近视矫正手术，如何选择最优方案？

瞻云

世界卫生组织的一项数据显示，中国近视人口的比例高达47%;青少年近视率更是超过70%以上，居世界第一，哪怕小学生，近视率也有40%。到今年，中国人口已达14亿，这意味着近视人口也有6亿之多。

除了少部分轻度近视，绝大多数近视者都需要矫正视力才能满足正常生活、学习以及工作的需求。虽然通过眼镜矫正视力依旧是主流，但随着近视矫正手术技术的发展，选择手术矫正视力的比例已越来越高。

那么，现代近视矫正手术发展到了哪种程度？人们都有什么样的选择呢？

对于近距离用眼过度的人群来说，睫状肌长期处于过度紧张的状态—看远物时，物象只能落在视网膜的前面，于是表现出近视。睫状肌长期紧张，也会影响到眼轴的长度，可能导致真性近视的发生或者加重。

对于眼轴长度已经固定的成年人来说，只需要配备相应的凹透镜，便能让成像落在视网膜上，恢复视力。由于眼轴的长度无法改变，所以现在所有的近视矫正手术，本质上都是给眼睛直接造一个凹透镜。

人的眼角膜是完全透明的，而且没有血管，是打造凹透镜最合适的地方。眼角膜上的近视矫正手术主要分为三种类型：准分子激光角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术，以及全飞秒。

虽然近视手术是最近30多年才发展出来的现代技术，但其实早在100多年前，就有医学家发现，选择性地破坏浅层眼角膜，可以改变角膜的曲率，从而改善近视状况。

如何造凹透镜

经过40年的探索，到了1933年，日本一位佐藤教授率先将“放射状角膜切开术（RK）”用于近视矫正手术，并于1939年发表了相关论文。这种手术会把角膜放射性地切开，切口深至角膜厚度的90%～95%。这样的切口可以通过眼睛内部的压力致使角膜变形，从而起到矫正视力的效果。

但由于手术的不可控性，以及操作上的问题，佐藤的近视手术患者大多出现了严重的后遗症。

接下来的几十年，近视手术发展十分缓慢。到了20世纪70年代，经过苏联的改良，现代技术被用于放射状角膜切开术，大大提高了成功率和手术效果。

该技术在世界各地有所发展，在1978年后的20多年里，中国也做过不少。虽然RK手术后遗症的发生率已降到0.04%，但比起后来的激光手术，依旧高了很多—可能在术后1～3年内，病人出现角膜炎、角膜切口裂开，严重的甚至有一定概率完全失明。

选择性地破坏浅层眼角膜，可以改变角膜的曲率，从而改善近视状况。

近视眼的矫正方案（图中竖条区域左起）：眼镜、激光手术干预角膜、前房人工晶状体植入、人工晶状体植入代替眼睛晶状体

1983年，准分子激光角膜切削术（PRK）问世，近视矫正手术翻开了全新的一页。

PRK手术是先刮除角膜的上皮组织，然后用准分子激光切削角膜中央的区域，制造出一个人工凹透镜，从而减小角膜的折射率，达到矫正近视的效果。

准分子激光属于一种紫外光，波长仅有193纳米，由氟和氩的混合气体所激发。这种激光不会穿入眼内，但可以通过光化学效应，将眼角膜中的生物分子键打断，精准控制细胞和组织的消融。

所以，PRK手术的精准和效果，都是RK手术远远不及的。随着PRK技术的发展和普及，RK自然也就逐渐被淘汰了。

虽然PRK手术具有前所未有的优势，但比起后来的矫正手术，依旧有着自身的缺点。由于手术过程刮除了角膜上皮，且对眼角膜的前弹力层有所破坏，患者术后需要佩戴隐形眼镜来促进角膜生长，虽然一个星期大多能恢复，但往后的数个星期仍会有所不适应。

临床上主流的千频Smart全激光近视手术设备

PRK手术也可能导致相应的并发症，特别是“屈光度回退”以及“角膜上皮下雾状混浊”发生率较高。所以，相对于后来的近视矫正手术，PRK也具有更高的返工率。

为了降低并发症的发生率，1992年，准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）应运而生。

进行LASIK手术时，先用角膜板层刀，制作出直径约8.5毫米、厚度160微米的角膜瓣，然后掀开角膜瓣，再对角膜基质进行屈光性切削，最后复位角膜瓣。

相比起PRK技术，LASIK技术直接保留了角膜上皮层和前弹力层，避免了“角膜上皮下雾状混浊”的发生。

但由于机械性切口的存在，当角膜外层细胞愈合之后，内部的角膜瓣却不能愈合。当面部遇到暴力撞擊等情况时，可能引起角膜瓣褶皱、移位，甚至脱离。

由于操作复杂、难度大、可控性低，LASIK手术对医师的要求极高。不同的医师甚至同一个医师在不同状态下，做出的手术效果都可能千差万别。并且相比起后来的手术，它依旧具有很高的并发症风险。

不过随着现代技术的发展，LASIK手术很快得到了改良。例如，随着虹膜识别旋转定位以及波前像差引导技术的出现，诞生了TORION LASIK手术，这大大提高了手术的精确度，视力的矫正效果得到了很大提升。

为了解决角膜瓣容易脱落的问题，1996年，在LASIK的基础上，发展出了准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）。虽然两种手术只有一字母之差，但却具有不同的术后效果。

LASEK手术不需要单独制作角膜瓣，而是通过低浓度的酒精对角膜进行浸泡后，翻开角膜上皮，直接在前弹力层上进行手术。术后角膜可以得到很好的愈合，而且手术效果好，比起LASIK，它更加适合军人和运动员。但缺点是，酒精对角膜上皮具有化学毒性，而且术后也有比较痛苦的刺激症状。

