68例患儿心外膜永久起搏器植入术后并发症观察与护理

李娥，严秋萍

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心儿科，广东 广州510080）

永久起搏器植入术是将脉冲发生器埋植于体内进行永久起搏的技术，是治疗心脏起搏、传导障碍以及预防心源性猝死最有效的方法[1]，广泛应用于临床。心内膜永久起搏器植入术操作简单、快捷，已广泛用于治疗无结构性心脏病的成年患者，但是儿童具有与成人不同的特殊性，患儿体格尚处于不断发育阶段、心脏血管解剖异常、可操作空间受限、存在着心理问题[2]，需要多次更换电极与起搏器，此时通常选择心外膜永久起搏器植入治疗。目前国内共识对于体质量≤15 kg或年龄＜3岁的婴儿一般采用心外膜起搏[2]。由于儿童生长发育的特殊性，在安装永久起搏器过程中存在较多危险因素，发生并发症的概率较高。心外膜永久起搏器并发症的发生多与电极导线系统有关，包括电极导丝断裂和移位、电极接触不良、阈值升高或阻抗升高，还可见腹壁肌肉抽动、感染等并发症。术后并发症的发生直接影响到手术效果和患者的生活质量，因此加强术后观察及精心有效的护理干预措施尤为重要，而延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，良好的延续性护理[3]，特别是护理与医生之间密切配合，可以减少并发症发生。本文选取在我院行心外膜永久起搏器植入的68例患儿，及时处理并发症取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2019年12月在我院行永久起搏器植入术的患儿的临床资料，68例患儿因III度房室传导阻滞、心源性晕厥、窦性停搏等疾病行心外膜永久起搏器植入术，分别为男38例，女30例，年龄0～14（5.8±4.6）岁，体质量（19.6±

14.2）kg，其中57例患儿植入了心外膜单腔左室起搏器，5例患儿植入了心外膜单腔右室起搏器，5例患儿植入了双腔起搏器，1例患儿植入三腔起搏器。

1.2 治疗方法 患儿全身麻醉，经左侧第4肋腋前线开胸，于心包纵行切开。心外膜导线：单腔起搏固定心室侧壁；双腔起搏固定右心耳和右心室游离壁；三腔起搏固定右心耳、左右心室侧壁，测定好参数。心外膜起搏器植入囊袋切开方式：一种是囊袋切口位于左胸前区外上侧；另一种是囊袋切口位于左上腹部肋下切口，于皮下制作隧道连接起搏导线与起搏器，固定于囊袋中，调节好起搏参数，伤口加压包扎，返回病房。

1.3 治疗转归 68例行心外膜永久起搏器植入术的患儿均成功植入电极导丝与起搏器，运作正常，成功率100%。术后有62例患儿进行了规律随访，6例因个人原因失随访，随访时间为1个月至5年，起搏功能良好，植入心外膜永久起搏器后患儿的症状均较术前改善，一般活动没有出现疲乏、心悸、头晕等症状，术后17例（17/62例）患儿出现并发症，其中12例（12/17例）患儿因电极导丝断裂、电极移位、电极接触不良、阈值升高/阻抗升高等电极功能异常再次住院调整和更换电极导丝及起搏器；1例（1/17）患儿因术后手术切口感染更换起搏器；2例（2/17）患儿出现皮肤表面起搏器磨损引起囊袋感染，需更换电极导丝和起搏器；1例（1/17）患儿术后19 d出现大量胸腔积液，经治疗后好转出院；1例（1/17）术前心功能正常的患儿术后出现起搏器综合征，经过对症治疗、精心有效的护理后好转顺利出院。

2 并发症观察及护理

2.1 囊袋感染 由于手术操作不当、囊袋大小不合适、血管慢性渗血及患儿自身风险因素是导致囊袋感染的主要影响因素[4]，此外患儿年龄小、血管尚未发育完全、体质量轻瘦弱、机体免疫力低下、皮肤薄嫩易过敏、皮肤清洁不够、皮下脂肪少、安装起搏器后伤口皮肤张力高，致伤口愈合不良诱发感染。注意保持皮肤清洁，观察囊袋有无红肿、热痛、渗液、流脓，皮肤有无青紫等症状。本组2例患儿出现皮肤表面起搏器磨损引起囊袋感染，局部红肿、疼痛伴波动感，其中1例伴胶布过敏左胸前长满红色皮疹，予积极换药联合抗感染治疗，使用不过敏胶布，心电监护使用进口电极片、避开手术区域、每日更换部位，告知患儿注意保持切口处清洁，避免挤压或用力揉搓囊袋部位以免发生皮肤坏死、感染[5]。1例患儿术后手术切口感染，伤口红肿、渗液、愈合不良，及时予聚维酮碘软膏湿敷，予高流量氧气创面疗法（氧气连接氧管吹伤口处）每日2次，每次半小时，及时清创，送检血培养、创面培养，培养及药敏试验结果为金黄色葡萄球菌，遵医嘱更换抗菌药予丁胺卡那抗感染治疗。经对症治疗、精心的护理后，囊袋无渗液，伤口肿胀、疼痛等症状消失，皮疹消退，伤口愈合好。

