益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺治疗对脓毒症患者肝脏功能及免疫因子的影响①

马汉宁 司 慧 姬艳燕 杨立山 （宁夏医科大学总医院急诊科，银川750004）

脓毒症是临床常见的感染所致的全身危重炎症反应综合征，具有病情进展迅速、病情凶险、严重并发症多及死亡率高等特点［1］。肝功能损伤是脓毒症最常见并发症，在脓毒症发生、发展及转归中起决定作用［2-3］。益生菌（probiotics，PRO）是一类保护肠道黏膜屏障、改善和调节机体肠道菌群平衡及免疫功能的有益微生物。研究报道，PRO 可通过调节肠道微生物紊乱改善肠道屏障功能，保护大鼠酒精性肝损伤，并预防肝性脑病［4-5］。丙氨酰谷氨酰胺（alanyl glutamine，AG）是一种胃肠外营养剂，可为机体提供能量，同时对肠道黏膜具有保护作用，增强肠道免疫功能。研究表明，AG 可促进有机磷农药中毒患者神经和胃肠功能恢复，调节免疫功能，降低脓毒症患者血清炎症因子水平，抑制炎症反应［6-7］。以上研究提示 PRO 和 AG 均可调节免疫功能，缓解炎症反应，对炎症性疾病具有一定改善作用。课题组前期研究表明，PRO 与AG 联用可抑制脓毒症患者炎症反应，保护胃黏膜屏障，有助于患者恢复［8］。本研究主要通过观察PRO 联合AG 辅助治疗脓毒血症患者的疗效及对肝功能及免疫功能的改善，以期为脓毒症临床治疗提供新策略。

1 资料与方法

1.1 资料 选取 2017 年 1 月至 2018 年 6 月我院收治并确诊为脓毒症的患者120 例，诊断标准参照第三版《国际脓毒症和感染性休克定义共识（2016年）》和《中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2014年）》，其中男性56例，女性64例；年龄20~72岁，平均年龄（53.8±13.84）岁；肺部感染52 例，肠道感染 44 例，烧伤感染 8 例，胰腺炎 1 例，胆管感染 4 例，尿路感染4 例，腹膜炎7 例。患者既往无严重感染性疾病史、无重要器官器质性病变、无免疫缺陷性疾病，入院前未经PRO 与AG 单独或联合治疗，患者及家属依从性好，住院时间＞7 d。将120 例脓毒症患者随机分为：对照组（常规治疗组）、PRO 组、AG组及PRO联合AG治疗组（PRO+AG 组），每组30例。本研究所采用的治疗措施均经患者或家属知情同意，实验方案经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 对照组（常规治疗组）：按照临床症状和感染类型给予有效抗菌药物、机械通气吸氧、肠内营养及补充体液等措施进行治疗；PRO 组：常规治疗基础上给予双歧杆菌三联活菌胶囊（批号：1612315，210 mg/粒，上海信谊药厂有限公司），4 粒/次，2 次/d；AG 组：常规治疗基础上给予 AG 注射液（批号：1701053，50 ml：10 g/瓶），10 g/次，并给予 250 ml 生理盐水中静滴，1 次/d；PRO+AG 组：常规治疗基础上联合使用双歧杆菌三联活菌和AG（用法同各制剂单用组）。

1.2.2 检测指标及方法 采集患者治疗前及治疗后第3、7 天静脉血 5 ml，3 000/rmin 离心 15 min，收集血清，分装，-80℃贮存待用。肝功能指标测定：采用比色法测定血清中谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱 性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及总胆红素（total bilirubin，T-BIL）浓度。免疫功能指标测定：采用ELISA 法测定血清IgA、IgG 及IgM 水平。炎症因子测定：采用ELISA 法测定血清IL-6、IL-8及降钙素原（procalcitonin，PCT）等水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者性别、年龄及感染源病灶情况比较 各组患者年龄、性别及感染病灶源差异无统计学意义，数据具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 各组患者临床数据分析［，n=30，例（%）］Tab.1 Clinical data analysis of patients in each group［，n=30，n（%）］

表1 各组患者临床数据分析［，n=30，例（%）］Tab.1 Clinical data analysis of patients in each group［，n=30，n（%）］

