神经系统疾病患者合并衰弱的研究进展

段丹，陈茂君，崔文耀

（1.四川大学华西医院 神经外科，四川 成都 610041；2.四川大学 华西护理学院，四川 成都 610041）

据报道，衰弱在脑卒中、脑肿瘤患者中的发生率分别为31.1%～62.9%[1-3]、25.4～55.3%[4-5]，衰弱可导致神经系统疾病患者不良结局增加（如认知障碍、并发症、住院时间、死亡风险等）[5-7]，给医疗卫生和社会带来沉重的负担。因此，关注神经系统疾病患者合并衰弱相关研究及进展，对于预测围手术期风险、制定诊疗护理方案、改善预后具有重要指导意义。笔者对神经系统疾病合并衰弱患者相关研究进行综述，旨在为手术决策及干预措施的制定和实施提供参考依据，最终改善患者的健康结局及生活质量。

1 衰弱的评估

衰弱具有动态性、可逆性，衰弱状态随着时间的推移会发生改善或恶化[8]，指南建议术前应对老年患者进行衰弱评估与筛查[9]，以便为临床治疗决策提供参考。目前衰弱的评估工具多样，既有仅对生理功能状态评估的单维衰弱工具， 又有针对生理、心理、社会维度的综合性衰弱工具[10]，但尚无国际公认的评估方法与诊断标准。 针对神经系统疾病患者常用的衰弱评估工具包括单维、 综合性的衰弱评估工具。

1.1 单维衰弱评估工具 Frail 量表[11]由国际营养与衰老协会研制，内容涉及5 个方面，即疲劳感、阻力感、活动能力下降、共病≥5 种、1 年内体质量下降＞5%。 各条目若出现阳性赋值1 分，阴性0 分，总分0～5 分，当患者1～2 分时为衰弱前期，≥3 分为衰弱。 该量表使用简便，耗时短，临床上易于操作与解释，就神经系统疾病患者而言，临床需要快速筛查或仅需要考虑患者生理功能层面的客观指标时， 建议选择FRAIL 量表。

1.2 综合性衰弱评估工具 目前，衰弱评估的工具较多，且具有普适性，神经系统疾病患者的衰弱研究还处于起步阶段， 尚无该疾病的特异性衰弱评估工具。 常用的综合性评估工具有以下几种。

1.2.1 Rockwood 衰弱指数（Frailty Index， FI） 由Rockwood 基于加拿大健康与衰老研究中心的累积缺陷模型提出，共涉及合并症、临床症状、功能、失能等70 项年龄相关的健康指标的累积，包括患者的躯体、心理、社会和功能等方面[12]，结果计算方式为患者存在的健康缺陷变量与所有健康变量的比值，范围为0～1，得分越接近1，患者的衰弱程度越高[13]。 但由于Rockwood 衰弱指数健康指标条目较多，评估费时且专业性较强，使其在临床上不易普及，故相关学者对Rockwood 衰弱指数进行改良，以便有助于临床的推广与应用。Velanovich 等[14]将其与国家外科质量改善计划中记录的健康缺陷变量进行匹配， 重新更改、设计，形成了改良衰弱指数（Modified frailty index，mFI）。 国外大多数研究使用mFI 量表对神经系统疾病患者进行衰弱评估，该量表共有11 个变量，虽然包含的条目较少， 但其在预测神经外科和其他外科患者的预后方面具有重要价值[5，15-16]，如Cloney 等[17]对老年胶质母细胞瘤患者使用mFI 进行评估，发现合并衰弱的患者住院时间更长，并发症风险增加，总生存率降低。

1.2.2 临床衰弱量表（The Clinical Fraility Scale，CFS）该量表根据患者的生活自理和功能状况， 通过文字描述和图示将衰弱从非常健康到衰弱终末期共分为9 个等级，通常级别越高，说明患者的衰弱程度越严重，可用于评估老年痴呆患者[18]。 使用简便，能反映患者的健康状况与衰弱程度，实用性强，但其具有较强的专业性，注意需经培训的医务人员完成。 该量表未包含生理指标，更加重视心理、社会因素的评估，覆盖9 个衰弱领域的问题（如营养、药物使用和情绪等），可用来评估患者认知状况和功能独立性水平[19]。

