老年患者麻醉方式和麻醉药物的研究进展

卢春媛，赵 楠，卢悦淳

（天津医科大学第二医院麻醉科 天津 300211）

老年人在年龄增长下，生理机能逐渐减退，容易发生骨折或脑梗等疾病，为此，关于老年人的健康问题越来越受到关注。需要行手术治疗的老年患者，麻醉安全性为重点关注问题之一。老年患者麻醉风险主要体现在可能引发认知功能障碍等问题。而麻醉药物选择与药量控制及麻醉方式合理性，均可影响到老年患者麻醉安全[1]。为此，开展对老年患者麻醉药物与方式的研究具有一定现实意义，而本文对老年患者麻醉方式与麻醉药物研究资料进行综述。

1.老年患者常用麻醉方式

1.1 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉方式应用到老年患者中，有助于预防手术过程中呼吸系统与中枢神经系统并发症，且此种麻醉方式对患者内分泌系统与免疫系统的干扰作用较小，术后发生静脉血栓风险较低。与中青年患者对比，老年患者麻醉风险性较高，且潜在风险因素较多，为此，在麻醉方式选择上更需要关注到安全性问题。选择硬膜外麻醉方式，所用麻醉药量较少[2]。原因为老年患者硬膜外间隙与椎管狭窄，导致向椎旁间隙扩散的麻醉量得以减少。老年患者基于生理退行性改变，脊椎韧带可出现纤维性变化以及钙化，为此，麻醉操作难度较高，包括置管与硬膜外穿刺均面临较高难度。基于此，穿刺期间采用旁入法更有助于提升一次穿刺成功率。具体操作中，协助患者取平卧位，开放静脉通路，注入利多卡因2 mL，评估安全后逐次小剂量追加用药，直到阻滞平面满意[3]。结合具体情况可灵活调整给药间隔时间。

1.2 蛛网膜下腔阻滞与蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉

蛛网膜下腔阻滞也被称之为腰麻。老年患者脊髓与神经系统发生退行性改变，神经元总数减少，椎旁间隙狭窄，蛛网膜绒毛增大[4]。同时，脑脊液压降低，容量相对较小，局麻用药便于在蛛网膜下腔扩散，为此，选择此种麻醉方式的麻醉药量较少。另外，与中青年人对比，老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性有所增加，在一定程度缩短麻醉起效时间，且阻滞平面较广，作用时间有所延长。黄良诚等[5]学者在老年患者麻醉问题研究中指出，老年患者可能存在一种或多种合并症，而心脑血管疾病较为常见。若有心血管疾病潜在可能，麻醉期间需加强对血流动力学改变的监测，以确保麻醉安全。

蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉在老年患者下腹部与下肢手术中常用，其优势体现在麻醉效果确切，具有较高的成功率。对比传统腰麻方式术后并发症相对较少。单侧腰麻复合硬膜外麻醉有助于减少血管扩张范围，对血流动力学影响较小，且能够维持良好的循环，适合应用到老年患者下肢手术中[6]。

1.3 腰硬外麻醉复合静脉全麻

单纯采用硬膜外麻醉方式难以阻断内脏神经牵拉反射。为此，硬膜外麻醉复合静脉全麻基于其麻醉效果确切且用量少等优势得以广泛应用。结合叶常红[7]学者的研究资料来看，硬膜外麻醉复合静脉全麻的优势为两种麻醉方式之间可形成优势互补，且便于灵活控制。基于硬膜外麻醉具有显著镇痛与肌松作用，在手术过程中应用价值较高，且易于维持循环稳定。复合麻醉可减少全麻药量，手术后期及时停药，术后患者可按时苏醒[8]。此种麻醉方式，术后并发症风险较小，且便于开展呼吸与排痰等护理。应用硬膜外导管给予术后镇痛，有助于调节老年患者上腹部手术后呼吸功能，可防控术后低氧血症。在术中辅助用药中，老年患者给予硬膜外麻醉中，辅助给予芬太尼等药物，可有效提升镇静效果，还可预防牵拉反射效果。给予小剂量逐次给药，避免多种药物联合应用是提升麻醉安全的必要措施[9]。

1.4 全身麻醉

全身麻醉具体所指向的是麻醉药物经由呼吸道吸入、静脉或肌内注射到体内，形成中枢神经系统暂时性抑制。在全身麻醉后，患者的临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制等[10]。全身麻醉对患者中枢神经系统的抑制程度与血液内药物浓度存在重要关联，同时也能够加以控制及调节。此种异质性作用完全可逆，在药物被代谢或是从体内排出后，患者各种反射逐步恢复。此种麻醉方法在提升麻醉质量，确保患者安全等方面具有显著优势[11]。但值得注意的是，与其他麻醉方式进行对比，全身麻醉度患者生命体征的影响较为明显，为此，需要给予有效的护理干预，以保障患者安全度过麻醉期及清醒期。全身麻醉的目的在于中枢神经抑制，促使患者全身的痛觉消失，以便于临床医生能够顺利完成手术操作。