Items Average age（year）Gender Male Female Primary infection Pulmonary Intestinal Burn wound Pancreatitis Biliary tract Urinary tract Peritonitis Control 56.7±18.1 PRO 52.6±7.3 AG 54.2±15.2 PRO+AG 51.7±14.9 F/ χ2 0.230 P 0.875 12（40.0）18（60.0）16（53.3）14（46.7）15（50.0）15（50.0）13（43.3）17（56.7）1.3390.720 13（43.3）10（33.3）2（6.7）0（0）2（6.7）1（3.3）2（6.7）14（46.7）8（26.7）3（10.0）1（3.3）1（3.3）2（6.7）1（3.3）11（36.7）14（46.7）2（6.7）0（0）1（3.3）1（3.3）1（3.3）14（46.7）12（40.0）1（3.3）0（0）0（0）0（0）3（10.0）11.8510.855

2.2 各组患者治疗前后血清ALT、AST、ALP 及TBIL 水平比较 治疗前，各组患者血清ALT、AST、ALP 及T-BIL 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第3 天，与对照组相比，PRO 与AG 组患者血清ALP 及 T-BIL 水平降低，PRO+AG 组患者血清 ALT、AST、ALP 及 T-BIL 水平降低（P＜0.05，P＜0.01）；与PRO 组相比，PRO+AG 组患者血清 AST、ALP 水平下降（P＜0.01）；与 AG 组相比，PRO+AG 组患者血清AST、ALP 水平下降（P＜0.05，P＜0.01）。治疗后第7天，与对照组相比，PRO组患者血清AST、ALP与TBIL 水平下降，AG 与 PRO+AG 组患者血清 ALT、AST、ALP 与 T-BIL 水平下降（P＜0.05，P＜0.01）；与PRO组相比，PRO+AG组患者血清ALT、AST、ALP与T-BIL 水平下降（P＜0.05，P＜0.01）；与 AG 组相比，PRO+AG 组患者血清 ALT、AST、ALP 与 T-BIL 水平下降（P＜0.05，P＜0.01，表2）。

表2 各组患者治疗前后血清ALT、AST、ALP及T-BIL水平比较（，n=30）Tab.2 Comparison of serum ALT，AST and T-Bil levels of patients in each group（，n=30）

表2 各组患者治疗前后血清ALT、AST、ALP及T-BIL水平比较（，n=30）Tab.2 Comparison of serum ALT，AST and T-Bil levels of patients in each group（，n=30）

Note：Compared with control，1）P＜0.05，2）P＜0.01；compared with PRO，3）P＜0.05，4）P＜0.01；compared with AG，5）P＜0.05，6）P＜0.01.

Groups Control PRO AG PRO+AG F P Treatment for 3 d 120.42±8.50 115.69±12.63 110.47±9.73 103.65±9.251）2.512 0.095 Treatment for 7 d 91.77±10.64 78.80±11.02 68.75±12.131）52.20±7.561）3）5）12.708＜0.001 Treatment for 3 d 113.07±10.50 108.46±12.02 101.50±13.83 83.06±8.70 1）3）5）6.677 0.004 Treatment for 7 d 79.18±9.76 57.53±9.282）48.49±7.462）36.45±7.392）4）5）22.330＜0.001 Treatment for 7 d 53.07±6.26 42.20±7.031）38.37±5.032）21.59±5.632）4）6）23.394＜0.001 Groups Control PRO AG PRO+AG F P ALT（U/ L）Before treatment 132.39±12.48 136.99±13.05 137.47±9.64 140.01±15.22 0.309 0.818 ALP（U/ L）Before treatment 182.08±21.63 194.75±13.87 189.39±18.69 186.95±17.86 0.418 0.742 Treatment for 3 d 147.75±12.82 126.97±10.781）119.33±9.672）101.64±12.032）4）5）14.071＜0.001 Treatment for 7 d 104.59±14.78 74.26±13.941）68.96±13.632）51.54±7.912）3）5）14.763＜0.001 AST（U/ L）Before treatment 155.31±13.86 162.18±11.26 148.33±11.55 158.11±11.32 1.172 0.351 T-BIL（μmol/ L）Before treatment 85.57±7.17 80.82±9.35 87.03±8.03 83.23±9.55 0.503 0.685 Treatment for 3 d 61.76±6.02 50.13±7.691）51.68±7.301）42.19±6.512）6.767 0.004

