1例肛周胃肠间质瘤病例报告并文献回顾*

王宇，张宗文，余清华，张艺嘉，彭卫红，顾尽晖

1 贵州中医药大学研究生学院 贵州贵阳 550025

2 思南县民族中医院肛肠科 贵州思南 565100

3 贵州省西南肛肠杂病研究所 贵州贵阳 550001

4 贵州中医药大学肛肠疾病诊疗研究中心 贵州贵阳 550025

5 南京中医药大学苏州附属医院肛肠科 江苏苏州 215001

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，临床表现常见腹痛腹胀、消化道出血、腹部包块，或者无临床症状，部分患者于体检时发现。临床上往往需要结合病理检查方可明确诊断。经文献检索发现，目前肛周胃肠间质瘤临床病例报告较少，加之该病临床表现缺乏特异性，极易误诊，故本文报告1例临床表现为右侧臀部包块，但经术后病理检查后确诊肛周胃肠间质瘤的病例诊治过程，与同道交流。

1 病例资料

患者男性，74岁，因“发现右侧臀部包块10余年，进行性增大4月，疼痛3天”入院。患者自诉10余年前无意发现右侧臀部包块，约拇指大小，无红肿、疼痛等不适，未予重视及治疗。就诊前4个月包块进行性增大，遂至外院寻求治疗，外院考虑“皮脂腺囊肿”，未予特殊处理。入院前3天患者自觉包块疼痛伴“蚁行感”，遂于2019年4月23日就诊于贵州中医药大学肛肠疾病诊疗研究中心门诊，门诊以“右臀巨大包块”收治入院。

专科检查：右侧臀部明显高于左侧，右侧见大小约22 cm×18 cm×15 cm包块，表面凹凸不平，色黑，破溃，有淡黄色分泌物流出，质硬，压痛，向左侧挤压肛门（见图1）。直肠指诊触及包块部分边缘，表面光滑，质硬，压痛。

图1 术前查体所见

实验室及影像学辅助检查：（1）血常规示红细胞3.58×1012/L，血红蛋白105 g/L，红细胞压积31.70%；（2）凝血功能示纤维蛋白原5.52 g/L，凝血酶时间13.90 s，D-二聚体2.44 mg/L；（3）超敏C反应蛋白58.83 mg/L；（4）肝功能示总蛋白55.20g/L，白蛋白31.20 g/L；血脂、电解质、心肌酶谱、肾功能、肿瘤标志物、感染标志物均未见明显异常。盆腔CT提示：右侧坐骨肛门窝区见巨大软组织包块影，疑肛瘘、异物、巨大脓肿可能性较大；肛周脓肿不能排除（见图2）。

图2 术前盆腔CT检查所见

2 诊治经过

（1）手术经过：患者于腰麻下行“肛周肿瘤切除术”，麻醉满意后，取右侧卧位，常规消毒铺巾，在肿瘤与皮肤粘连的部分作菱形切口，切口延长至肛门内，切口长约15 cm，切开皮肤，暴露肿瘤前部，探查见约23 cm×18 cm×15 cm包块（见图3），表面凹凸不平，色暗黑，质硬，固定。直肠指诊触及肿瘤位于直肠旁边、在坐骨结节内侧向盆腔内延伸，肛内手指不能触及肿瘤上缘。用组织钳夹持皮下组织保持切口张力，以电刀切开肿瘤外部皮肤及皮下，肿瘤与周围组织广泛粘连，沿肿瘤外周锐性游离，避开坐骨神经及大血管，顺着直肠浆膜外向上游离肿瘤，肿瘤上缘位于肛门上、直肠旁，沿直肠浆膜位置向上23 cm，逐渐分离、完整切除肿瘤（见图4），修补直肠浆膜薄弱处，用甲硝唑、生理盐水冲洗，彻底止血，清点纱布器械无误后，放置引流管并缝合固定接无菌引流袋，逐层缝合切口（见图5），术中出血约300 mL，术程顺利，患者安全返回病房。标本送病理检查。

图3 手术创面

图4 肿瘤大体观

图5 术后切口外观

（2）术后治疗及预后：术后予换药、抗感染、止血、营养支持等对症支持治疗。病理检查结果回示：肛周梭形细胞肿瘤，建议免疫组化标记协助诊断。免疫组化回示：Ki67【1%～5%（+）】、Vim（+）、Des（-）、CD34（+）、S-100（-）、CD117（+）、SMA（-）、SOX-10（-）、P53＜3%（+）、DoG-1（+）（见图6）。病理诊断：肛周胃肠间质瘤，核分裂数约5个/50 HPF。请外院会诊后考虑患者肿瘤大于10 cm，核分裂计数约5个，危险度高，故建议患者行基因检测后根据结果酌情服用伊马替尼辅助治疗。患者因经济原因拒绝行基因检测及药物治疗，术后第15天，患者一般情况良好，切口愈合良好，予办理出院，患者出院后未遵医嘱定期复诊，2021年5月17日医师上门回访，患者病情稳定，恢复良好（见图7）。（因患者交通不便及经济原因未行影像学复查，专科检查未见明显异常）。

