活动者。

该研究共纳入病例48例，按手术方式分为两组，每组24例。①PFNA组：男7例，女17例；年龄75～95岁，平均（80.8±5.7）岁；左侧17例、右侧7例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型3例、Ⅳ型4例，Ⅴ型17例；合并症：高血压9例、糖尿病2例、冠心病0例、脑梗塞12例、慢性支气管炎2例、类风湿性关节炎1例、房颤1例；致伤机制：跌倒24例、交通事故0例。②HA组：男7例，女17例；年龄75～99岁，平均（85.5±5.9）岁；左侧11例、右侧13例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、Ⅴ型15例；合并症：高血压9例、糖尿病3例、冠心病4例、脑梗塞7例、慢性支气管炎2例、房颤1例、耻骨支骨折1例；致伤机制：跌倒23例、交通事故1例。所有患者术前均行患肢牵引制动，伤后至手术时间2～8 d。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经患者知情同意，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

手术方法：①PFNA组：椎管内麻醉。患者平卧于手术牵引床，垫高患侧臀部，维持下肢持续牵引的同时，内旋内收，C型臂透视证实骨折端复位满意，维持复位，0.2%碘伏消毒铺无菌巾单，在股骨大转子近端作一长约5 cm纵切口，逐层切开，显露大转子顶点，导针自大转子顶点稍偏内侧处穿入髓腔，正侧位透视证实导针在髓腔内，确认进针点准确无误后，开口器开口并扩髓，选择合适直径的髓内钉插入主钉，透视下调整主钉位置，装远近端瞄准器，扩孔攻丝测深，近端拧入一枚防旋刀片，远端拧入1～2枚锁钉，C臂机透视见复位满意，主钉及防旋刀片位置佳。生理盐水冲洗，0.2%碘伏消毒切口，确认手术器械及纱布无误后将切口逐层缝合，置负压引流24～48 h，加压包扎。②HA组：全身麻醉。采取健侧侧卧位，消毒铺单。取患髋后外侧切口，长约12～15 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，外旋肌群止点切断，缝线作标记，打开关节囊，周围松解，显露骨折端及大小转子，小转子上1 cm，截断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼，测量股骨头直径，清理骨折部碎骨块，逐级扩股骨近端髓腔，保持股骨前倾15°，根据股骨头直径选择试模，复位髋关节，双下肢等长，关节活动度良好，松紧正常，冲洗，置远端塞，骨水泥枪注入骨水泥，安装合适股骨假体，钢丝捆扎大或（及）小转子，观察切口内有无活动性出血，冲洗切口，缝合外旋肌群及关节囊，置负压引流24～48 h，逐层缝合加压包扎。

术后处理：①PFNA组：术后6 h主被动屈伸足趾，术后2 d行踝关节背伸运动，术后3 d床头抬高30°，术后2周坐起，适当行膝关节的屈伸运动，术后2周拆线，拆线后床上加强髋关节的主动屈伸运动，屈髋范围小于90°。拆线后可不负重下地功能锻炼。术后8周复查X片并根据骨折愈合情况，决定是否部分负重；12周后可根据情况考虑完全负重。②HA组：术后1～3 d可在助行器或双拐保护下下地部分负重活动，3～4次/d，5～10 min/次,卧床时主动或被动屈伸足趾及踝关节；术后3周内屈髋小于45°，以后根据情况逐渐增加屈髋度数，但不可大于90°。6周后患肢可逐渐完全负重，拐杖的使用需坚持双拐-单拐-弃拐原则；6个月内避免患肢内收和内旋，站立位时应尽量外展，不要弯腰拾物。PFNA与HA组，均需抗凝至术后35 d，同时抗骨质疏松治疗。术后随访12～24月。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后卧床时间、术后完全负重时间、术后并发症、髋关节功能评分。并发症包括：关节疼痛、畸形、褥疮、下肢静脉血栓及脱位。采用Harris评分评定两组髋关节功能[5]。分优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100.0%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

手术时间、术中出血量及术后住院时间PFNA组明显少于HA组，差异有统计学意义(P＜0.001)，而术后卧床时间及术后完全负重时间PFNA组均高于HA组，差异有统计学意义(P＜0.001)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

组别PFNA组（n=24）HA组（n=24）t值P值手术时间（min）64.58±14.44 113.33±32.76 6.67＜0.001术中出血量（mL）术后住院时间（d）121.67±48.33 249.58±91.01 6.081＜0.001 7.54±1.47 12.25±3.23 6.502＜0.001术后卧床时间（d） 术后完全负重时间（周）12.96±1.40 2.25±0.79 32.639＜0.001 13.88±1.48 7.33±1.01 17.909＜0.001