2.3 各组患者治疗前后血清IgA、IgG及IgM水平比较 治疗前，各组患者血清IgA、IgG及IgM水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第3 天，与对照组相比，PRO 和 AG 组患者血清 IgA 水平升高，PRO+AG 组患者血清 IgA、IgG 及 IgM 水平升高（P＜0.05，P＜0.01）；与PRO 组相比，PRO+AG 组患者血清IgA、IgG 及IgM 水平升高（P＜0.05）；与AG 组相比，PRO+AG 组患者血清IgA、IgG 及IgM 水平升高（P＜0.05）。治疗后第7 天，与对照组相比，PRO、AG 及PRO+AG组患者血清 IgA、IgG 及 IgM 水平升高（P＜0.05，P＜0.01）；与 PRO 组相比，PRO+AG 组患者血清 IgA、IgG 及IgM 水平升高（P＜0.01）；与AG 组相比，PRO+AG 组患者血清 IgA、IgG 及 IgM 水平升高（P＜0.05，P＜0.01，表3）。

表3 各组患者治疗前后血清IgA、IgG及IgM水平比较（，n=30，g/L）Tab.3 Comparison of serum IgA，IgG and IgM levels of patients in each group（，n=30，g/L）

表3 各组患者治疗前后血清IgA、IgG及IgM水平比较（，n=30，g/L）Tab.3 Comparison of serum IgA，IgG and IgM levels of patients in each group（，n=30，g/L）

Note：Compared with control，1）P＜0.05，2）P＜0.01；compared with PRO，3）P＜0.05，4）P＜0.01；compared with AG，5）P＜0.05，6）P＜0.01.

IgA IgG IgM Groups Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 3 d Treatment for 7 d 2.57±0.29 2.95±0.211）3.04±0.191）3.45±0.172）4）6）13.824＜0.001 Control PRO AG PRO+AG F P Before treatment 1.06±0.13 0.98±0.15 0.94±0.89 0.14±0.12 1.333 0.299 1.35±0.13 1.56±0.091）1.58±0.111）1.82±0.082）3）5）15.793＜0.001 1.92±0.17 2.42±0.291）2.46±0.201）2.89±0.192）4）6）16.406＜0.001 Before treatment 5.64±0.69 5.43±0.80 4.92±0.73 5.15±0.75 0.910 0.458 7.65±0.73 8.45±0.68 8.65±0.71 9.74±0.701）3）5）7.423 0.002 9.47±0.64 11.65±0.792）12.24±0.932）14.58±1.322）4）5）24.101＜0.001 Before treatment 1.17±0.18 1.26±0.19 1.22±0.20 1.28±0.14 0.350 0.789 2.17±0.16 2.32±0.21 2.38±0.18 2.64±0.102）3）5）7.008 0.003

2.4 各组患者治疗前后血清IL-6、IL-8 及PCT 水平比较 治疗前，各组患者血清IL-6、IL-8 及PCT 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第3 天，与对照组相比，AG 组患者血清IL-8 水平下降（P＜0.05），PRO+AG 组患者血清IL-6、IL-8 水平降低（P＜0.05，P＜0.01）；与 PRO 和 AG 组相比，PRO+AG 组患者血清IL-6、IL-8 水平降低（P＜0.05，P＜0.01）。治疗后第7 天，与对照组相比，PRO、AG 组患者血清 IL-6、IL-8 水平降低，PRO+AG 组患者血清 IL-6、IL-8 及PCT水平降低（P＜0.05，P＜0.01）；与PRO和AG组相比，PRO+AG 组患者血清 IL-6、IL-8 及 PCT 水平降低（P＜0.05，表4）。

表4 各组患者治疗前后血清IL-6、IL-8及PCT水平比较（，n=30）Tab.4 Comparison of serum IL-6，IL-8 and PCT levels of patients in each group（，n=30）

表4 各组患者治疗前后血清IL-6、IL-8及PCT水平比较（，n=30）Tab.4 Comparison of serum IL-6，IL-8 and PCT levels of patients in each group（，n=30）

Note：Compared with control，1）P＜0.05，2）P＜0.01；compared with PRO，3）P＜0.05，4）P＜0.01；compared with AG，5）P＜0.05，6）P＜0.01.

