基于DRGs付费模式的医院成本控制措施探讨

叶 梦 慈溪市中西医结合医疗健康集团中医院院区(慈溪市中医医院)

医疗事业和人们日常生活有着密切联系，是民生之本。近些年人们生活水平不断提升，对医疗服务质量也有着更高要求。在新医改背景下，我国医疗卫生行业发生了较大变革，付费制度也在实践中不断创新和优化。DRGs付费模式是当前公认的较为先进的付费方式之一，作为新医改中的重要内容，和传统付费方式相比，能够根据实际情况进行合理预算，且便于管控。对于医院而言，在向患者提供药材、耗材、服务等过程中，是否能够基于DRGs付费模式来获取足够的利润空间，同样也是需要思考和解决的问题。因此，对DRGs付费模式下医院成本控制措施进行分析具有重要意义。

一、DRGs付费的内涵和意义

DRGs(diagnosis related groups)，即疾病诊断相关分组，就是以患者出院信息作为主要参考依据，将治疗方式、个人体征、年龄、并发症、费用等相似的患者归到同一个组别中，让医疗服务之间的对比更加直接和客观。在医保支付方式改革中，DRGs付费是重点试点内容，可有效提升医保基金的使用率，在推行过程中，其意义主要表现在以下几个方面。首先，能够对医护人员的行为进行约束。在DRGs付费模式得到推广应用之后，收费标准是以病情的复杂程度决定的，是按项目收费模式的优化和升级。在传统医疗模式中，部分医院或医护人员为了获取利益，存在着过度检查、故意使用昂贵药品和器材以及胡乱收费等行为。但DRGs付费模式的应用，能够让医护人员自觉遵守相关规章制度，从源头上减少了各项违规行为的发生，可以让医院运行的动力机制由扩张发展向内涵式发展转变。其次，能够让医疗服务的收费标准更加透明公开。以前的收费模式让医患之间的信息不对等情况较为严重，在DRGs分组的应用下，可以将同一个病组诊疗水平的高低进行量化比较，统一付费能够让患者更清楚地了解到收费细则。最后，可有效提升患者的满意度。DRGs付费的实行，医院能够为患者提供优质的医疗服务，可以有效减少不必要的检查，可以从患者角度出发思考问题，减少其经济负担以及看病压力。

二、DRGs付费模式对医院成本控制的影响

医院的主要职责就是根据患者病情，为其提供针对性的药物以及医疗服务，再根据实际情况进行收费。但是很多医院为了经济效益，会特意给病人推荐高昂药物，或是让其接受本不该进行的检查，收取额外费用。DRGs付费模式的应用就能够有效解决这一问题，可以对费用项目进行科学管理，并计算出不同病种的预计医疗费用。但是在该模式推行的过程中，会加大医院成本管理风险，因为该模式是以总额预付来代替按项目收费的，虽然减少了患者就诊的经济负担，但是这部分风险直接由医院承担。不仅如此，还会让加大医院成本控制难度，毕竟每位患者的病情、病种都不尽相同，DRGs付费模式是以患者病种进行收费的，如果支付标准不统一，则会导致成本管控进展混乱。DRGs付费方式对医院成本控制产生的影响具体如下。

(一)增加医院成本管理的风险

目前医保采用按项目、按医疗服务进行收费，由于医疗服务和药价和普通商品不同，需要按照国家或省物价局规定的价格来收取费用。从这个方面来看，医院整体收入主要由提供医疗服务的多少决定，为了实现效益的最大化，部分医院会通过增加大型检查、延长住院时间等方式，来提升资金回收率。但是在DRGs支付方式以总额预付代替按项目收费，主要目的是对医疗费用进行控制，缓解患者的就医负担。在这种模式的应用下，医保的财务风险大大降低，并将风险直接转移给了医院。在以病种为依托的总额预付的方式进行结算的背景下，从单纯的疾病诊断的支付制度转变为了整个医疗过程。医院的结余自行留用，超过的部分不但得不到补偿，反而需要自行承担。从这个方面来看，医院资金回收的不确定性大大增加，成本管理风险也成倍增长。

(二)使医院更重视成本核算

以往医院为了实现效益最大化，会将追求经济利润放在首要位置，而忽略了提升医疗服务水平的重要性，这是本末倒置的表现。不仅无法为我国医疗事业的发展而服务，还影响了医院在群众心中的形象，让越来越多患者“看不起病”。DRGs支付模式的出现严厉打击了这一现象，医院费用不合理增长的情况从源头上得到了遏制，迫使医院在成本管控方面遵循精细化的原则。从传统的付费方式来看，当医院为患者提供越多的医疗服务，医保支付的金额也就越多，这也是医院疏忽成本精细化管控的主要原因之一。但是在DRGs支付模式实施之后，医院在收治某个病组的病人的收入方面十分透明，尤其是结余留用、超支自付模式，成为了医院开展成本管理、提升工作效率最直接的驱动力量。如此一来，医院各方面的成本都能够大大减少，医疗服务质量能够相应得到提升。

