甲状腺术中依据右侧颈总动脉与喉返神经交叉点寻找右侧喉返神经的可行性

罗 舟，吴菁菁，章佳新，符德元，崇梅红

(1.苏北人民医院甲状腺乳腺外科，江苏 扬州 225000；2.扬州市中医院普通外科，江苏 扬州 225000)

近年来甲状腺癌的发病率在全球范围内迅速增长，据统计我国城市地区甲状腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第4位[1]。手术是治疗甲状腺癌的重要手段，但手术相关并发症时有发生，其中喉返神经损伤是甲状腺手术的主要并发症[2]。喉返神经损伤会导致患者声音嘶哑、饮水呛咳、失声、甚至呼吸困难等严重后果，不仅影响患者术后的工作及生活，同时也会给术者造成一定的心理压力[3]。因此，如何避免损伤喉返神经是甲状腺手术的重要课题，也是评价甲状腺手术质量的重要指标。

Kocher和Billroth作为现代甲状腺手术的先驱，当时他们认为术中显露喉返神经并非必要，而后来August Bie和Frank Lahey则提出术中探查显露喉返神经可以降低喉返神经的损伤风险[4]。关于术中是否需要常规探查显露喉返神经，两种不同的观点持续争论了半个多世纪，现大量的文献结果认为术中探查显露喉返神经可以降低其损伤风险[5-7]。甲状腺术中寻找喉返神经的方法很多，如在气管食管沟内触摸条索样结构探查(即“触摸法”)，从喉返神经入喉处探查，根据喉返神经与Berry韧带、甲状腺下动脉、Zuckerdual结节(“Z”结节)的位置关系探查，借助神经探测仪探查等[8-11]。但术中采用“触摸法”探查假阳性率高，不能保证寻找喉返神经的准确性；而喉返神经入喉处因小血管较多,分离时易出血,止血时可能误扎或热损伤喉返神经,故从入喉处探查喉返神经较困难；且喉返神经走行路径多样、入喉前分叉情况复杂，术中依据常规位置关系或走行探查可能会造成神经损伤；神经探测仪因其费用较高，且不同医院设备可获得性不一等原因，尚未普遍应用于临床。所以寻求一种简便可靠的显露喉返神经的方法对于甲状腺手术非常重要。左侧喉返神经从迷走神经发出后勾绕主动脉弓，垂直上行于气管食管沟内，位置比较固定，术中一般在气管食管沟内较容易分离暴露；而右侧喉返神经从迷走神经发出后勾绕右侧锁骨下动脉斜向上行入喉，故右侧喉返神经通常偏离气管食管沟，导致其分离显露时存在一定的困难，且易发生损伤。根据右侧喉返神经解剖学特点及术中观察，我们发现右侧喉返神经在颈部下方与右侧颈总动脉存在交叉，故甲状腺手术中可依据右侧颈总动脉与喉返神经的交叉位置来寻找右侧喉返神经。现将此方法总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性选取苏北人民医院甲状腺乳腺外科同一诊疗组2020年10月至2021年2月因右侧甲状腺乳头状癌行右侧甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术(气管前淋巴结+喉前淋巴结+右侧气管食管沟淋巴脂肪组织)的患者76例，所有患者术前电子喉镜检查显示双侧声带活动正常。探查组选取前26例患者作为研究对象，其中男4例，女22例，年龄23～56岁，平均(38.9±10.7)岁，肿块最大直径0.50～2.00 cm，平均(1.10±0.56)cm，病灶均局限在腺体内；试验组纳入其余50例患者，其中男12例，女38例，年龄29～73岁，平均(46.2±9.8)岁，肿块最大直径0.50～2.00 cm，平均(0.98±0.39)cm，病灶均局限在腺体内。本研究已通过本院医学伦理委员会审批(fcjs202030)，且所有患者术前已知情同意。

1.2 手术方法

探查组：向外侧牵拉甲状腺颈前带状肌，游离甲状腺周围组织，气管前离断甲状腺峡部，沿气管表面切断甲状腺前悬韧带，打开环甲间隙后处理甲状腺上极血管，结扎甲状腺中静脉，随后向对侧牵拉甲状腺腺叶，从喉返神经入喉处寻找显露神经，切除甲状腺右叶，向下游离喉返神经至与颈总动脉交叉处,并记录交叉位置所处气管软骨环平面(图1)，继续清扫中央区淋巴结时注意全程显露保护喉返神经。

a：右侧喉返神经与颈总动脉交叉于第5气管软骨环平面；b：右侧喉返神经与颈总动脉交叉于第5气管软骨环平面，喉返神经存在神经分叉；c：右侧喉返神经与颈总动脉交叉于第6气管软骨环平面

试验组：常规显露甲状腺右叶，气管表面离断甲状腺峡部，切断甲状腺前悬韧带，向外侧牵拉颈前带状肌，打开环甲间隙，紧贴甲状腺上极处理上极血管，向对侧牵拉甲状腺右叶，显露右侧颈总动脉，于第5气管软骨环平面在右侧颈总动脉内侧分离寻找喉返神经，随后沿喉返神经向上方游离切除甲状腺右叶并清扫中央区淋巴结(图2)。

a：显露甲状腺后先离断峡部，同时处理喉前淋巴结；b：处理甲状腺右叶上极；c：于第5气管环平面右侧颈总动脉内侧探查喉返神经；d：术后术野观；e：术后标本

1.3 观察指标及统计学方法

2 结果

2.1 手术探查情况

探查组所有患者均成功显露喉返神经，无喉不返神经出现，右侧喉返神经与右侧颈总动脉交叉点位于第5气管软骨环平面24例，位于第5气管软骨环平面以下2例。探查组6例患者术后病理提示标本内见甲状旁腺组织，试验组3例患者术后病理提示标本内见甲状旁腺组织。2组患者术后声音均正常。