IL-6（ng/ L）IL-8（ng/ L）PCT（ng/ ml）Groups Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 7 d 20.50±5.35 18.32±3.48 17.32±2.88 12.42±3.221）3）5）3.921 0.028 Control PRO AG PRO+AG F P Before treatment 221.03±19.92 229.79±16.37 213.25±21.10 217.34±18.42 0.686 0.574 190.64±20.39 184.49±17.96 180.59±11.83 159.37±10.371）3）5）3.743 0.033 178.63±12.10 150.63±10.302）147.83±11.272）129.40±9.972）3）5）17.250＜0.001 Before treatment 79.22±6.63 76.93±9.16 81.68±7.65 82.23±9.49 0.429 0.735 61.34±6.69 53.82±7.90 48.96±7.201）36.84±3.512）4）6）12.340＜0.001 46.04±6.20 37.24±5.081）34.63±8.561）23.50±5.442）4）5）10.317 0.001 Before treatment 32.29±6.23 30.14±8.71 28.51±5.71 34.25±5.04 0.726 0.551 Treatment for 3 d 24.98±5.19 21.77±6.08 19.53±3.71 18.99±4.63 1.498 0.253

3 讨论

脓毒症是急诊科常见危重疾病，发展迅猛，常伴有免疫功能失衡和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等严重并发症［9］。脓毒症发病过程主要有2 个阶段：全身炎症反应期和免疫抑制期，是引发MODS 或死亡的重要时期。脓毒症炎症反应期产生大量促炎因子（如IL-6、IL-8 及PCT 等），导致肝功能障碍，同时加速进入免疫抑制期，导致IgA、IgG 及IgM 等免疫因子水平降低［10］。肝脏是脓毒症患者最易受损的靶器官之一，肝脏功能损伤程度是脓毒症危重级别、预后及死亡率的重要决定因素［11］；免疫功能紊乱是脓毒症重要病理基础，可导致机体适应性降低，对病原体易感性增强，加重和促进病程进展［12］。肝功能障碍与免疫功能紊乱互为因果，加剧感染，协同诱发脓毒症休克、MODS 等并发症，甚至导致患者死亡［13］。因此，脓毒症救治时，在有效抗炎等常规治疗基础上，注重保护肝脏功能，有效改善免疫失衡状态，有助于缓解脓毒症患者临床症状，利于疾病转归和预后。

PRO 是临床用于调控机体胃肠道的有益菌群，是改善肠道功能的常用生物制剂。给予脓毒症患者PRO 治疗不仅可稳定胃肠道菌群，保护肠道黏膜，还可增强机体免疫力，减轻毒素对组织器官的损伤［14］。AG 是一种肠外免疫营养制剂，不仅可为机体提供必要能量，还可调控免疫功能、控制炎症，增强机体对有害损伤的适应性。给予脓毒症患者AG 治疗可纠正患者营养不良，促进损伤肠道黏膜修复，保护脏器功能，有助于改善患者营养状态及防止MODS 发生［15］。临床常通过检测血清ALT、AST、ALP 活性及T-BIL 含量判断患者肝功能，其值越高，表明肝功能损伤越严重［16］；通过检测血清IgA、IgG 及IgM 等免疫因子含量衡量机体免疫状态，其含量降低，提示机体免疫功能下降［17］；IL-6、IL-8及PCT 等是重要促炎症因子，其值越大，表明机体炎症反应程度越严重［18］。本研究救治脓毒症患者时，与对照组相比，在常规治疗基础上单独加用PRO、AG 或两者联用后第7 天，患者血清ALT、AST、ALP、T-BIL、IL-6、IL-8 及 PCT 水平降低，IgA、IgG 及IgM 水平升高；与 PRO 或 AG 组相比，PRO+AG 联用患者血清ALT、AST、ALP、T-BIL、IL-6、IL-8及PCT 水平降低更为显著，IgA、IgG 及IgM 水平升高更为显著。提示在常规治疗基础上，联合使用PRO 和AG，可有效保护脓毒症患者肝功能，增强机体免疫力，控制炎症反应，有助于提高疗效、改善预后。