超声诊断乳腺导管原位癌伴微浸润腋窝淋巴结状态的临床应用价值

史 瑶 原韶玲 武壮壮 史泽洪

乳腺导管原位癌伴微浸润(breast ductal carcinoma in situ with micro-invasion， DCISM)是指肿瘤细胞突破基膜到邻近结构，但最大径≤1mm的病变[1]。腋窝淋巴结(axillary lymph node,ALN)是其最常见的转移部位，文献报道，DCISM腋窝淋巴结转移率为0%～20%[2]。作为淋巴结分期的重要依据，腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND)虽然可以完整地清除肿瘤和可疑淋巴结，但常常会导致术后血肿、感染、肩关节活动障碍、神经麻痹淋巴水肿等并发症，严重影响患者的生活质量[3]。20世纪末期，前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)的出现使得部分患者避免行ALND，但SLNB假阴性率及适应范围的选择等问题随之而来，尚需更多的研究来为临床提供依据[4]。目前，对于乳腺癌患者腋窝淋巴结(axillary lymph node，ALN)的术前评估，影像学检查仍然是最常用的方法，其中超声检查凭借其实时、经济、无创等优势成为首选。本研究拟探讨超声对DCISM患者ALN状态的诊断，旨在为临床手术方案的选择提供更多的依据。

资料与方法

1.研究对象:收集2015年1月～2020年12月于山西省肿瘤医院行术前乳腺超声检查并接受手术治疗，且术后病理学诊断为DCISM的患者93例。纳入标准：① 术后病理结果证实为DCISM； ②术前未经过乳腺放化疗；排除标准：①乳腺癌病理类型混合存在；②超声资料不完整。

2.仪器：采用 GE Logiq E9、Mylab Class C等型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为6～15MHz。

3.方法：患者呈仰卧位，充分暴露乳腺及双侧腋窝。记录乳腺肿瘤的声像图特征；然后嘱患者双手上举抱头，扫查其双侧腋窝，记录观察到的淋巴结形态、内部回声水平、边界是否清晰，选取ALN中形态改变最为典型者，于最佳切面处测量其纵径、横径，计算其纵横比(L/T)，多切面观察淋巴结门结构是否存在、淋巴结皮质是否增厚及血流分布情况等，依据淋巴结内部血流信号分布情况进行分类[5]：(1)血流不丰富：淋巴结内血流信号稀疏或者无明显血流信号或呈淋巴门型分布。(2)血流丰富：淋巴结内血流信号分布紊乱，见较多点、条状血流信号，呈周边型或混合型。

腋窝转移性淋巴结的超声声像图指标采用以下标准[6,7]：淋巴结皮质增厚≥3mm；纵横比<2；皮质与髓质分界欠清；淋巴结门结构消失；淋巴结内血流信号丰富。依据术后病理诊断结果，将患者分为淋巴结转移组和淋巴结未转移组，运用统计学方法对超声所显示的两组淋巴结的声像图特征进行对比分析，评估超声对DCISM患者ALN状态的诊断价值，并运用ROC曲线进行分析和评价。

结 果

1.超声对DCISM患者ALNM的诊断价值：本组93例DCISM患者, 共有9例发生ALNM，转移率为9.68%(9/93)；术前超声共检出53例淋巴结肿大，ALN的超声检出率为57.0%(53/93)。超声诊断为转移性淋巴结者共10例，其中6例(60.0%，6/10)病理诊断为ALNM，误诊4例。超声诊断DCISM患者ALNM的敏感度、特异性、准确度分别为66.7%、90.9%、86.8%。误诊率为9.1%，漏诊率为33.3%(表1)。

表1 超声对DCISM患者ALNM的诊断价值(n)

2.转移组和未转移组腋窝淋巴结超声特征比较：淋巴结转移组的淋巴结横径的均值(1.08)明显高于淋巴结无转移组的均值(0.59)，两组淋巴结横径数值比较，差异有统计学意义(t=-3.107，P=0.014)。ROC曲线分析显示取淋巴结横径≥0.76cm，诊断转移性淋巴结的敏感度高达88.9%，特异性高达95.5%(图1)。淋巴结转移组中纵横比的均值(1.53)明显低于未转移组的均值(2.01)，两组淋巴结纵横比数值比较，差异有统计学意义(t=4.729，P<0.001，表2)。ROC曲线结果分析显示：若取淋巴结纵横比≤1.65，诊断转移性淋巴结的敏感度高达100.0%，特异性高达61.5%(图2)。此外，腋窝淋巴结转移组与未转移组在皮质是否增厚、淋巴门是否消失及血流信号丰富程度方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05,表3)。

