医师多点执业制度的实施疑难问题破解

2021-11-24杜海仙羊海燕

法制博览 2021年19期

杜海仙羊海燕

（西南医科大学法学院，四川泸州 646000）

由于历史原因，我国医疗资源主要富集在大中城市和发达地区，落后地区的医疗资源长期处于紧缺状态，也是推进公共服务均等化、乡村振兴战略的重要梗阻。医师多点执业制度本着解决均衡医疗资源分配这一重大使命应运而生，成为切实推进“健康中国”战略的助推器，以期从根本上解决偏远落后地区的“看病难”问题。2009年制定的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了要合理配置医疗资源①2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”。。2014年发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中对医师多点执业的执业条件、管理方面以及医疗责任均进行了较为详细的规定。由此可见，医师多点执业制度已然成为促进医疗资源配置横向和纵向流动的破冰之举。遗憾的是，医师多点执业制度却并没有达到最初的制度预期和目的，过程中仍存在着一些问题。

一、医师多点执业制度的推行阻碍

（一）第一执业机构缺乏相应的激励机制，致使该制度效用不足

医师与医院之间是相互依存的关系，医生是医院组成中必不可少的一部分，是医院的重要资产之一。在现实中，医师是医院的核心资源，医院为了拥有竞争力，会主动对医师进行“投资”，会投入相当大的成本，比如医师的出国进修学习，大量的临床实践，各种医护人员的陪同等人力、物力、财力的支持，为的是医疗机构可以培养出优秀的医师来为其带来更大的经济效益和社会效益，而医师则从医院对其各方面的支持中一步步成长，他们之间是相互融合的。随着医师多点执业的推行，第一执业机构可能是受损最突出的一方［1］。患者作为医院之间竞争的目标，是医院生存和发展的基础［2］，是医师收入的基本保障。各医院都会竭尽全力寻求患者资源，而为此所做的努力便是提高医师的技术水平。人事管理是医院管理的核心，如若经过大力培养的医师从事多点执业，势必会造成患者资源的流失，随之而来的便是医院的核心竞争力的降低；再者是医师多点执业必不可少的会将自己的精力分流一部分，这样不利于第一执业机构的各个方面工作的开展与进行。医师开展多点执业，给第一执业机构的管理也造成了前所未有的困扰，医院管理层对医师多点执业政策的态度并不乐观［3］。再者传统的医院和医师也已经形成了固有的诊疗模式，有很多的患者是冲着医院的口碑而不是医师个人而来，如若开展多点执业，可能会造成医师病源的进一步减少，虽然国家大力推行医师多点执业，但是第一执业机构并没有积极响应，导致该制度并未发挥实质作用。

（二）缺乏医师进行多点执业的主观能动性推动机制

自2009年国家推行医师多点执业政策以来，北京、广东等多个地区首批投入试点工作，随后全国各个地区陆续出台相应的法规规章大力推行医师多点执业，通过2019年公布的《深化医药卫生体制改革2018年工作总结》可得知目前共有16万的医师开展了多点执业，但相对于有450万医师的总量来说［4］，医师多点执业政策的执行情况还不是很可观。最主要的原因之一就是医师本身对多点执业的主观需求并不强烈，基于我国医院目前的人事管理制度，医师作为“单位人”，并不是“自由职业者”，在工资薪酬、职业晋升、培训交流方面都受到第一执业机构的掌控。虽然医师认同多点执业会增加他们的收入，但医师往往不会放弃第一执业机构提供的职业机会和职业利益，医师基于种种原因对多点执业的积极性不高。同时高水平的医师数量供应与需求不匹配，医师在第一执业机构已经处于超负荷工作状态，已经没有多余精力进行多点执业。医师作为多点执业的“主人”，却缺乏主观积极性，显然是推行医师多点执业制度的重要阻碍之一。

