动态心电图在阵发性房颤与阵发性房性心动过速鉴别诊断中的临床应用

吴虹丽，袁文娟，冯晓萍

（景德镇市中医医院心电图室，江西 景德镇 333000）

心房颤动为临床常见心律失常，是指规律有序的心房电活动丧失，而快速无序的颤动取而代之，属于较为严重的心房电活动紊乱[1]。临床将持续时间≤7 d且能自行终止的房颤称为阵发性房颤，临床表现为胸闷、心悸等，且部分患者可出现心搏量异常降低、脑部血供不足，进而导致急性心力衰竭、休克或心绞痛发作。阵发性房性心动过速是一种阵发性、快速而规律的心律失常，多由于慢性疾病、过量饮酒等因素导致，主要伴有心肌梗死、胸痛、乏力等症状[2-3]。由于阵发性房颤与阵发性房性心动过速的临床表现极为相似，故对二者的早期鉴别诊断一直是临床研究的重点。心电图作为心血管疾病的首要诊断方法，具有无创、可重复等优点，其中12 导联动态心电图与24 h 动态心电图为临床常用心电图检测方案，在心血管疾病中均已取得较好的应用效果，但两者用于阵发性房颤与阵发性房性心动过速的鉴别诊断的相关报道较少。基于此，本研究将12 导联动态心电图与24 h 动态心电图分别应用于阵发性房颤与阵发性房性心动过速的鉴别诊断中，探讨其在不同病症中的检出率，并观察心电图表现，旨在为日后临床诊疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年8月本院收治的80 例心动过速患者作为研究对象，其中男46例，女34例；年龄32～61岁，平均（51.02±2.16）岁；合并高血压21例，冠心病13例，风心病5例，先心病2例。患者及家属均对研究知情并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①心率≥100次/min；②患者参加研究时均清醒并可很好的配合检查；③近期内未服用β 受体阻滞剂、普罗帕酮等抗心动过速药物。

1.2.2 排除标准 ①合并神经系统异常者；②因其他因素导致的心动过速者；③伴有重大传染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 12导联动态心电图与24 h动态心电图 选用动态心电图机（邦健，型号：iH-12PLUS）进行检测，所有患者均采取平卧位，将专用电极片固定在选定的导联位置上，在右侧锁骨、左侧锁骨、肋弓与锁骨中线的交点处安置肢体导联电极；所有患者均采用24 h十二导联动态心电图检测，心电监护仪V1～V6导联位置分别为：V1（红色）置于胸骨右缘第4肋间，V2（黄色）置于胸骨左缘第4肋间，V3（绿色）置于C2与C4连线的中点，V4（蓝色）置于左锁骨中线第5肋间，V5（橙色）置于左腋前线与C4平行处，V6（紫色）置于左腋中线与C4平行处；在确认各导联心电信号质量良好后对患者进行24 h连续检测，同步连续记录相关信息；其中12导联是对患者进行连续的描记，描记过程中纸速控制在25 mm/s，保证描记过程的心电信号基线平稳；24 h动态心电图是对患者24 h内心电图进行记录，需记录其12通道24 h心电图，并利用BioxWin软件进行图像分析；检测过程中应远离强磁场环境、理疗室，最后由技术娴熟的高年资医师审核患者检测结果。

1.3.2 阵发性房颤与阵发性房性心动过速的鉴别依据 参照《内科学（第八版）》[4]：①P波消失，代之以不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，成为f波；频率为350～600次/min；②心率不规则，房室传导功能正常，心率为100～160次/min，儿茶酚胺等药物、甲状腺功能亢进、运动等均可明显缩短房室结不应期，导致心率加快；③QRS波形态通常正常，当心室率加快后可发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。阵发性房性心动过速的动态心电图特征可参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]：①心电图特点，A.快而规则的心率在160～220 次/min，偶有快至260 次/min以上者；B.QRS 波群为室上性型；QRS 波群时间＜0.01 s。②电生理特性分类，A.房室结内折返性心动过速最多见；逆行P 波多与QRS 波群重合或紧跟其后，刺激迷走神经可中止发作，心脏多无器质性疾病；B.房室间折返性心动过速，心动过速发作时可见逆行P，在QRS波群之后，位于R-R间期之前50%。

1.4 观察指标 ①以临床综合诊断结果为标准，统计12 导联动态心电图与24 h动态心电图检测阵发性房颤、阵发性房性心动过速的检出率；②对比阵发性房颤及阵发性房性心动过速患者房速前窦性频率、房速频率、持续时间、发作时联律间期、伴发异常情况及睡眠、清醒状态房性心动过速阵数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阵发性房颤与阵发性房性心动过速的检出情况 经临床综合诊断结果确诊，80例患者中阵发性房颤38例，阵发性房性心动过速42例。24 h动态心电图检测阵发性房颤患者检出率为94.74%（36/38），高于12导联动态心电图的76.32%（29/38），24 h动态心电图检测阵发性房性心动过速患者检出率为95.24%（40/42），高于12导联动态心电图的76.19%（32/42），差异均有统计学意义（χ2=5.208、6.222，P=0.023、0.013）。

2.2 24 h动态心电图表现 阵发性房颤患者24 h房速前窦性频率、房速频率均高于阵发性房性心动过速患者，房速持续时间长于阵发性房性心动过速患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；阵发性房颤发作时联律间期与阵发性房性心动过速患者比较差异无统计学意义，见表1。

