对当前我国农村公共卫生服务体系的思考建议

王长猛

（湖北大学，武汉 430000）

一、我国农村公共卫生服务体系发展历程

（一）农村卫生事业的建立阶段

中华人民共和国成立以后，由于党和国家领导人的高度重视，国家投入了大量的人力和资源在农村卫生事业建设。在短短的十年内，我国就已经初步形成了农村卫生服务网，这时候的农村卫生服务网是由人民公社医院所主导的，主要为农村提供基本的医疗服务和初级的保健知识。当时的公共卫生管理是由政府部门负责，主要负责医疗物资的采购、医护人员的培训等，在很大程度上保障了农村的卫生安全。

（二）农村卫生事业的大发展阶段

在1969 年之前，国家领导人把卫生事业的重点放在了农村卫生事业发展上，在国家政策的号召下，一大批医护人员去到农村，为农民提供基本的医疗服务。1969 年之后，我国各地农村开始建立合作医疗制度，直到改革开放以前，我国的合作医疗制度的覆盖率已达到90%。

（三）农村卫生事业的停滞阶段

由于20 世纪80 年代开始的农村经济体制改革，直接影响到农村卫生事业的发展。在这个时期，农村卫生组织开始由乡镇政府进行管理，农村卫生组织面临着体制变化，一大批农村卫生组织自发改革，直接导致了两个结果，一是刚刚形成的农村合作医疗制度的解散，二是农村卫生事业陷入了前所未有的停滞期。

（四）农村卫生事业的再次发展

进入21 世纪之后，我国政府发现了农村公共卫生服务体系的不足，为了缩小农村公共卫生服务体系与城市卫生服务体系的差距，我国出台了一些农村公共卫生服务政策。尤其是“2003 年非典”和“多地的禽流感”事件发生后，党和政府开始加大对农村公共卫生服务的体系建设，出台了很多农村卫生政策，推动了农村公共卫生服务体系的进步。

二、我国农村公共卫生服务体系的现状和困境

（一）我国农村公共卫生服务体系的现状

我国目前的农村公共卫生服务体系的主体分别是乡镇政府和乡镇卫生院；乡镇政府负主导构建农村卫生服务体系并进行管理，农村公共卫生服务的提供也由乡镇政府直接决定。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务，主要包含疾病的预防与治疗、妇幼保健、健康知识教育等服务，这些公共卫生服务都是准公共产品。虽然乡镇政府和乡镇卫生院一直致力于提高农村公共卫生服务体系的供给效果，但是乡镇政府和乡镇卫生院所拥有的卫生资源、卫生职责的认知能力、收入都有限，无法提高公共卫生服务的供给能力，因此农村公共卫生服务体系面临着许多难题。

（二）农村公共卫生服务体系面临的难题

1.农村公共卫生所需的基础设施不足。目前农村人口占全国总人口的70%，但是农村却只有全国30%的卫生资源；很多卫生疾控机构只设置在县一级单位，并且据统计发现，平均15 个村只有一个乡镇医院，而很多农村居民也不愿意去乡镇医院就诊，这主要包括两个原因，一是因为乡镇医院的诊疗设施太少，无法诊断和治疗一些疾病；二是因为乡镇医院环境较差，达不到卫生标准，这就使得农村居民只能就近前往县医院或市医院就诊。

2.农村公共卫生医疗人才的专业能力不高。在当前的农村卫生医疗体系中，接受过正规医院教育培训的医护人员不足30%，并且由于各地区发展不均衡，农村与县城的经济、文化还存在着较大差异，尤其是城市化的扩张，使得各农村医护人才偏向于进入城市，导致了农村医疗体系没有人才支撑，更加难以发展。这主要因为农村资源匮乏、发展机会少，而城市的资源密集、发展机会多，在城市的诱惑下，农村医护人才选择考编进入县级以上城市发展。

3.政府在农村卫生服务方面的财政支出较少。前面提到，由于乡镇政府在农村公共卫生服务体系中的主导作用，农村公共卫生服务体系的建设就需要乡镇政府拨款，但是乡镇政府每年的财政收入有限，乡镇政府还需要将资金投入乡镇建设、道路规划、人才引进等方面，这就使得乡镇政府在农村卫生服务方面的支出总量不足。除此之外，上级政府对于城市和农村的卫生财政支出也严重失衡。

4.公共卫生医疗保障对农村居民的覆盖不全面。造成这个现象的原因首先是农村地区的经济发展水平低下，农村居民没有多余的钱购买基本的医疗保障。虽然十九大以来，随着国家对农村地区的扶持力度加大，农村地区居民的生活水平得到了显著的提高，但是由于地理因素的限制，农村的发展水平仍然落后于全国平均水平，这就使得农村地区的收入十分有限，农民没有钱购买必要的医疗保障。其次是因为农村的医疗保障政策宣传力度不够，许多农民不知道怎样购买和使用医疗保障，对于医疗保障没有正确的认识，不愿意主动购买医疗保障相关的产品，大部分人看病拿药，都是采取自费医疗的方式。