随着机械技术的发展，出现了结合LASIK和LASEK优点的“技术微型角膜刀法”准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（EPI-LASIK）。该技术通过机械精准控制，采用微型角膜刀来制作出平整的角膜瓣，从而达到很好的术后愈合效果，避免了角膜瓣相关并发症。

飞秒激光完美适用近视矫正

2000年以后，LASIK技术出现了革命性的变化—飞秒激光技术的运用。

飞秒，本身是一个时间单位，1秒的1000万亿分之一。自1960年第一台红宝石激光器问世以来，人类通过缩短激光脉冲，逐渐掌握了飞秒级的激光脉冲。飞秒激光具有快速和高分辨率的特性，天生适用于高精度需求的近视矫正手术。

用于近视手术的飞秒激光，单次持续的时间仅200～600飞秒，精度3微米，甚至只有头发直径的几十分之一。比起准分子激光，飞秒激光可以直接穿透角膜组织，在角膜基质内部产生微小的空化气泡，然后通过膨胀融合、光破裂等作用形成切削面，不会对其他组织造成任何损伤。

飞秒技术与LASIK结合而诞生的，便是半飞秒激光手术。虽然本质上还是LASIK手术，但通过飞秒激光替代角膜板层刀，制作出来的角膜瓣在精确度和安全性上，都有本质的提升。

随着飞秒技术的发展，半飞秒激光手术已经成了近视手术的主流。它的主要优点在于，比起传统LASIK手术，半飞秒的角膜削切更少，适用于1000度以内的绝大部分人群，且可在24小时后便恢复。虽然恢复速度比不上全飞秒，但所需费用也更便宜。

既然飞秒能用来制造角膜瓣，那为什么不进行屈光削切呢？医学工作者们很快把其他的手术步骤，也用飞秒激光来代替—于是在2006年后，诞生了全飞秒技术。

角膜厚度是能否做激光矫正手术的重要指标。

全飞秒分为FLEX和SMILE两种技术。FLEX的技术思路和LASIK差别并不大，使用飞秒激光同时制作角膜瓣和基质透镜。虽然该技术比起LASIK精准得多，但依旧还有20毫米的大切口。

相对于FLEX来说，SMILE更像是一个微创手术。它不需要制作角膜瓣，而是通过调节激光的参数，对不同深度的角膜基质层进行精准爆破，直接在角膜内部削切出一个基质透镜，随后再在旁边开一个2～4毫米的微小切口，取出透镜，也就完成了手术。

除此之外，几乎被淘汰的PRK技术，也随着飞秒技术的应用而再次大放光彩，诞生了千频Smart全激光技术。该技术利用飞秒激光的精准性，直接在角膜表层进行切削，术后角膜上皮可以得到极好的自愈，从而避免传统PRK技术所发生的“角膜上皮下雾状混浊”等并发症。

虽然千频Smart全激光手术恢复的时间比全飞秒长得多，需要好几天，但它的视觉效果也是所有激光矫正手术中最好的。

总的来说，随着技术的发展，近视矫正手术越来越安全，后遗症也越来越少。

L ASIK手术步骤图示

但并不是所有人都适合近视矫正手术。例如，眼睛出现炎症、青光眼、白内障、圆锥角膜，或有糖尿病、结缔组织病等全身性疾病时，都不适合做激光矫正手术。

ICL晶体植入技术已日益成为比激光矫正手术更新、更安全的技术。

人工晶体（ICL）

而对于正常人来说，眼角膜的可削切厚度，直接决定着激光矫正手术的适用范围。

中国对剩余角膜的安全值要求比较严格，为410微米，比国际标准的390微米还厚20微米—足够厚的剩余角膜，才能保证足够的眼部安全。

对于高度近视、超高度近视或者眼角膜本身过薄的人群来说，如果达到理论矫正视力后，所剩角膜厚度低于410微米，便不适合做激光矫正手术。总的来说，角膜厚度是能否做激光矫正手术的重要指标。

晶体植入是高度近视最优解？

对于不能做激光矫正手术的近视人群来说，其实还有一个选择，就是人工晶体（ICL）的植入。

ICL是一种柔软的人工晶体，属于胶原聚合物材质的凝胶镜片，本质上相当于一种特殊的隐形眼镜。只不过和传统的隐形眼镜不同，它是通过植入眼球内部来实现屈光矫正。

在进行ICL手术时，只需要在角膜边上开一个2毫米的小切口，然后通过专用注射器，把凝胶镜片注入睫状沟。睫状沟位于虹膜和晶状体之间，凝胶镜片会在那里自动展开。

ICL的厚度只有50微米左右，比头发的直径还薄，术后的视觉效果几乎优于其他任何屈光矫正技术。最主要的是，它不会有任何的削切，也不会改变眼球组织的结构和形状，还可用于除近视之外的远视和散光，以及从低到高的不同度数。

当视力发生明显变化，且不再适合ICL时，也可以随时取出凝胶镜片更换，或者选择其他的视力矫正方案。

虽然ICL手术效果很棒，但依旧有极低的并发症风险;若有眼内压过高、对胶原敏感、患有胰岛素依赖性糖尿病、角膜内皮细胞计数过低等情况，都不太适合进行ICL手术。

總体来看，随着越来越多临床实验成果的出现，ICL晶体植入技术已日益成为比激光矫正手术更新、更安全的技术，尤其是对于高度、超高度近视患者来说，ICL植入几乎是最佳的选择。

当然，无论选择哪种视力矫正方案，最适合自己的才是最优的。任何医疗方案，都需要以专业医师的建议为准。