图6 术后病理（苏木精—伊红染色）

图7 术后 2年随访肛门外观

3 讨论

GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于全消化道，常见于胃（60%～70%）、小肠（30%），结直肠及肛门部较为少见（5%），而肛门GIST仅占结直肠及肛门部间质瘤的2%～8%[1]。本例病例病变发生于肛周，临床报道极为少见。目前研究认为，大部分GIST的发生与酪氨酸激酶生长因子受体C-kit基因突变有关，80%～95%的GIST表达C-kit的分化簇CD117，另一部分GIST的发生则与血小板衍生生长因子受体α（platelet-derived growth factor recep⁃tor alpha，PDGFRA-α）基因突变有关[2-3]。除此以外，还存在少部分通过基因检测未发现基因突变，但病理诊断符合GIST的野生型GIST[4]，在临床中约85%的儿童GIST和10%～15%的成人GIST为野生型GIST。对于野生型GIST的分型较为复杂，琥珀酸脱氢酶（SDH）复合体由SDHA、SDHB、SDHC和SD⁃HD四个亚单位组成。学者们根据是否存在SDHB表达缺失，将野生型GIST总体分为SDH缺陷型和非SDH缺陷型GIST，其中SDH缺陷型GIST包括SDHA突变型及散发性GIST等；非SDH缺陷型GIST包括Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）相关性GIST及散发性GIST（包括K/N-RAS突变GIST、BRAF突变GIST及四重野生型GIST）等[5-7]。

在组织学上，依据GIST肿瘤细胞的形态可将其分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）以及梭形细胞—上皮样细胞混合型（10%），GIST肿瘤细胞间质可呈硬化性，可伴有钙化[8]。该病例病理检查为梭形细胞、瘤体部分钙化，符合GIST组织学表现。GIST的诊断往往需要结合影像学检查与病理检查，故在临床中，在肿瘤组织学形态符合GIST，而且CD117和DoG-1弥漫（+）的情况下，可以明确诊断为GIST[9]。该病例病理检查结果提示：肛周梭形细胞肿瘤，免疫组化Ki67【1%～5%（+）】、Vim （+）、Des（-）、CD34（+）、S-100（-）、CD117（+）、SMA（-）、SOX-10（-）、P53＜3%（+）、DoG-1（+），确诊为肛周GIST。

对于GIST患者，目前的治疗方案大致如下：对于局限性以及潜在可切除的GIST，首选手术治疗，且手术切除尽量做到R0切除，如果初次手术为R1切除，术后切缘为阳性，建议行分子靶向药物治疗，一般不主张进行再次手术[9]。在手术过程中，因GIST极少发生淋巴结转移，所以除了临床上怀疑存在淋巴结转移的病例，一般都不行常规淋巴结清扫[10-11]。在手术治疗的同时，以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂常作为术前分子靶向药物治疗或者术后辅助治疗的选择方案。对于术前评估难以达到R0切除、肿瘤部位较特殊（胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等）、肿瘤瘤体较大（＞10 cm）以及术前评估需多脏器联合切除或手术风险较大的病例，建议先行术前分子靶向药物治疗，以到达减小瘤体、缩小手术范围、降低临床分期及降低手术风险的目的[12-14]。而在进行术前靶向治疗前，建议先进行基因检测，根据基因检测的结果以确定伊马替尼的初始剂量，术前靶向治疗的时间建议控制在6～12个月为宜，在治疗期间定期（2～3个月）评估一次疗效以灵活调整用药方案，在评估患者基本情况可以考虑手术时，提前1～2周停用分子靶向药物[15]。手术治疗之后，在患者身体情况能耐受药物治疗的前提下，可根据患者危险度分级选择是否行术后辅助治疗，根据NIH 2008版（中国共识改良版）危险度评估（见表1[6]），具有中高危复发风险的患者，建议行术后辅助治疗[16-17]。辅助治疗前也应该进行基因检测，基因分型是PDGFRA-α外显子18 D842V突变的GIST对伊马替尼原发耐药，故不推荐使用伊马替尼辅助治疗；而对于野生型和外显子9突变的患者，目前研究样本量较小，不建议根据其基因类型来制定辅助治疗方案，故对于野生型和外显子9突变的患者的辅助治疗方案，有待进一步的临床研究[18-19]。

表1 原发GIST切除术后危险分级（NIH 2008改良版）[ 6]

结合本病例，该患者有10余年右侧臀部包块病史，发病早期包块较小，无特殊临床表现，未引起患者重视；直至后期包块逐渐增大，出现疼痛、破溃、有淡黄色分泌物流出，方至医院就诊，术后切开瘤体可见一窦道形成，结合患者病史，考虑为炎性病变形成。该患者肿瘤较大，核分裂数约5个/50 HPF，术后复发危险度高，术后曾建议患者行基因检测后视结果予以伊马替尼辅助治疗，由于患者经济原因未能进行。对于高危患者，国内专家建议每3个月进行1次CT或MRI复查，持续3年，随后每6个月复查1次，直至术后第5年；5年后每年随访1次。目前尚无肛周GIST术后未行辅助治疗的复发率的相关临床研究，虽然该患者术后2年时进行随访未诉特殊不适，但仍需继续随访观察。

综上所述，肛周GIST是一类肛周罕见疾病，临床上易与肛周脓肿、肛瘘、化脓性藏毛窦等疾病相混淆，临床医师可结合其病程、症状、体征及影像学检查做出初步诊断，外科手术治疗仍为其治疗首选方案，此外，术后病理检查对于明确其诊断及拟定下一步治疗方案尤为重要。而对于肛周GIST的术后辅助治疗效果，目前临床证据尚不充分，有待进一步的临床研究。