2.2 围术期指标

与探查组相比，试验组手术时间较短，甲状旁腺误切发生率较低，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组寻找喉返神经成功率、神经分叉发生率、喉返神经损伤发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 围术期指标比较

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，发生率为0.3%～9.5%[12-14]。诸多文献结果显示，术中探查显露喉返神经是有效降低喉返神经损伤风险的重要手段[5-7]。甲状腺术中有多种寻找喉返神经的方法，其中应用较多的是根据“Z”结节[10]、甲状腺下动脉[15]、Berry韧带[11]以及甲状软骨下角[16]的解剖定位来寻找显露喉返神经。

有文献提示喉返神经上行入喉过程中常出现神经分叉后分别沿不同路径上行入喉的情况，发生率为24.3%～43.0%，且分叉一般发生在喉返神经入喉前1.0～2.0 cm内[15,17-19]。虽然喉返神经与“Z”结节、Berry韧带、甲状软骨下角在入喉处的解剖关系相对恒定，术中根据以上解剖定位较容易寻找显露出喉返神经，但以上方法均可能让术者忽略神经分叉的存在，进而造成喉返神经分支损伤，引起患者术后出现声音嘶哑和饮水呛咳等并发症[18,20]。本研究共纳入患者76例，有21例患者喉返神经出现神经分叉，其中探查组8例，试验组13例，分叉都出现在喉返神经与颈总动脉交叉平面以上，2组患者术后均未出现声音嘶哑、饮水呛咳的情况。依据本研究试验组的方法，先找到喉返神经，然后沿神经主干向上分离时可以及时清楚地发现神经分叉，从而降低了喉返神经分支损伤的可能。喉返神经在颈部上行过程中会与甲状腺下动脉相交叉，研究显示喉返神经与甲状腺下动脉交叉走行大多存在以下情况：神经走行于动脉表面、神经走行于动脉深面、神经从甲状腺下动脉分支之间穿过[15]。多种交叉关系需要术者在根据甲状腺下动脉寻找分离喉返神经时更加谨慎，而分离过程中甲状腺下动脉分支出血又会增加寻找显露喉返神经的困难，且止血过程中易导致喉返神经被能量器械损伤，或者误被结扎，进而引起相关并发症。右侧喉返神经在胸部从迷走神经分出后勾绕右侧锁骨下动脉，而右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉从右侧头臂干动脉发出，故理论上右侧喉返神经在上行入喉过程中必然会与右侧颈总动脉存在交叉，本研究中右侧喉返神经都是从右侧颈总动脉深面交叉上行，位置关系单一，相对而言不易造成损伤。

试验组50例患者均于第5气管软骨环平面右侧颈总动脉内侧寻找显露喉返神经，成功率为100%，说明以该方法寻找显露喉返神经是可行的。右侧喉返神经从右侧颈总动脉深面交叉上行，故术中处理完甲状腺上极及喉前淋巴结后，可在颈总动脉表面安全打开颈动脉鞘，随后将甲状腺右侧叶向对侧牵拉，在右侧颈总动脉内侧寻找显露喉返神经，沿神经表面游离形成神经隧道向上、向内侧分离切除，同时清扫右侧气管食管沟及气管前淋巴脂肪组织，可做到一侧腺叶与中央区淋巴脂肪组织整体切除，更符合无瘤原则中整块切除的要求。

与探查组相比，试验组患者手术时间明显较短，甲状旁腺误切发生率明显较低，可能是由于术者先显露出喉返神经，处理周围组织时安全性更高、术者操作更顺畅。术中神经探测仪探测是一种定位分离喉返神经的可靠方法，且可在术中判断神经功能[9,21]，但因其费用较高，且不同医院设备可获得性不一，限制了其在临床广泛应用，故依据解剖走行特点来寻找显露喉返神经的方法是甲状腺外科医生需要掌握的手术技能。甲状腺背侧肿瘤包膜侵犯常会导致局部粘连，造成分离寻找喉返神经的难度增加，而术中依据右侧颈总动脉与喉返神经交叉点探查首先在颈部下方分离显露出喉返神经，然后沿神经隧道向上分离切除，可降低神经损伤的风险。

由于本研究纳入的患者甲状腺病灶都不大，依据右侧颈总动脉与喉返神经交叉点寻找显露右侧喉返神经的可行性还有待进一步验证。因为理论上来讲，瘤体较大且局限在甲状腺下部时，会造成颈总动脉向外、向上移位，影响观察结果。但当甲状腺叶被拉向对侧时，颈总动脉会回到相对正常的位置，一般不会影响寻找喉返神经，且当甲状腺右侧叶被牵拉向对侧时，通常可以透过筋膜看到喉返神经条索，显露喉返神经相对容易。

综上所述，依据右侧颈总动脉与喉返神经交叉位置寻找显露右侧喉返神经的方法总体来说是可行的，可作为甲状腺手术中分离显露右侧喉返神经的方法之一。但因本研究纳入的病例数较少，且所有患者术后未进行喉镜检查，还需进一步扩大样本数量、完善相关检查，以评价相关研究方法及结论的优缺点。