2.2 胸腔积液 由于出血、胸膜炎症反应、感染、伤口愈合不良、心功能及胸导管和细淋巴管损伤，引起胸腔积液。注意倾听患儿主诉，观察有无胸痛、气促、面色苍白、皮下血肿、气肿、伤口有无红、肿、热、痛等症状，发现异常及时报告医生。本组1例患儿起搏器植入术后9 d康复出院，术后19 d出现大量胸腔积液，因胸膜炎症反应引起，表现为胸痛、气促、面色苍白，超声心动图提示：“左侧大量胸腔积液”。及时协助医生在B超引导局麻下行胸腔穿刺术，采取半卧位从左侧第5肋间上缘进针，避开神经及血管走向，采用一次性中心静脉导管留置于胸腔内以达到引流胸液的目的,“U”型固定好管道预防脱落，术后予普通冰冻血浆、红细胞悬液支持治疗,做好胸腔积液标本的留取送检。保持管道通畅，定时由近心端向远心端挤压，加强巡视，仔细检查引流管有无扭曲、受压、折叠、脱落等，严密观察引流情况，协助取半卧位有利于引流液引流，引流袋低于腰部位置放置，严格做好交接班。该患儿留置胸腔引流管术后7 d出现伤口发红，伤口发红的原因有：置管时间长、管道刺激，换药时无菌操作不严格，局部组织的损伤或血肿，自身免疫力低下。针对以上因素，及时给予了拔出引流管，舒普深抗感染治疗，用聚维酮碘软膏湿敷伤口、每日2次，经对症治疗及护理后伤口无发红，愈合好。该患儿乳糜试验阳性，予戒脂饮食，烹调油采用橄榄油取代，少食多餐，避免进食过饱，加重心脏负担。经治疗处理后术后11 d康复出院。

2.3 起搏器综合征 由于电机械活动异常出现起搏器综合征。起搏器综合征主要是指右心室起搏所致的心室失同步，双心室以及左心室内收缩不同步，导致心脏扩大、心室重塑、心功能下降及二尖瓣反流，临床可出现低血压、心房颤动（房颤）、心功能差，甚至死亡[6]。仔细观察患儿有无胸闷、气促、出汗、头晕、晕厥等症状，注意颜面、四肢的水肿及心功能情况，认真听取患儿主诉，及时发现问题[6]。本组1例患儿出现起搏器综合征，表现为尿少、水肿、心脏扩大和充血性心力衰竭，予心电监护，密切观察患儿心率、心律、ST段、T波、血压的变化及尿量和水肿情况，重视患儿的主诉，及时发现问题，协助医生选择右心室其他部位起搏[6]，尽早更换起搏部位及药物治疗，按时复查心脏超声心动图及心电图，经过对症治疗护理后好转。

2.4 电极功能异常 由于心外膜电极导丝固定不牢、穿行路径长，而且心外膜电极经常与肋骨摩擦，心外膜起搏器更易出现导丝移位、断裂。注意观察患儿心室率有无明显减慢，有无打嗝、腹肌痉挛、头晕、黑朦、晕厥等症状。本组1例患儿出现电极阈值升高、1例电极阻力升高、2例电极接触不良、2例电极断裂、1例电极移位、5例电极功能异常，表现为头晕，心跳慢，常规记录12导联心电图，密切观察心律，心率的变化，协助医生调整起搏器程控参数，更换电极导丝及起搏器，告知患儿与同伴娱乐时勿嬉戏追打，避免用力挥拳摔跤及撞击胸腹部，指导患儿有效呼吸和咳嗽，嘱患儿术侧肢体避免剧烈运动，活动度勿超过90度，勿大幅度高举转圈（如打网球、羽毛球、俯卧撑、扩胸等），避免提取重物，着装舒适宽松，避免用挂肩背包，禁止到激光、变电站等干扰起搏器的区域[7]，建议移动电话与起搏器保持30 cm以上距离，经对症治疗、护理后顺利出院。

3 健康教育

安装起搏器延续性护理至关重要，关乎起搏器的寿命，有效提高患者的医从性，指导患者服药饮食，帮助患者恢复心脏机能，降低术后并发症发生率[8]。（1）指导教会患儿及家属学会自测脉搏，每天在同一时间，安静状态下测量，最好是晨起时，以了解起搏器情况及电池剩余电量[9]，自测脉搏起搏阈值若低于心室率的10%～30%及时到医院就诊。日常生活中若出现头晕、胸闷、心悸、打嗝不止、常一过性视力模糊及时到医院就诊。告知患儿及家属所安起搏器的设置频率及使用年限，妥善保管好起搏器植入卡（患者识别卡），外出随身携带，出现意外时可为诊治提供信息。（2）定期随访，出院后患儿家属进入心儿科微信群、心儿科公众号、电话咨询及术后1、3、6、12个月门诊随访，1年后每6个月随访1次，随访内容包括：复查心电图、心脏超声心动图，测试起搏功能，随患儿年龄增长调整心室率。接近起搏器使用年限时缩短随访时间1至2个月，电池耗尽前及时更换，对随访过程中出现的并发症及早发现及时处理。