1.2.3 埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frial Scale，EFS）循证证据显示[20]，本量表适用于老年手术患者，为术前围术期优化措施的制定提供参考依据。 除了上述相评估量表外，国内外研究发现白蛋白、血红蛋白、脑钠肽、 低密度脂蛋白胆固醇与肿瘤坏死因子等实验室指标与衰弱发生具有相关性， 因此可以作为衰弱评估的客观参考依据[2，21]。

2 神经系统疾病患者衰弱的不良结局

Sioutas 等[22]指出，无论是哪类手术患者群体，使用何种衰弱评估工具， 围术期不良结局与衰弱状态之间都存在相关关系。 查阅神经系统疾病患者合并衰弱的文献发现，衰弱与患者的不良健康结局密切相关，包括并发症、死亡率、抑郁、再手术、住院时间、出院到高水平护理机构等。 衰弱患者通常合并多种基础疾病，生理机能减退，患者的手术风险较高，衰弱是术后并发症的独立预测因子已广泛得到认可[23]。 1 项哥伦比亚大学的研究回顾性调查了9 149 例脑肿瘤术后患者，结果显示：衰弱患者发生严重神经系统并发症的风险增加， 说明衰弱是脑肿瘤术后患者神经系统并发症可靠的预测因子， 且其预测能力高于麻醉风险评分[6]。 据廖兵尧[24]文献报道，自发性脑出血合并衰弱的患者术后更加容易出现低蛋白血症、 感染和电解质紊乱等并发症。 国内学者对脑卒中患者进行研究发现，发病后6～12 个月，衰弱组、非衰弱组患者卒中后抑郁的发生率分别为60.6%、29.4%，年龄、有无衰弱是患者发生卒中后抑郁的危险因素， 其中衰弱可预测患者卒中后抑郁发生的风险[25]。 此外，国外多项研究结果显示， 衰弱与患者住院时间的延长、出院去向、再手术乃至死亡等密切相关，它是神经系统疾病患者不良结局的独立预测指标[5，26-27]。Theriault 等[5]1 项回顾性队列研究采用mFI 量表评估了76 例颅内脑膜瘤患者，研究发现：衰弱患者随着mFI 评分的增加，住院时间呈上升趋势，在其他变量保持不变的情况下，mFI 每增加1 分， 患者预期住院时间平均增加1.678 d；同时，衰弱患者出院到高水平护理机构（如康复医院或专业护理机构）的概率比非衰弱患者高出6 倍（OR=6.713，95%CI:2.498～19.27，P=0.0002）， 衰弱患者也更可能再次手术。Macki 等[26]也指出衰弱是神经外科术后患者再手术的预测指标（OR=5.18，P＜0.001）。 美国罗彻斯特大学的研究团队对27 098 例神经外科术后患者进行调查，通过绘制ROC 曲线，发现衰弱是神经外科术后30 d 死亡率的独立预测因子[27]。 Imaoka 等[28]纳入了156 例自发性脑出血患者，发现mFI 对患者术后6～8 个月的不良结局及死亡有良好的预测效能。

综上所述， 当前神经系统疾病患者衰弱研究的结局指标囊括了死亡率、并发症、再手术、出院去向等临床结局指标，心理状态等功能指标，住院时间等经济指标。研究显示，衰弱会延长神经系统疾病患者的住院时间，增加患者抑郁、再手术、甚至死亡的概率与并发症的发生风险， 与患者的出院去向密切相关， 衰弱是神经系统疾病患者不良结局的独立预测指标。

3 神经系统疾病患者衰弱的干预研究

衰弱增加了疾病治疗的复杂性， 就其作为神经系统疾病患者预后的指标之一，可更确切、更客观地提示神经系统疾病患者的不良健康结局， 有研究显示医务人员若能充分应用自己的临床知识、经验、技能，积极主动地实施恰当的干预措施，可延缓甚至逆转患者的衰弱进程[23，29]。目前关于神经系统疾病患者合并衰弱的干预措施研究有限， 主要从充分评估与早期识别、控制危险因素、运动训练等方面改善患者的衰弱状态。