(三)增加医院成本控制的难度

和传统的成本管理方式相比，DRGs支付模式最大的区别就在于，医疗费用的给付方式并非是由患者的实际花费付账决定的，而是根据患者疾病的类型、严重程度以及疾病是否有并发症、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付费。这样一来，由于每位患者所患疾病的类型、严重程度不同，支付的费用也会有所差异，让医院成本管理难度大大增加。而且DRGs付费的多少，主要依靠医生的医疗行为，并且能够对医生所提供的医疗行为进行引导和约束，让其做出最符合成本管控要求的判断。当医生选择了不符合要求的支付标准时，所增加的医疗成本由医院承担，而非患者承担，增加了医院的成本以及成本管理的难度。

三、DRGs付费模式下医院成本控制措施

(一)树立全员成本控制意识

很多医院的领导人员都是业务出身，在管理过程中会更加重视提升医疗技术和服务水平，在成本管理方面投入不足，这也导致成本管控意识较为薄弱。成本管控和医院发展有着密切联系，需要每位职工都参与其中，形成自上而下的一体化管理局面。要在医院大力进行宣传，重点关注如何提升救治率、缩短就医时间，提升服务质量，减少成本投入。可以学习其他医院的先进工作理念和方式方法，例如在药材、固定资产采购时，要以各科室的实际情况为主，用先进的思想理念指导实践，制定完善的采购计划，避免资金、资源浪费，减少成本投入。

(二)完善预算管理制度

在医院发展过程中，可以将成本管理上升到制度层面，根据实际情况科学制定考核指标。在“以药养医”的模式不复存在之后，要对各科室的耗材使用进行管理，将以往单纯的对科室收入增长率进行考核，转变为对收入增长比进行计算，可有效提升其运营效益。经济收入一直都是影响医疗机构发展的重要因素之一，尤其是在新医改背景下，国家取消了药品和耗材加成，这无疑影响到医院的经济效益，想要在激烈的竞争中保持竞争力，就需要将重点放在成本管控以及预算管理方面。要根据医院的实际运营情况，在原有预算管理制度上进行不断优化和创新。首先，要深入调查各科室情况，对其实际收入、支出等进行合理编制，同时要以所有病人的实际付费情况为主要参考依据。其次，医院的整体发展依然要以提升医疗服务质量为主，要实现资源的合理分配，将更多资金、资源向医学技术研究倾斜。在编制预算时，根据科室的实际工作强度为主，合理安排人力资源，在人员方面减少成本投入，控制不必要的医疗费用支出。在制定预算管理制度之后，为了保证制度得到有效落实，还要成立专门的监督管理小组，采取控制措施，加大内部宣传力度。

(三)合理规定DRGs付费标准

医保机构要根据DRGs支付标准与医院结算病患的医疗费用，大力开展成本核算工作，将成本控制在合理范围之内，成本能够直接决定收入，同时也是医院提升经济效益的主要手段之一。因此，想要获得更稳定的发展，医院就要制定合理的DRGs付费标准以及成本控制计划，以临床病种服务成本作为主要收费标准，实现医疗费用价格和服务质量的统一。

(四)加强耗材管理

1.利用议价功能降低采购成本

在耗材采购过程中，要充分议价功能，医疗质控部门、采购部门、财务部门要掌握各科室的病案数据，对耗材采购、领用等进行记录，对其采购费用等进行分析管理。例如在议价环节正式开始之前，可充分发挥信息技术的应用优势，查询以往价格表中的有关信息，充分了解上一年或前三年药材、耗材的使用情况以及成本、价格、患者自费比例等，降低DRGs支付价格对应的病种诊疗消耗成本，能够为病种支付价格提供合理的利润。

2.充分利用信息化手段

当前我国科学技术发展迅速，信息技术在很多行业和领域都得到了广泛应用，并取得了不错成效。医院业务种类多，涉及到的药材、耗材种类、数量巨大，如果沿用传统管理方法，则会消耗大量的人工、时间成本，先进技术在数据整理、收集、分析等方面拥有天然优势。因此，可以利用先进技术构建信息化平台，例如，采购入库系统，引入HERP、HIS系统等，提升对数据的管理能力。针对耗材的产地、分类、是否可以收费管理等进行编码区分，构建耗材评估体系，结合患者的平均住院日、功能恢复时间等，进行综合评估，得出真实可靠的临床数据，从而让各部门合理安排采购和结算。