5.农村公共卫生服务体系缺少私人供给。政府作为我国公共卫生服务的主要供给者，在向公众提供公共卫生服务和卫生产品的同时，也会存在交易成本的问题，并且供给的效率和质量难以衡量。目前，我国农村的公共卫生服务体系的传统模式是：乡镇政府作为公共卫生服务的主要提供者，制定当地的公共卫生服务供给相关的政策和规定，同时统筹管理乡镇医院和各社区诊所，农村居民在诊所引导下享受公共卫生服务。在这种传统模式下，私人供给无法在农村公共卫生服务体系中发挥作用，市场化和非营利组织参与公共卫生服务的积极性也受到影响，这既无法推动农村公共卫生服务体系的现代化发展，也不能满足农村居民多样化的公共卫生需求。

三、推动农村公共卫生服务体系现代化建设的有关建议

针对目前我国农村公共卫生服务体系存在的问题，加强农村公共卫生服务体系建设，可以从以下几个方面出发：

（一）继续推动农村地区的经济发展

首先，发展农村经济是解决农民健康问题的根本途径，只要提高农村地区的经济总量，农村居民收入一定会提高，农村居民的健康水平也会显著提高。其次，我国应继续加大对农村地区的扶持力度，以扶持产业为基础，增加农村的招商引资能力。农村地区的经济发展不仅关系到整个社会的经济进步，还直接影响到农村公共卫生服务体系的建设，只有继续推动农村经济发展，才能保证农村公共卫生服务体系建设的稳步进行。

（二）增加对农村医护专业人员的引进

在一个完善的公共卫生服务体系中，一定要有一个完善的医疗体系。农村的医疗体系有着设施不完善和人才不足的缺点，设施不完善可以通过发展农村经济来解决，医护人才不足的问题，则需要从四个环节入手：一是对农村现有医护人员的培训，通过政策鼓励的方式，鼓励现有医护人员分批进入县级以上医院实习，或者去医学院进修，以达到提高现有医护人员专业能力的目的。二是着眼于高层次医护人员的引进，要大力发展农村的人才引进工作，把引进的医护人才和农村现有的医疗体系结合起来，可采取灵活的人才引进方式。三要充分发挥医护人才的作用，创新用人观念，按照德才兼备的原则来安排医护人员。四要提高农村医护人员的福利待遇，农村地区发展较为落后，因此更要满足农村医护人员的基本生活需求，保证他们的福利待遇居于全国平均水平。

（三）扩大政府对农村卫生体系的投入

扩大政府对于农村公共卫生服务体系的财政投入力度，以解决多年的农村公共卫生事业发展滞后的问题。农村居民虽然占全国人口的大多数，但是农村居民在各种定义上仍属“弱势群体”，保障“弱势群体”享受到平等的公共卫生服务是政府义不容辞的责任 。即使在市场经济高度发达的美国，他们的医疗救助资金还是由联邦政府和各州政府共同承担，在多数国家的制度框架下，无论医疗救助采取何种形式，政府都是占主导作用，而政府的财政投入也是医疗资金的主要来源。随着中央政府对公共卫生服务体系的财政投入加大，地方政府的财政投入也要跟上，以保证农村公共卫生服务体系有充足的资金。

（四）扩大新型农村合作医疗的覆盖面

将农村公共卫生服务体系与新型合作医疗协调起来，通过新型合作医疗的覆盖，达到农村公共卫生服务体系的全覆盖。首先，中央政府应该出台相关政策来支持新型合作医疗制度的建立，并要求各级政府认真落实新型合作医疗制度。其次，各级政府要把公共卫生服务和整个地区的社会保障有机结合起来，对合作医疗给予必要的财政支持。再次，乡镇政府要加大合作医疗的宣传力度，对有能力购买合作医疗的村民进行宣传鼓励，坚持村民自愿购买合作医疗的原则。最后，扩大合作医疗的资金来源，政府应该鼓励企业和个人投入资金到农村合作医疗体系，这既能缓解政府的财政压力，也能推动农村的卫生事业和合作医疗的发展。

（五）引进农村卫生服务的私人供给模式

农村公共卫生服务作为一种公共物品，它也可以采取私人供给的模式。对于农村的纯公共卫生服务，政府可以在有效的监督下按服务的数量给予私人部门一定的补贴，对于农村的准公共卫生服务，可由私人诊所提供，但私人诊所要有相关的资质证明。农村卫生服务供给以政府为主体的传统模式不能实现农村公共卫生服务体系的完善，政府就需要使用农村公共卫生服务的私人供给模式。政府可以界定政府和私人的合理界限，以实现农村公共卫生服务体系的供给效率、质量的提高，并提高农村卫生资源的使用效率。

总之，只要我们坚定信心，以十九大有关文件为指引，在加大国家对农村地区经济发展的支持力度的同时，增加政府对农村公共卫生服务体系的财政投入，扩大新型合作医疗的覆盖面，探索出政府、社会与个人相配合的农村公共卫生服务供给模式，经过党和全体人民的共同努力，我们就一定能建立一个符合社会主义发展的现代化农村公共卫生服务体系。