城镇职工基本医疗保险基金风险控制对策解析

2021-11-24于可凡

经营者 2021年16期

于可凡

（安丘市医疗保障局，山东安丘 262100）

随着经济的发展，医疗水平得到提高，原付费总额控制方案在运行过程出现了总控额度基准值设定指标不合理、正向激励机制不健全、医疗机构合理超支费用得不到有效解决等突出问题。针对城镇职工基本医疗保险的基金风险问题，应根据中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》进行改善，并合理把控“科学制定总额预算、加强监督考核、合理超支分担”的相关要求。与此同时，国有企业改革导致城镇职工下岗率上升，享受医疗保障权益的城镇职工人员慢慢变少。为有效保持经济稳定、社会稳定，确保医疗保障制度在民生健康保证中的基本作用，应逐步完善医疗保障制度，以合理解决医疗保险风险问题。

一、城镇职工基本医疗保险基金存在的主要问题

（一）医疗保险基金管理存在不足

目前，城镇职工基本医疗保险管理制度不够健全，导致医疗保险出现内部风险。收支不平衡是医疗保险基金问题出现的一大原因，如结余过多，这种现状不但使医疗保险的支付水平相对较低，也导致职工住院的报销水平较低，不仅影响了在职员工的医疗保障权益，还会使一些国有企业退休职工无法享受到医疗保险基本福利，无法得到基本的医疗保障。针对这一问题，应完善相关的医疗保险基金管理制度，并加大医保工作站（点）建设单位的管理执行力度。为更精准地宣传医保政策，规范诊疗行为，保证各项政策落实到位，提升医保基金管理水平，当地可针对医疗保险进行培训，使工作人员不断加大执行力度，保障医保政策正确、及时、全面地落实，从而保证基金安全，提升参保患者满意度。

（二）存在欠缴职工医疗保险费用的现象

部分企业资金流转困难，特别是近几年疫情的影响使部分企业效益减少，银行贷款等各种相互垫支款不能及时到位，导致企业经营出现严重问题，进而使很多职工因没有能力支付医疗保险费用暂缓报销甚至进入免责期无法报销。

（三）代缴机构缺乏完善的保险基金专项保管措施

调查显示，目前大多数的代缴纳医保单位缺乏配套的保险基金专项保管措施，这会直接导致用户缴纳的保险基金滞留，并被使用在别的地方。针对这种情况，可实行联合征收制度，联合征收是指与保险税务部门合作进行医疗保险费用的征收。与此同时，在涉及医疗保险税费时，应与税务部门进行有效衔接，对资金流转到系统等进行分析，进而解决医疗保险内部风险问题，并遏制医疗费用增长。目前安丘市在医保基金征缴方面基本实现了税务、财政、医保、社保、忠信代理等多单位多部门业务衔接顺畅、资金流转合理。安丘市相关部门在近两年来的实践中不断总结经验，多部门联合创新，在基金征缴业务方面取得了良好的成效，但很多地区目前还没有建立完善的医疗基金征缴体系。

二、职工基本医疗保险风险问题

最近，国家医保局推出医保改革，其中最引人关注的改革措施是未来医保管理体系中的资金收入将降低一半。在职职工的个人账户一般是按个人缴纳的基本医疗保险费计算，计算的准则一般为职工参保人的基数2%以内。与当前相比，改革的最大变化发生在缴纳医保费单位里，其缴纳的医保费会直接进入统筹基金，而不是职工的个人账户，这会导致个人医保账户收入大缩水。医保改革不仅会影响到职工所需要支出的所有参保费用，也会直接影响到系统外部因素以及系统内部因素发生的风险问题。下文主要分析产生内部风险因素与外部风险因素的原因。

（一）城镇职工基本医疗保险基金内部风险因素

第一，在目前城镇职工基本医疗保险中，其内部风险因素一般产生于不合理现象中，如城镇医疗保险运行过程中存在的执行漏洞等。第二，报销标准、报销范围、报销内容中存在的问题，都属于系统内部风险因素问题。医疗保险改革，即两险合并实施后，将灵活就业人员和失业代缴人员全部纳入生育待遇范围内，所有参加职工基本医疗保险的人员都能享受到生育待遇。

（二）城镇职工基本医疗保险基金外部风险因素

城镇职工基本医疗保险基金的外部风险因素是指在医疗保险面对人群发挥效益时，导致医疗保险管理体系、运营体系受到影响的社会大环境因素。城镇职工基本医疗保险基金的外部风险因素一般源于社会经济、政策等。例如，在当地市场经济不稳定的常态下，人口老龄化会导致外部风险无法人为进行防控，系统外部的风险一般都是不可控且难以改变的。针对这种情况，为有效避免外部风险因素的蔓延，应建立一些有针对性的管理措施。例如，开展“我为群众办实事”专项工作推进会，以精严开展城乡筹资等举措为抓手，进一步满足人民群众医疗保障需求。此外，可以开展行政处罚专项培训、贯标工作专项培训会、定点医药机构专题学习培训，建立一对一线上实时指导小队。可以通过现场评估和考核情况遴选社会支持类居家上门照护机构，规范化培训机构，以此让服务提质增效，严把服务质量关，加强居家照护规范化培训，进一步增强照护供给能力［1］。

三、城镇职工基本医疗保险基金风险控制对策

（一）建立专项风险基金

首先，为对城镇职工基本医疗保险基金风险进行有效把控，相关部门应向地方政府提出人口老龄化给社会带来的特殊问题，并在财政部门的批准下，积极建立专项风险基金。我国老龄化医保风险基金不仅可以减少老龄化带来的基金运行风险，也可有效减少环境对人们生活的影响。其次，可建立流行病巨灾专项基金。调查显示，目前各地区都有常见的流行疾病，而流行疾病带来的经济损失是难以估量的。一方面，经济损失包含了很多人为因素，建模难度非常大；另一方面，全球性流行疾病的出现会给社会经济带来灾难性损失，对于保险而言这属于一种系统化的风险，是无法通过正常的风险转移维持保险体系的。疫情带来的最大影响可能并非经济损失，而是医疗资源弹性的不足。特别是在低利率环境下，保险公司面临的首要问题是保证其财务的稳健性，在往后的很长一段时间内，国际市场不会有很高的热情进行流行病保险的创新。因此，应当借此机会发展相对简单的巨灾保险，为日后流行病的巨灾保险打好基础。此外，疫情为推动行业数字化转型提供了良好契机，应当大力拓宽医疗健康保险覆盖面，提高家庭的风险韧性。在流行病巨灾保险的设计上，可以从商业保险的角度切入。当地应积极挖掘健康保险体系的保费空间，可从保费中建立专项比例资金，用以解决流行病发生时医疗资源弹性不足等问题［2］。

（二）切实完善社区卫生服务体系

目前，各地区医院垄断社会保险体系的现象较为常见，当地社区卫生服务部门管理体系不够完善。因此，应切实完善社区卫生服务体系，建立完善的卫生服务配套设施，服务设施要达到一定的要求，进而以一种连环的竞争关系促进当地卫生资源、医疗保险的整合，并给予城镇职工医疗更多的选择权利。例如，可将符合条件的乡镇卫生院等细化到医疗保险服务体系中，并将医保报销比例相对提高；加大定点医院、定点药店管理力度，以此不断提高保障水平，并发挥利益调控作用，不断加强监督管控，真正提高基金的使用效率，激发改革内生动力。