医联体环境下的家庭医生签约服务的思考研究

徐梅梅 许凤

（江苏医药职业学院，江苏 盐城 224001）

伴随近些年来网络信息技术的快速发展，医疗服务基于互联网+环境下，为解决分级诊疗制度开展中减轻患者医疗负担的问题，实现医疗合作联动（分级分工），全面提升医疗服务水平，让患者建立分层次就诊的意识，实现大病到大型医院治疗，小病和康复治疗均到社区就诊，进而医疗联合体产生，以促进患者就诊负担降低，促进医疗服务质量提升。

一、医联体国内外研究现状

（一）国内研究现状

医联体的定义为区域医疗联合体，即在同个区域中整合医疗资源，医疗联合体一般包括乡镇卫生院或社区医院、二级医院和三级医院构成。医联体在我国现阶段模式主要有三种，包括紧密型、半紧型、松散型，多数为松散型，较少紧密型。医联体情况如下：机制体制管理，紧密型特点为：单位原有资产和管理权向医联体转移，独立法人为医联体；半紧密型特点为：独立法人不变，保持资产管理的同时，向医联体转移部分管理权；松散型特点为：独立法人不变，管理体制、资产属性均不变。组建操作难度：紧密型特点：涉及产权重组和改革，触动较大利益，推行较难；半紧密型特点：部分管理权限被突破，医联体无法实现独立，组建困难，阻力存在；松散型特点：管理体制问题不涉及，合作形式主要为人才和技术培训，组建困难。利益划分情况：紧密型特点：利益共同体；半紧密型特点：利用协调有限权益产生；松散型特点：每个单位较为独立，互利互惠；资源调配效率：紧密型特点：高；半紧密型特点：适中；松散型特点：低；政府财政投入情况：政府财政投入情况：紧密型特点为：利益、产权等因素涉及，高投入；半紧密型特点：部分管理权限涉及，适中投入；松散型特点：管理体制不涉及，较低投入成本。

（二）国外研究现状

医疗合作体在国外目前包括实体联合和虚拟联合。实体联合情况：独立法人机构设立，统一管理所有权和资产，实体区域医疗中心成立，医院集团（联合兼并式）等，例如在英国，门诊和日常卫生保健归社区医院，重大意外事故和急诊救治归二级医院，紧急事故和疑难杂症归三级医院，以上为三级医疗服务网络，社区首诊制更为重视。例如美国，医疗集团模式和社区医生和医院合作模式，另外，第三主题医疗保险机构引入，三大主体：保险机构-医生-医院互相制约，合理分配医疗资源，促进资源利用率提升[1]。虚拟联合主要为基于管理、技术，共享医疗资源，模式主要为集团式联合体、委托管理、服务等级网络、策略联盟等。

二、家庭医生签约服务开展过程中的不足

家庭医生签约服务在我国虽然有所进展，然而在开展过程中仍存在诸多的不足，影响其顺利开展，其不足如下：

（一）宣传力度不足

如今，社区居民并未充分认识家庭医生签约服务，对家庭医生信任度较低，主要对家庭医生专业技术并不信任，就医观念为：可能社区首诊制会使病情被延误，基于以上的情况会造成较低的满意度和低签约率。同时，也有部分地区对家庭医生签约服务宣传过度，也导致居民产生错误的观念，认为家庭医生等同私人医生，对家庭医生，居民的期望值过高，对实际获得感被影响，降低服务满意度。

（二）基层医疗人员缺少，服务质量不高

针对基层家庭医生，在我国长时间医疗卫生资源配置状态以“倒三角”呈现，一般而言，基层医疗机构较差的卫生环境，医疗设备也不足，医学人才并不愿意到社区中工作，所以，家庭医生数量不足，较大的队伍缺口，社区居民和家庭医生配合不合理[2]。与家庭医生服务开展的项目相比，居民医疗需求更为多样化，无法满足居民的需求，进而导致居民较低的满意度，较高的投诉率。因此，家庭医生数据少使得家庭医生顺利开展和全面推广被限制和阻碍。另外，服务质量方面，因家庭医生晋升难、待遇低，同时家庭医生培训制度和继续教育并不完善，健康服务技能和服务理念缺乏，职称和学历低等问题突出，较低的服务质量。居民的需要和服务质量并不相符，使得对家庭医生的信任感较低，依从性也较低。

（三）家庭医生较低的积极性，缺乏相应的激励机制

因基层医疗工作人员激励制度和绩效考核机制缺乏，工作量和工资水平也不相符，导致家庭医生没有较高的工作积极性，较低的服务热情。基层医疗机构内容、环境、工作条件均较差，使家庭医生工作受限，医生无法具有较高的依从性，导致社区医院较少患者，使其医生收入受到影响，也影响工作积极性。同时，工作积极性也受到家庭医生职业晋升和薪资待遇无规划、较低社会支持度、医务人员分配不合理、财政投入不足等影响，比如，家庭医生职位吸引力低，服务人才极易发生流失情况，使服务发展进程受到阻碍[3]。分级诊疗制度以社区首诊制为重点，为使家庭医生签约服务不断推进，社区首诊制须顺利实施，而为实现分级诊疗制度，要强化建设家庭医生团队。