2.2 两组患者Harris评分和临床疗效比较

术后3个月，HA组Harris评分优于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.001）；术后12个月，两组Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后12个月优良率：HA组：优、良、可、差分别为10、12、2、0例，优良率22/24（91.7%）；PFNA组：优、良、可、差分别为2、14、6、2例，优良率16/24（66.7%）；HA组优良率高于PFNA组，差异有统计学意义（χ2=4.547，P＜0.05）。

表2 两组患者的髋关节功能评分比较[(±s),分]

表2 两组患者的髋关节功能评分比较[(±s),分]

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2.3 两组患者术后不良反应情况比较

HA组：关节疼痛1例、畸形0例、褥疮1例、假体松动1例，发生率3/24(12.5%)。PFNA组：关节疼痛6例、畸形4例、褥疮6例、下肢静脉血栓2例，发生率18/24 (75.0%)。不良反应发生率HA组低于PFNA组，差异有统计学意义（χ2=19.048，P＜0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化，股骨转子间骨折越来越多，多采用PFNA或HA手术治疗[6]。PFNA的螺旋刀片通过打压拧入，压紧松质骨形成钉道，提高螺旋刀片周围的骨密度与把持力，具有明显的抗旋转作用，缩短手术时间，切口小，操作简便，创伤小[7-8]，显示出诸多的优势，而术后患者早期下床后出现了髋内翻畸形、内固定松动等相关并发症[9]，困扰临床医生。人工股骨头置换不仅可以作为老年股骨转子间不稳定骨折内固定失败后的关键补救方法，还可以让患者提前下地，降低术后并发症的发生率，提高髋关节功能[10-12]。

该研究中，PFNA组手术时间（64.58±14.44）min、术中出血量 （121.67±48.33）mL及术后住院时间（7.54±1.47）d优于HA组手术时间（113.33±32.76）min、术中出血量 （249.58±91.01）mL及术后住院时间（12.25±3.23）d（P＜0.05），HA组术后卧床时间（2.25±0.79）d、术后完全负重时间（7.33±1.01）周优于PFNA组术后卧床时间（12.96±1.40）d、术后完全负重时间（13.88±1.48）周（P＜0.05）。术后3个月HA组Harris评分（79.04±6.54）分高于PFNA组（56.67±5.77）分（P＜0.05）；术后12个月HA组Harris评分（86.67±5.23）分，PFNA组（83.83±5.96）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后HA组优良率（91.7%）高于PFNA组（66.7%)(P＜0.05）。并发症发生率HA组(12.5%)低于PFNA组（75.0%)（P＜0.05）。由此可见，对老年股骨转子间不稳定骨折应用股骨近端防旋髓内钉与股骨头置换治疗各有优劣，但总体而言HA治疗效果优于PFNA治疗。谢再明[13]学者于研究中将141例老年不稳定股骨粗隆间骨折患者按照治疗方式分为观察组（31例）和治疗组（110例），对照组使用PFNA治疗，观察组使用人工股骨头置换术治疗，结果显示，观察组手术时间（70.11±5.23）min长于对照组手术时间（57.98±4.32）min，术中失血量（244.63±18.65）mL多于对照组术中失血量（163.25±12.47）mL，但术后下地时间（5.78±1.02）d、术后住院时间（12.11±1.58）d、开始负重行走时间（10.58±2.44）d均短于对照组术后下地时间（13.24±2.14）d、术后住院时间（14.20±2.10）d、开始负重行走时间（53.25±4.47）d（P＜0.05）；术后3个月Harris评分（84.73±5.15）分高于对照组Harris评分（72.69±6.47）分（P＜0.05），但术后12个月Harris评分（92.32±3.22）分与对照组（91.56±2.32）分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后并发症发生率为6.45%,明显低于对照组的22.73%(P＜0.05)；这与该研究的结果大致相同。

且通过对两种手术方式的临床比较，得出如下经验：①老年患者，病情允许的情况下越早手术，并发症越少。②PFNA手术，最好使用手腕部力量沿髓腔插入主钉，勿使用榔头敲击，否则加剧骨折端的移位。③正、侧位X片防旋刀片位于股骨颈中份偏下及股骨颈正中处，深度在股骨头的软骨面下方0.5～1 cm。④HA手术中可行钢丝捆扎移位的大转子，小转子位置较深，可不予固定。⑤术后康复锻炼需在医师指导下循序渐进，切勿操之过急。⑥老年骨质疏松患者，需从根本上抗骨质疏松治疗，有利于骨折端的愈合并能预防再次骨折。

综上所述，PFNA手术时间短、术中出血少，适于不能耐受长时间麻醉的手术患者。HA术后可早期下床行功能锻炼，术后并发症的发生率低，术后优良率高于PFNA组，有利于术后康复，适于基础疾病较少、能耐受麻醉、术后功能要求较高及PFNA手术失败的患者。