（三）医师多点执业制度的责任主体界定模糊

在我国现有的法律法规中，并未明确界定医师多点执业中的责任主体。我国《民法典》第一千二百一十八条对医疗损害责任承担进行了规定①《民法典》第一千二百一十八条规定：医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。。作为一种医疗民事责任需要满足错误的医疗行为、损害后果、行为与后果之间存在必然的因果关系、医务人员存在一定的过错四个要件。在医师多点执业过程中，虽然上述四要件均需满足，但最终的责任主体并不当然是医疗机构。即使在2014年出台的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中（以下简称意见）已经明确规定了在发生损害时，应当由医师所在医疗机构对患者承担损害赔偿责任，但并没有对如何分配医师与该医疗机构之间的最终责任进行具体规定，而在其后的规定则未明确发生医疗损害时所承担损害责任的主体②2014年出台的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中规定：医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。。我国《民法典》第一千二百一十八条简单规定了医疗损害责任承担主体，但对于多点执业过程中，在第一医疗机构以外的其他医疗机构因过错给患者造成损害情形下如何进行赔偿的问题法律还没有明确规定。在原有模式下，医师发生医疗服务纠纷，都由其所在医疗机构承担损害责任，而在进行多点执业之后，由于损害责任承担的不确定性，无形中加重了医师的赔偿义务，很可能面临的将会是巨额的赔偿义务［5］。在医师开展多点执业后，患者在第一执业医疗机构就诊后，转入另外的第二或第三执业医疗机构进行诊治，在诊疗行为有过错的情况下引起纠纷，该责任是由哪个医疗机构承担，或是由医师个人承担，这种情况下的责任承担并未规定。责任主体的不确定，不仅可能会给患者带来不可预知的损失，在很大程度上也会阻碍医师进行多点执业，最终造成医师多点执业政策推行不畅的结果［6］。

二、医师多点执业制度效用低下的原因分析

（一）医师与第一执业机构的劳资关系禁锢

我国绝大多数的公立医院属事业单位，且在目前的人事管理制度中，医师仍无法摆脱“单位人”的称号成为“自由人”，此现状显然是违背医师多点执业推行的目的的。目前学界普遍认为医师与第一执业机构的关系为劳务关系，医师提供技术，医院发放工资，医师作为“单位人”在第一执业机构行医，其工资绩效、保险保障、奖金补贴、职称晋升、培训交流等都由第一执业机构决定，医师无法完全独立于第一执业机构而从事多点执业。表面上医院会设置各种各样的门槛限制医师进行多点执业，但深层次的阻碍则是医师受事业单位体制的深度影响［7］。

（二）医师与多点执业地的执业管辖冲突

医疗服务是一个整体，是一个团队共同合作的结果。医生在尚未多点执业的时候，一心钻研于第一医疗机构，与第一医疗机构的其他医师以及医务人员合作良好，重要的是医生经过大量的临床实践，已经对医疗设备的使用和功能都了如指掌，可以镇定自若地解决各种紧急情况。若开展多点执业，医师对多点执业机构的医务人员的基本情况未知，对医疗设备的操作熟悉度未知，由于大部分医师进行多点执业的机构一般都倾向于基层医疗机构，而基层医疗机构的医疗水平可能并不能满足多点执业医生对于医疗服务的要求，由此会大大增加医患纠纷事件的发生几率。由于医疗配置比如人力、物力和医疗设备的差异，医师对多点执业地的工作环境的陌生，势必会加重医师的应尽诊疗义务，加重医师对患者的告知义务。《医疗技术临床应用管理办法》提出要求医疗机构开展的诊疗技术服务应当与其诊疗技术能力相适应，由于各种社会因素的差异影响，各个医疗机构的医疗水平并不处于一个水平线，医师在第一执业机构可以顺利开展的诊疗技术服务，在多点执业医疗机构地则不一定能够顺利开展［2］，因此医师在诊疗过程中的应尽义务加重。随着义务的加重，随之而来的一定是医患纠纷风险的提高。故医生在进行多点执业前心存顾虑，一部分不能很好应对突发状况的医师便不能很好地开展多点执业。

（三）多点执业过程中的法律责任承担界定制度缺失

我国现有的法律中并没有规定多点执业过程中法律责任的承担主体和承担形式，相关的内容分散在相关意见和规定中，我国《民法典》中对发生医疗损害后的责任承担作出了明确的规定，规定对外承担损害赔偿责任的是医疗机构，其中医疗机构很容易认定，而在多点执业过程中，《意见》中所称在多点执业中发生医疗损害时由相关的法律予以界定损害赔偿责任［8］。所以在2020年出台《民法典》后，则可以理解为类推适用《民法典》。

三、推动医师多点执业的建议

医师多点执业政策推行过程中遇到的重重挑战和困境，都需要相关的法律法规进行规制解决。为了使医师多点执业政策更好地迎合时代的发展，发挥其应有之意，本文从以下几方面进行建议。

（一）加强医师的执业道德教育

在我国现阶段要求保障医疗质量的环境下，对医师的职业道德要求也随之增高。在医患关系面前，对执业医师的医德医风有着更高的标准。在推动医师多点执业的过程中，执业医师的职业道德教育是不容忽视的一部分。医师在诊疗过程中，应当严格按照相关规定进行诊疗活动，对自己负责，对患者负责，在规定的时间完成相应的工作任务，保障诊疗活动过程中的医疗服务安全和医疗质量安全。对在多点执业过程违反相关法律法规及其他相关规定的医师，相关部门要及时依法处理。