3.1 充分评估与早期识别衰弱，有效控制衰弱的危险因素 专家建议：由老年科医师、神经科及其他专科医师、护士、临床药师、营养师和心理咨询师等组成的多学科团队，对老年患者进行衰弱的常规评估[9]。评估内容涉及：一般情况、社会支持、营养状况、睡眠情况、精神心理状态、共病、多重用药等，识别衰弱相关危险因素， 并结合衰弱评估工具及时筛查患者是否存在衰弱，以便进行综合干预、管理，提高患者的生理储备功能。 研究显示，年龄、经济水平、合并症、多重用药、营养不良、睡眠障碍、焦虑和抑郁等是神经系统疾病患者衰弱的危险因素[3，30-31]，可促进衰弱发展。 提示医务人员应针对衰弱危险因素中的可干预部分进行有效控制，如参加体育锻炼、健康饮食、戒烟戒酒、改善睡眠质量、保持良好情绪等。 同时，积极治疗基础疾病，开展多学科合作的诊疗护理模式，根据患者情况合理制定治疗目标与方案，规范药物管理，减少多重用药[18]。

3.2 运动训练 运动训练是目前预防和改善患者衰弱状态的首选方案，可从神经、骨骼肌、代谢、免疫等方面改善患者的生理功能。 循证证据显示[32]，多组分的运动计划，包括模拟日常活动练习的抗阻运动，步行、踏步、爬楼梯的耐力训练，单腿站立、直线行走、重心转移、太极的平衡训练，能增加患者的肌肉质量和肌肉力量，提升躯体灵活性和平衡能力，改善生理功能，从而延缓衰弱进展。 Cabanas-Valdés 等[33]研究显示，核心稳定性训练能增强脑卒中患者的躯干控制、协调平衡、步态和日常生活能力。 文献报道[34]，重型颅脑损伤患者通过双桥、单桥运动、平衡练习、步行训练以及重心转移练习，不仅可促进患者神经功能康复，还有利于患者四肢感觉与平衡水平的恢复。 美国1 项为期2 年的多中心随机对照研究将1 298 例久坐不动、存在认知衰弱的患者分为2 组，对照组实施健康教育，参加研讨会，并进行5～10 min 的上肢伸展或柔韧性练习；干预组接受结构化的运动训练，包括步行150 min/周以及力量、灵活性、平衡、柔韧性训练，2 年后结果表明，干预组的患者衰弱恶化的概率比对照组低21%，说明运动训练能减轻患者的衰弱水平[35]。 由此可见，运动训练对疾病本身和衰弱都具有改善效果，在保障患者安全的前提下，可鼓励患者进行中等强度的运动训练，指导其结合平衡功能与肌肉力量的训练，达到预防或改善衰弱和促进疾病恢复的目的。

3.3 营养干预 营养不良和衰弱密切相关，研究报道，营养支持可均衡颅脑损伤患者营养不良状态，保护肠黏膜屏障，维持肠道菌群平衡，恢复机体的免疫功能，改善肌肉质量，避免患者非自主体质量下降，提高颅脑损伤患者的生理储备能力， 进而减少并发症的发生，改善预后[36-37]。 相关研究指出，营养干预能改善衰弱患者的握力，增加体质量，在摄入足够的营养物质后可降低患者衰弱的风险[38-39]，但未见专门针对神经系统疾病合并衰弱患者的营养干预研究。因此， 神经系统疾病合并衰弱患者的营养干预研究是未来可开展的方向。

4 展望

衰弱与神经系统疾病患者的不良结局密切相关，但其具有一定的可逆性，早期干预可以阻止或延缓衰弱的发展，进而改善患者预后。目前对于神经系统疾病患者衰弱的干预研究较少， 相关研究多针对国外人群， 我国对合并衰弱患者的干预研究较为缺乏，未来需要进一步完善。已有的研究证实通过控制危险因素、 运动训练等可改善神经系统疾病患者的衰弱状态， 但营养干预对预防和改善衰弱是否有意义还有待进一步探讨，此外，当前尚无药物治疗、心理支持等领域的衰弱干预研究，今后可以此为突破口，展开大规模的随机对照实验，以延缓或预防衰弱的发生来改善患者的健康结局。