针对老年患者采用全身麻醉方式诱导药物，剂量需严格控制，同时全过程预防患者缺氧及呛咳等不安全事件发生。适合应用到老年患者中的插管方式，包括静脉快速诱导法与健忘镇痛慢诱导法[12]。其中静脉快速诱导法用药特征为丙泊酚可降低交感神经系统活性，同时还有助于扩张血管。琥珀胆碱可发挥出肌肉松弛作用，但在老年患者中应用，可能引发心动过缓或颅内压增高等问题。健忘镇痛慢诱导法的关键在于确保患者充分口部与咽喉部表面麻醉。能够降低气管插管对患者造成的刺激作用，同时对心血管系统影响较小，可在维持患者自主呼吸条件下给予气管插管，有助于提升患者耐受性。进行气管插管前，并不建议应用肌松剂，可促使胃部维持适当紧张状态，预防术中反流与误吸等不良事件。结合白冰等[13]学者研究资料认为，在全麻维持方面可结合麻醉药物药效与药代学特征等，参考患者具体情况进行选择。以静吸复合麻醉为例，此种麻醉方式应用较为广泛，可利用小剂量镇静催眠药物与麻醉性镇痛药物，降低吸入麻醉药物浓度，进而降低单纯静脉麻醉或吸入麻醉容易引发的不良事件。在全麻恢复问题上，老年患者体内脂肪比例有所增加，导致脂溶性麻醉药物分布面积增加，同时基于老年患者肝肾功能减退，对于药物的代谢能力下降，致使药物半衰期有所延长。其具体表现为患者呼吸功能恢复速度较慢，术后苏醒时间对比中青年患者相对较长，同时也容易出现拔管延迟现象[14]。在此期间并不建议积极催醒，应适当延长等待时间促使患者自然苏醒，避免引发认知功能障碍等不良事件。若过早拔管还可能引发患者延迟性呼吸抑制或低氧血症。同时针对循环或呼吸不稳定患者，可给予呼吸机辅助呼吸，直到病情稳定或完全苏醒。麻醉恢复阶段给予镇静与自控镇痛，有助于降低基于吸痰或拔管等所引发的应激反应，同时也可降低血流动力学异常改变[15]。

2.老年患者术前麻醉药物与麻醉方法的选择

2.1 术前麻醉药物选择

术前麻醉药物选择需结合老年患者具体情况决定，具体涉及合并症情况、手术部位、手术对麻醉要求等[16]。当前还不存在专门针对老年患者的麻醉方式及麻醉用药标准。要求麻醉医师在麻醉药物选择是，遵循简单、安全、高效基础原则。老年患者对部分麻醉药物敏感性较高，镇静药物耐受性较差。基于此，镇静或催眠药物禁止在术前应用。胆碱药与老年患者术后谵妄之间存在密切关联，为此，此类药物术前应用需谨慎选择[17]。要注意的是，老年人对药物的反应性较高，对以吗啡、哌替啶为主的麻醉性镇痛药的耐受性是相对较低的。因此，要以青年人术前麻醉药物用量为标准，适当地减少老年患者的术前麻醉用药。尽可能避免麻醉性镇痛药导致的循环、呼吸抑制现象，预防低血压、潮气量不足、呼吸频率减少等现象。

2.2 麻醉方法的选择

麻醉方法的选择要结合老年患者的药物需求量与药物耐受性进行选择。以阿片类镇痛药、镇静催眠药、全麻药为主的中枢性抑制药为例，老年患者对类药物的敏感度较高，要注重这类药物的用量。除此之外，考虑到老年患者的应激能力与反应能力，其难以承受手术创伤带来的强烈刺激，可能会对自助神经系统的自控能力产生影响，无法有效稳定自身的血压，有可能造成意外，引发并发症等现象。综上所述，在选择麻醉方法时，要优先选用生理干扰少、停止麻醉后，老年患者能迅速恢复自身生理功能的方法。在实施麻醉的过程中，要确保手术全过程老年患者的机体生理状态能够达到手术操作的需要，确保老年患者呼吸、循环与内环境的稳定。在选择老年患者麻醉方法时，麻醉医师要意识到并没有哪种麻醉方法具有绝对的安全性。因此，麻醉医师要根据自身的经验、技术水平，与老年患者的病情、体格状况，选择能够扬长避短的麻醉方案，提升麻醉在病情危重、复杂老年患者中的应用效果。

3.老年患者麻醉相关认知功能障碍

老年患者常见麻醉风险事件为术后认知功能障碍。其中比较受到关注的问题是不同麻醉方式及不同麻醉用药引起的老年患者认知功能障碍情况。以全身麻醉方式为例，认为其影响患者术后认知功能障碍的原因众多，包括麻醉药物选择以及麻醉时间长短等，同时也可受老年患者自身身体素质影响。麻醉所引发的认知功能障碍机制并不清楚，但综合大量临床实践来看，可能通过麻醉药物作用对患者认知功能造成影响[18]。吸入与静脉麻醉药物可影响到神经系统病理改变，在某些方面可减轻神经系统病变。有关动物实验结果显示麻醉药物可造成神经细胞凋亡，半胱天冬酶激活以及神经变性是引发患者认知功能障碍的主要原因之一。现代临床认为麻醉相关认知功能障碍的发生，可能与多种中枢胆碱能系统紊乱以及多种生物化标志酶改变相关[19-21]。

4.小结

老年患者基于生理退行性改变、合并症、镇静药物耐受性等因素影响，导致其麻醉风险相对较高。为此，在麻醉药物及麻醉方式选择上，需综合多种因素加强安全管理。在已有资料中能够看出，近年来对于老年患者麻醉安全问题的研究较为受到关注，也呈现出大量资料为临床实践提供支持。总结而言，麻醉药物的选择与药量控制以及麻醉方式应用均可影响到老年患者麻醉安全，需做到谨慎选择、全程控制。