（二）完善第一执业机构的医师多点执业激励机制

多点执业旨在均衡各地的医疗资源，在一定范围内缓解“看病难”的现状，由于我国目前高水平医师的短缺，尚不能满足人民的需要，高水平医师的数量吸引了大量的病源，体现了医院的诊疗水平和业界地位。优秀的医师是医院核心竞争力的重要体现，他们的流动将会影响医院的经济效益，但在另一个方面，医师的合理流动能够提升医师本身的诊疗水平，也能够打开医院在医疗市场中的知名度，让市场决定医师流动方向，更有利于医院的发展。其次，开放包容度与人才吸引力是成正比的，医院的开放度越高，对高水平医师的吸引力越大，在原有高水平医师的基础上能够吸引更多的高水平医师，提升医院的竞争力和市场地位，确保医院的平稳发展。因此，多点执业的政策不会阻碍医院的发展，相反会给医院的发展带来更多的效益。为了医院的长远发展，不仅应当积极响应多点执业政策，还要通过制定具体详细的政策来发展多点执业的医师，鼓励医师在医疗机构之间合理流动［9］。在多点执业的大环境下，医院应当在平稳发展的基础上促进多点执业政策的实施发展。

（三）优化医师多点执业责任承担主体与责任范围

在多点执业活动过程中发生医疗损害，不论对多点执业地还是对医生本人来说，都会造成很大的影响，严重的会终止医生的职业生涯，所以风险承担是医师开展多点执业过程中最大的阻碍之一，因此，对风险承担机制进行明确的规制是促进医师开展多点执业的一项重要举措。要在医师多点执业活动过程中进行有效的风险防控，在进行诊疗前就对可能发生的风险告知患者，并且要与多点执业机构共同作出防范风险的措施。一旦发生纠纷，应该由谁承担责任？医师与多点执业机构间的关系满足劳动关系的构成要件，其关系应属于劳动关系。根据我国《民法典》第一千一百九十一条规定了用人单位的责任承担，因此医师在多点执业地开展的医疗卫生服务发生纠纷，应由多点执业地承担责任［10］。在医师开展多点执业后，患者在第一执业医疗机构就诊后，转入另外的第二或第三执业医疗机构进行诊治引起纠纷，则应由医师和医疗机构共同承担赔偿责任，至于责任承担的多少应当在执业之前通过合同协定的方式确定。这样在保障了第一执业机构的病源情况下，也可以明确医师与多点执业机构之间的权利义务［11］，在发生纠纷时能快速地解决。

（四）加强多点执业医师的监管制度建设

对第一执业机构来说，开展医师多点执业之后，大大增加了医师的监管难度［12］。这就要求卫生行政部门对医师的管理更加法治化。《执业医师法》第十四条明确规定了医师只能在注册地进行医疗服务，而医师多点执业作为一项新政策，如果没有法律的规范和制约，在实施上必将会产生很多的矛盾冲突，不利于新政策的推行。合法性是顺利开展医师多点执业的基础，一方面要继续推进《执业医师法》的修订［13］，另一方面要继续出台有关医师多点执业的相关法律法规，对医师多点执业制度的各方面进行细致明确的规定。在制定法律过程中，要结合我国的现有模式以及现有结构，使制定的法律法规符合我国的发展，利于医疗资源的合理流动，达到提高医疗卫生服务水平的效果。《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中对任职要求进行了较为详细的规定①《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中规定：多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；身体健康，能够胜任医师多点执业工作；最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。。笔者认为，应对医师多点执业的资格进行严格认定［14］，比如应该增加在医师多点执业之前，应到多点执业机构进行为期3个月的交流，在此期间，要对多点执业机构的整体医疗水平、设备的整体状况等进行全面掌握，为安全多点执业提供保障。另外，将参加医疗责任保险作为进行多点执业的前置条件，一方面能为医院和医师提供保障，减少他们的担忧，最重要的是也让患者的合法权利得到了充分及时的救济。此外，还要规定只有保质保量地完成了第一执业机构的任务之后才可以进行多点执业，且对多点执业的时间、地点薪酬等作出进一步的规定。同时由于医师的精力是有限的，应对医师多点执业地数量进行限制，以此保证医疗服务质量。

其次，建立多点执业医师的信息系统，通过对多点执业医师的信息化管理，加强卫生监管部门对多点执业医师的区域化监督管理，利于实时掌握区域内的多点执业情况，对多点执业医师执业过程中所遇问题进行反馈总结，真正起到资源共享、医疗资源合理配置的作用。