64例全胸腔镜不停跳下行心脏三尖瓣膜手术后患者的护理

张永苹，宋亚敏，凌云，李天宝，魏广东

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州510080）

需要行三尖瓣膜手术的患者病情重，心脏长时间右心负荷过重导致右心功能不全或衰竭，需要行三尖瓣膜手术，多数患者有心脏手术史。常规正中开胸停跳下手术时间长，出血多，死亡率高，随着心外科技术发展全胸腔镜不停跳下三尖瓣膜手术能够有效改善预后效果并降低死亡率[1]。我院心外科在2017年1月—2020年9月收治了64例全胸腔镜不停跳下行心脏三尖瓣膜手术患者，其中心脏手术史患者58例，手术效果良好，但术后早期并发症多，需要严密观察和护理，现总结该类患者的重症监护要点报道如下。

1 临床资料

本组共有64例患者，男19例，女45例；年龄16～73（52±12）岁；三尖瓣膜整形51例；三尖瓣膜置换13例，其中58例有心脏手术史，均为重度三尖瓣关闭不全患者。本组患者在全身麻醉后，经体外循环全胸腔镜不停跳常温下行三尖瓣膜手术，术后入住心外科重症监护室。术后入住重症监护室时间1～47 d；呼吸机辅助时间4～710 h。本组患者主动脉瓣加全弓血管置换术史1例；室间隔缺损术史4例；二尖瓣置换术史25例；主动脉瓣和二尖瓣置换术史17例；三尖瓣膜手术史11例，其中同时二尖瓣置换术史4例，主动脉瓣和二尖瓣置换术史3例。1例因急性大面积脑梗死死亡，1例因多器官功能衰竭死亡，3例自动转院治疗，其余59例患者均康复出院。

2 术后护理重点

2.1 积极维护右心功能 三尖瓣膜手术患者术前有右心功能不全的现象或手术创伤导致右心功能进一步加重，术后需要积极维护右心功能。术后遵医嘱持续静脉泵注多巴胺3～10μg/（kg·min）、肾上腺素

0.02～0.15μg/（kg·min）、西地兰0.2～0.4 mg/d、硝酸甘油或硝普钠0.3～2μg/（kg·min）等药物提高心肌收缩力，增加组织灌注，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧，增强心排出量。准确记录每小时出入量，量出为入，使尿量维持在1～2 mL/（kg·h），中心静脉压维持在8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），加强心脏超声、漂浮导管监测指导容量调整，避免无监测状态下盲目的补液试验，引起容量负荷过重导致心力衰竭[2]。本组42例患者术中胸腔镜下辅助安放漂浮导管，术后持续监测肺动脉压，每天进行心排量测量，了解心功能情况，积极预防右心功能不全引起的低心排综合征，根据测量结果调整使用血管活性药物和输液量及速度。5例患者有轻度下肢水肿，通过连续3 d输注人血白蛋白联合利尿，控制液体负平衡500～1 000 mL后水肿有所消退。10例患者术后出现低心排综合征，2例患者为重度低心排，在心脏超声和漂浮导管心排量的指导下进行液体治疗并联合使用血管升压药物后心排量逐渐升高，5例患者合并急性肾损伤，通过行床旁血液滤过治疗，1例自动转院治疗；1例发展为多器官功能衰竭死亡；其余3例通过持续床旁血液滤过治疗一段时间后肾功能恢复正常。

2.2 促进呼吸系统功能锻炼 全胸腔镜三尖瓣膜手术患者术前受右心功能不全引起肺功能差，恢复慢；术中单肺通气模式及体外循环诱发炎性反应；加上本组91%为再次的心脏手术患者，肺部有黏连，术后易发生肺损伤，进一步影响肺功能恢复。术后良好的辅助心肺锻炼，不仅能够减少呼吸做功，提高组织氧供，还能够减轻心脏做功，促进心肺功能的尽早恢复。每班应用呼吸囊辅助扩张患者肺部，预防肺萎缩和肺泡塌陷；妥善固定气管导管位置，每班测量导管气囊压力和记录导管深度，适时听诊双肺呼吸音对称情况，按需吸痰；每6～8 h使用抽吸式牙刷进行口腔护理1次；每日拍放射片查看气管导管位置及心肺情况；拔除气管导管后应用加温加湿氧疗，有利于痰液的排除，改善患者低氧血症，提高患者肺部护理效果。本组3例患者入重症监护室后出现经皮血氧饱和度持续下降，听诊双肺单侧呼吸音偏弱，有肺不张现象，予立即断开呼吸机予手控呼吸囊反复多次扩张肺部后，经皮血氧饱和度逐渐上升。本组15例出现低氧血症患者，6例患者通过应用利尿药、加温加湿高流量氧疗、联合肺部功能锻炼，未再次行气管插管。本组8例行气管切开术患者每天协助心脏康复科同事进行10～15 min心肺功能锻炼，争取患者尽早在床上进行活动，预防呼吸机相关性肺炎的发生,缩短机械通气及入住重症监护室时间[3]。尽管已采取了严格的手卫生工作，入住重症监护室期间仍有3例患者发生了不同的多重耐药菌感染，经过严密的床边隔离治疗后，1例自动转院治疗，其余2例康复转归。

2.3 加强心律失常的监测与护理 手术创伤、再次手术、术后电解质紊乱、缺氧等因素均可诱发心律失常。加强监护仪报警设置的管理，强化护理人员的培训，能够准确辨别和发现监护的异常表现，迅速找出心律失常的诱因并进行纠正，是监测心律失常的关键，掌握紧急状况的处理是该类患者护理的核心内容[4]。每班根据患者生命体征调整监护仪报警参数，每2～4 h行血气分析1次，使血钾维持在4～5 mmol/L，游离钙维持在1 mmol/L以上，积极处理低钾血症，预防电解质紊乱引起的心律失常。本组43例低钾血症患者术后当天补钾量3～8 g，有16例出现房性早搏或室性早搏，通过中心静脉导管快速纠正血钾、血钙和酸碱平衡，补充钾离子同时适当补充镁离子后恢复正常，3例出现快速心房颤动，使用微量泵10～15 min泵入可达龙150 mg后，根据患者心率情况调整至15～60 mg/h持续泵入，患者心率维持在60～90次/min，未发生恶性难恢复性心律失常。

2.4 强化胸腔引流管出血的观察与护理 术前有服用抗凝药物，术中受限于分离心包粘连，自身凝血功能减弱等因素影响，同时受限于操控视野和空间，操作难度大，术后发生出血可能性高。每班适时人为负压挤压胸腔引流管[5]，观察引流颜色、速度及性状。有研究表明[6]，术后胸腔引流量异常大量增多或持续不减少或减少后又增加，同时出现了异常心率、血压难以维持、胸腔引流液中红细胞比容或血红蛋白浓度与血液接近并持续下降时，需要报告手术医生进行再次手术探查。本组1例连续2 h胸液量＞100 mL，输入大量止血药和血制品后，胸液量减少不明显，床边同时检测动脉和胸腔引流液血气对比结果：红细胞压积计数和血红蛋白值接近，立即再次行腔镜探查止血术；7例术后当天胸液量＞400 mL患者，当胸液量≥1 mL/（kg·h）时减少翻身及吸痰等刺激性操作，控制收缩压90～110 mmHg内，按医嘱输入止血药和血制品，2例术后3 d胸液量仍未逐渐减少，送检验结果报告乳糜胸，予无脂半流饮食和输注人血白蛋白7 d后逐渐减少。本组未发生心包填塞现象。