图1 淋巴结横径预测ALNM的ROC曲线

表2 转移组与未转移组横径及纵横比比较

图2 淋巴结纵横比预测ALNM的ROC曲线

表3 DCISM患者腋窝淋巴结超声图像特征比较 (n)

讨 论

DCISM是DCIS向浸润性乳腺癌进展的一个中间状态[2]。肿瘤一旦突破基膜就具有转移能力，因此需要关注是否存在区域及远处转移问题[8，9]。腋窝淋巴结是其转移首站，也是评估疾病进展的重要标志。本研究结果显示， DCISM腋窝淋巴结转移率为 9.68%(9/93)，与文献报道一致[10]。SLNB作为临床上对乳腺癌腋窝淋巴结状态精准分期的重要手段，已成为乳腺癌外科治疗的标准术式[11]。有研究提出DCISM应常规行SLNB，但考虑其低转移率，若所有患者均常规行SLNB，则对于ALN未转移的患者有过度诊断之嫌[12]。对这部分患者而言，术前超声检查无疑是最佳选择。

研究显示染料示踪法对淋巴结的检出率达75%～86%，但该方法有创且操作复杂[13]。本研究发现，超声对ALN的检出率为57.0%，虽然低于前者，但超声检查在术前即可完成，实时、无创且简便。另外，本研究结果表明术前超声未显示的淋巴结术后病理均证实未转移，故笔者认为对于术前超声检查未显示淋巴结的患者无需常规行SLNB。

相关研究表明，超声评估ALNM以形态学参数为标准更为准确[14]。Luparia等[15]通过研究淋巴结的超声表现，发现纵横比是最重要的诊断ALNM的指标之一。大量研究表明用纵横比≤2来判断淋巴结是否转移，也有研究将纵横比<1.5作为评估恶性淋巴结的重要征象[16]。而本研究结果显示转移性淋巴结纵横比小于未转移淋巴结(图3)，且取淋巴结纵横比≤1.65诊断ALN转移，其敏感度可达100%，特异性为61.5%。此外，一些研究中将淋巴结横径>0.7cm作为可疑腋窝淋巴结的判断标准[17]。本研究结果也表明淋巴结横径对预测ALN转移有一定作用(P<0.05)，取淋巴结横径≥0.76cm时，诊断转移性淋巴结的敏感度和特异性均较高，分别高达88.9%和95.5%。

图3 左侧乳腺导管原位癌伴微浸润腋窝淋巴结转移超声及病理图像患者，女性，51岁。左乳低回声病灶，术后病理证实为乳腺导管原位癌伴微浸润，同侧腋窝淋巴结转移。A.乳腺肿块二维超声图像； B.乳腺肿块CDFI图像； C.同侧腋窝淋巴结二维超声图像； D.同侧腋窝淋巴结CDFI图像； E.乳腺肿块病理图像； F.同侧腋窝淋巴结转移病理图像

本研究还发现转移性淋巴结血流信号丰富,且多显示为混合型或周边型血流(图3D)，两种血流类型在转移性淋巴结中分别占44.4%(4/9)和22.2%(2/9)。分析原因可能为侵入到淋巴窦中的癌细胞过度增殖，导致淋巴结皮质部分增厚，并在血管生成因子的诱导下生成大量扭曲的微血管所致[18,19]。

此外，本组病例中，超声诊断转移性淋巴结的敏感度为66.7%，误诊率为9.1%，漏诊率为33.3%。因此导致超声敏感度较低的主要原因是对淋巴结的漏诊而非误诊。3例漏诊病例中淋巴结大小分别为0.95cm×0.53cm、1.06cm×0.77cm、1.55cm×0.94cm，呈靶环状，边缘光整，可见淋巴门结构，皮质部未见增厚，血流信号不明显。这些特征与良性淋巴结难以区分。李洪林等[20]研究认为，当淋巴结体积小或者与周围组织(如腋窝内脂肪组织和肌纹理等)回声对比不明显时难以鉴别。其次由于机器自身误差及操作人员专业技术和经验不同，诊断结果也可能出现一定误差[21]。本研究显示，超声诊断DCISM患者ALNM的敏感度、特异性和诊断准确度分别为66.7%、90.9%和86.8%，与相关文献报道的54.0%～80.0%、60.6%～98.3%及68.3%～87.7%一致，表明术前超声对判断DCISM患者腋窝淋巴结状态方面有重要指导意义，可以避免盲目对所有患者行SLNB。

本研究的不足之处：①样本量较小；②样本纳入周期较长，可能存在选择性偏倚；③超声显示的腋窝淋巴结无法与清扫术后经病理证实的淋巴结一一对应。

综上所述，DCISM患者ALN转移率低，术前超声诊断DCISM患者ALNM的准确度较高。可靠的术前超声诊断可以为临床选择手术及治疗方案提供有价值的信息。