(五)完善医院绩效考核制度

绩效考核机制是每个机构、企业都必须要重点关注的内容，在医院发展过程中，同样也要根据实际情况制定完善的考核制度，保证考核流程、结果的透明公开，从而更好控制成本问题。DRGs付费模式的应用，对医院绩效考核标准也提出了更高要求，要以实际情况为主，在原有基础上进行创新和优化，严格制定耗材成本模式。除此之外，还要将个人绩效和医院成本绩效相结合，加强两者之间的联系，对工作态度端正、认真负责的员工进行监理；对于故意浪费资源或是公款私用的行为进行严厉处罚。

(六)以病种为基础对成本进行控制

在取消了耗材加成后，医用耗材对医院而言就是纯成本，基本没有任何收益，而且会加大医院成本负担，尤其是药品。为了尽可能降低成本投入，为患者减轻就诊负担，在药材、耗材管理方面一定要遵循全过程管控原则，医院可以和政府加强联系，制定明确的收费标准，抑制不合理的医疗费用增长，确保能够让价格收取和市场价格变化趋势相符合。首先，可以试行两票制采购、阳光采购，为降低医院成本投入而服务，尽可能用性价比高的药物代替价格高的药物，既能够减轻患者负担，又能够减少医院的成本投入。其次，在药品方面要以精细化管理作为主要原则，明确划分各部门职责以及工作内容，根据需求进行领取和使用，重点关注高价值耗材以及使用频率高的药物，一旦出现异常情况，要及时找到负责人。最后，建立合理的用药体系，优化药品目录，对不合理的药物使用加强控制。

(七)加强业务与财务工作的融合

从医院以往的工作模式来看，“重业务，轻管理”的现象十分普遍，业务和财务之间并无太大联系，两者之前独立性较强，很多工作都无法顺利交接，使得内部运行效率十分低下。在这种模式下，如何进行成本管控，成本管控的具体内容是什么，都是难以解决的问题。在医疗体制深化改革的背景下，尤其是DRGs支付模式得到了应用之后，医院应加强业务和财务之间的融合，具体可从两方面进行。一是财务人员应拓展工作范围，不能只单纯地进行财务核算以及基础的会计工作，而是应了解医院基本的业务内容，熟悉业务活动的相关流程，充分收集并整理业务有关的数据信息，做到心中有数。如此一来，有关人员就能够对临床医技科室在成本管控中遇到的问题有更深刻的把握，协助科室找准成本管控的重难点。二是临床科室人员也要适当的关注财务和成本管理方面的事宜，了解成本流转、经济效益等内容，不可为了精通业务而忽视成本管理。医技科室的职工要密切关注财务管理工作的开展情况，主动学习财务、经济、会计等方面的知识和规定，从而发挥财务的指导作用。

(八)加强医院信息化建设

DRGs支付模式的应用，对医院信息传输、共享提出了更高要求，为了如实掌握患者的需求以及医疗费用的相关情况，以确定各项费用是否合理，医院应充分发挥互联网技术的应用优势，利用信息技术打造网络平台。在信息化平台的辅助下，各部门信息的关联度能够得到大幅度提升，并且HIS收费系统、药品进销存系统的应用，使成本核算、成本管理工作效率也得到了保障。

(九)基于临床路径控制医疗成本

临床路径是指针对某种疾病建立的标准化治疗模式与治疗程序，能够对医务人员的行为进行引导和约束，减少外界因素的影响和干扰，既能够提升医疗服务质量，又能够降低成本投入。基于临床路径的医疗成本管控，关键在于将疾病的治疗、护理、检验等医疗行为进行标准化管理。

(十)提升对人才培养的重视

目前医疗行业竞争日益激烈，人才已经成为了各大医院争夺的宝贵资源。就医院财务管理工作的开展情况来看，应引进专业能力更为突出的专业性人才，并对在职员工进行培训，强化其综合素质。在DRGs付费方式下，有关人员应了解国家的相关政策以及医院的规定，在实践中不断提升成本管理水平。

四、结语

总而言之，在医疗体制深化改革的大背景下，医院面临着更为严峻的发展形势，其经济收益大受影响，为了实现稳定运转，要充分意识到成本管控的重要性。DRGs付费模式有助于优化医院预算管理体系，亦可对工作人员行为进行规范，为了进一步提升成本管控水平，医院要树立全员成本控制意识、完善预算管理制度、合理规定DRGs付费标准、加强耗材管理、利用议价功能降低采购成本、合理应用先进技术、完善医院绩效考核制度、以病种为基础对成本进行控制，将成本管理渗透到日常工作的各个环节，推动我国医疗卫生事业的可持续发展。