表1 不同疾病类型患者24 h动态心电图表现比较（±s）

表1 不同疾病类型患者24 h动态心电图表现比较（±s）

疾病类型阵发性房颤（n=38）阵发性房性心动过速（n=42）t值P值房速前窦性频率（次/min）73.02±7.56 62.71±6.39 6.607 0.000房速频率（次/min）139.01±2.05 128.42±2.18 22.319 0.000房速持续时间（s）4.17±0.43 2.65±0.28 18.909 0.000发作时联律间期（ms）588.30±40.29 591.02±61.01 0.233 0.817

2.3 睡眠、清醒状态房性心动过速阵数 阵发性房颤患者睡眠、清醒状态房性心动过速阵数高于阵发性房性心动过速患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同疾病类型患者睡眠、清醒状态房性心动过速阵数比较（±s，阵）

表2 不同疾病类型患者睡眠、清醒状态房性心动过速阵数比较（±s，阵）

疾病类型阵发性房颤（n=38）阵发性房性心动过速（n=42）t值P值清醒状态157.51±16.14 89.42±8.45 23.961 0.000睡眠状态142.57±14.09 70.73±7.08 29.228 0.000

2.4 伴发异常情况 阵发性房颤患者伴发异常情况发生率高于阵发性房性心动过速患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同疾病类型患者伴发异常情况比较[n（%）]

3 讨论

阵发性房性心动过速是一种起源于心房，且无需房室结参与维持的心动过速，也称室上性阵发性心动过速。心脏的跳动是通过电信号引导，而电信号通过心脏内传导束进行扩散，促使心脏各部位按一定顺序和频率，有规律地进行收缩；但过量饮酒、洋地黄中毒、代谢功能障碍等因素可致使传导束出现异常，在某一次早搏的引导下影响整个心脏的电流，导致电流在局部持续打转，进而发生心动过速[6]。该病患者常伴有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等不适，部分患者还会出现晕厥、休克等表现。

阵发性房颤是由于多重折返的电波导致心脏出现间歇性、不规则心房节律，当心房内某一异位起搏点以高频率且规则地发出冲动即可形成房扑；若发出无序冲动或心房内多个起搏点同时活动，则形成房颤[7]。患者发病后可导致心房泵血功能恶化甚至丧失，加之房室结对心房的递减传导，引起心室不规则反应。同时，随着时间的推移，阵发性房颤可发展为持续性心房颤动或永久性心房颤动，显著增加治疗难度。此外，阵发性房性心动过速与阵发性房颤临床症状极为相似，而常规心电图是在患者平卧状态下进行十几秒钟的检测，数据信息量少，很难在短时间内捕捉到发作时的波形，且无法检测出负荷性心律失常，易出现误诊、漏诊的现象，故积极探究有效的鉴别方案对改善患者预后具有重要意义。

本研究结果显示，24 h动态心电图检测阵发性房颤与阵发性房性心动过速的检出率均高于12导联动态心电图（P＜0.05），提示24 h 动态心电图在阵发性房颤与阵发性房性心动过速鉴别诊断中具有更高的诊断价值，分析其原因为：12导联动态心电图在一般情况下，仅可在任一时点记录患者当前的心功能状况，而部分患者心律失常可能呈阵发性或间歇性，这就导致12 导联动态心电图难以在全天随时对患者心功能进行及时的记录，从而出现较高的漏诊率。而24 h动态心电图可利用动态心电图仪在患者休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下进行连续24 h的心电活动记录；在患者心脏的收缩或舒张时，心房会出现微小的生物电，而心电图机可从身体表面不同部位及时记录这些电流的运动情况，故在没有更长时程监测的条件下，24 h 动态监测效果更好[8]。此外，本研究发现，阵发性房颤患者24 h 房速前窦性频率、房速频率高于阵发性房性心动过速患者，房速持续时间长于阵发性房性心动过速患者（P＜0.05），这可能是因为阵发性房颤患者频繁的房性期前收缩可刺激心房，致使心房发生急性电重构，而心房肌的动作电位时间与有效不应期缩短，心房不应期的生理性频率适应性降低、逆转甚至消失，心房肌传导速度明显减慢，进而导致传导时间延长，从而引起阵发性房颤发作的频率增加，发作持续时间延长[9]。本研究结果显示，阵发性房颤患者睡眠、清醒状态房性心动过速阵数高于阵发性房性心动过速患者（P＜0.05），其发生机制可能与自主神经的变化有关。白天交感神经占优势时可出现短阵房速，夜间迷走神经占优势时短阵房速下降，而阵发性房颤患者由于自主神经功能受影响后这种昼夜节律减弱或消失，心动过速阵数增高。而本研究中，阵发性房颤患者伴发异常情况发生率高于阵发性房性心动过速患者，这可能是因为心房颤动可通过对右心房外膜上的窦房结的过度抑制和心房结构重构而致使窦房结功能不良，进而出现窦性停搏；而体表心电图的停搏短与心肌细胞动作电位各有相应的离子流，故阵发性房颤发作时可出现ST段的异常改变[10]。

综上所述，相比于12导联动态心电图，24 h动态心电图在鉴别诊断阵发性房颤与阵发性房性心动过速中的价值更高，故临床应根据24 h动态心电图特征及时制定针对性的治疗方案，这对改善患者预后具有重要意义。