（四）支付签约服务费用制度不健全

一般而言，基层医疗卫生服务中心，付费方式主要为收支两条线，付费方式未实现按病种、人头支付费等方式。与平均水平相比，重点人群，比如传染病、慢性病、老年人等，医疗费用显著较高，使得家庭医生对高风险人群推诿，提升医疗费用[4]。在医生薪酬分配中未纳入医保基金结余，缺乏激励。医保费用情况下，可能家庭医生会对患者造成诱导，对超出医保范围的药物和项目应用，增加自费项目情况会出现。

（五）无法充分整合资源，信息化不高

在信息化不断推进下，医疗卫生信息可实现储存、查询、共享和管理等，信息化技术可促进家庭医生签约服务的开展。伴随智能健康管理时代的到来，虽然步入红利时期，很多问题也暴露出来：卫生信息系统互相协调和联系缺乏，保健服务、医疗服务、保健服务管理互相独立，各部门间无法实现信息共享，连续性缺乏。医疗卫生机构不同，无法对患者健康信息实现有效的利用和共享，导致用药和检查不得不重复，使得疾病负担增加，医生道德风险会增加；缺少信息技术人才，无法开展充足的信息研究，信息平台支撑缺乏，医疗为卫生服务行业无法跟随信息化时代发展[5]。伴随互联网快速发展，显现出运营监管矛盾和较低移动医疗利用率，需建设数字医疗。

三、发展策略

（一）对全面宣传网络构建，社区首诊制度形成

为使社区卫生服务得以完善和发展，须使家庭医生签约服务不断推进。家庭医生签约服务在我国作为社区卫生服务模式较为新型，与国外不同，在我国，家庭医生签约服务，主要为居民和家庭医生自愿、双向合同关系，为社区居民提供连续的健康服务[6]。不断构建全面的宣传网络，纠正居民的错误意识。利用各种发情时，比如社区义诊、健康教育、社区宣传画报、发放资料、专题讲座等，让社区居民对家庭医生签约服务充分了解，对居民进行引导，以便开展社区服务、对互联网+环境进行借助，对新媒体方式进行利用，比如利用微信平台推送文章，利用微博话题开办等实现宣传[7]。利用各种宣传方式，对居民进行引导，保证健康观正确树立，为社区首诊开展构建良好氛围。

（二）强化人才培养，防止人才流失

为推进家庭医生签约服务，需建立家庭医生团队，强化人才培养，可通过学历教育，利用高等医学院校，对学生进行鼓励，为社区卫生培养创新型、高水平、高素质人才；在医学专业学生毕业后强化专业培训，包括社区培训、临床培训、全科医学理论培训，实现人才再教育；强化优秀医学人才转岗培训，家庭医生严格准入制度，严格审核执业资质，促进家庭医生服务质量和技术水平提升[8]。建立健全激励机制，加大财政投入，促进医生福利和薪资待遇水平提升；构建内部激励机制和绩效考核制度，薪资和工作量挂钩，人事制度改革持续深入，促进人才政策不断完善。

（三）改革费用支付方式

促进传统费用支付方式不断改革，对复合支付方式进行制定，总额预付制不断探索同时，对大病保障、按床日付费、按人头付费、按病种等相结合实施[9]。对医疗资源浪费和发生诱导需求进行预防，使得社区药品目录不断完善，促进居民获得感和满意度提升，使经济负担降低。

（四）建设信息化平台，加强信息支撑

互联网信息平台和家庭医生签约服务互相结合，分阶段利用信息化平台，社区首诊可利用医疗仪器、手机移动终端、可穿戴设备等，利用云数据平台将诊断结果和健康检测在电子健康档案中上传，实现实时存档，实现互联网+医疗设备+移动设备相融合[10]。家庭医生签约之后，构建居民和家庭医生互动平台，利用各种手段，比如视频通话、微信、手术客户端、风险评估软件等，实现检查结果查询、在线咨询、网上预约、健康风险预警和评估等，反馈、整合、储备、采集卫生数据，促进服务效率和服务质量提升，卫生医疗模式实现数字化[11]。后期，家庭医生可对微信公众号、移动App 等进行开发，有效管理居民的健康。

总之，家庭医生签约服务在医联体环境下发挥着重要的作用，但是在开展中存在诸多的问题，予以相应的改进策略，对促进服务质量提升意义重大，以满足居民的需求，以提升基层医疗水平。