医保支付方式改革对医院财务管理的影响

张小艳 乌鲁木齐市友谊医院

随着医疗体制的深化改革，医保费用的不断增长，支付手段进入信息化时代，亟需调整医保支付方式。医保支付方式的改革必然影响医院财务管理制度，需要对财务管理模式做出调整，从而适应新的医保支付需求，促进我国医疗体系健康运转。还要加快适应全新的医保支付标准，优化医院财务管理程序，深入探索新医保支付方式对医院财务管理深远影响，制定更完善的管理措施。

一、医保支付方式改革的重要意义分析

(一)转变了医保支付的基本模式

新医保支付方式使用了多种支付手段，它以总额计算为基础，强调按照病种进行相关分组，门诊按人头付费，从而形成适应不同群体、不同病种的复合支付方式。在治疗方式确定后，医院、医生、患者和医保部门能够知道要花费多少。这极大地改变了医院盈利模式，有助于医院加强内部控制，降低医院成本，医院只有提高成本管控水平，提升医院质量才能获利，从而避免过度医疗。新医保付费方式要求医院施行总额预算管理，实现了住院病例的全覆盖，壮大了病种数据库。医保机构也必须定期进行医保资金结算，构建了以结果为导向的付费体系，实现了医疗的可量化管理，满足了精细化医疗管理需要。

(二)突破传统支付方式的局限性

传统的医保支付方式以项目付费手段为主，通常以月度或季度为单位进行财务数据汇总，然后由医院财务上报医保部门，并且根据医院收治病人数量与项目定价支付给医院相应的资金。这种支付方式的流程较为复杂，数据处理核验的过程较长，资金支付较为缓慢，一般需要3—6个月才能将资金划拨到医院账户。传统医保支付方式需要医院垫付大量资金，造成了医院流动资金压力过大，财务成本过高的情况。随着全社会对医保服务需求的不断增加，需要采用便捷化、高效率、高精度的集中处理方式。新医保支付方式适应信息化社会的要求，突破了传统支付方式“一刀切”的局限性，有效避免了过度医疗问题，可以进一步限制医院“三费”涨幅过大问题，更充分地保护了患者的权益。

(三)适应人口老龄化新常态要求

随着我国进入人口老龄化时代，要求医保体系具有更强的筹资能力，更好地满足医保费用的支出需求。老年人是医保费用支出的核心群体，老年人数量的增加势必增加医保资金的压力。新医保支付方式有助于更好地解决收不抵支的问题，同时也符合我国社会经济转型发展与高质量发展改革要求。一方面，新医保支付方式有效解决了粗放式医保支付方式带来的高成本问题，适应了新环境的变化。有助于对医保定点医院进行各种标准化监控和管理，严格控制医保基金支出，另一方面，有助于优化我国医疗分工体系，促进分级诊疗制度改革深化推进，推动定期进行老年体检，有效减少大病发生，同时控制冒名住院等情况的发生，保障全体参保人员的合法权益，保证基本医疗制度平稳运行。

二、医保支付方式改革对财务管理影响

(一)促进医院变革财务制度

医保支付方式的变革极大地影响了医院收支，要求医院财务管理部门充分的重视单个病种的付费。医院财务管理部门必须改革原有的总额预付管理办法，引导医院从关注创收向关注成本控制方向进行改革。原有的医院财务管理制度中的预算管理与成本控制方法也要做出相应的调整，进一步加强医保资金的管理，制定新的政策保证医保资金的正常运转，更好地为医院发展提供保障。长期以来医院财务管理制度具有事业单位财务管理制度的基本特征，新医保支付方式要求医院细化财务管理方式，优化财务管理标准，完善内控审计机制，重点解决预算管理体系不完善、财务资金支出控制不严格等方面的问题。

(二)医院资金压力不断加大

随着医保支付制度出现新的变化，医疗服务成本由政府投入和市场收入组合而成。医院的日常运行需要依靠医保资金维持，医院的发展更要政府加大投入力度。随着医保部门拨付资金占医院收入比重的不断增加，以收定支的方式给医院的资金管理带来较大压力。而且，新医改大力进行了医院药品管理体制改革，推动药品零差价，耗材与药品收入逐步成为医院提供服务的成本，这要求医院进一步提高资金管理水平，集中力量控制卫生材料成本和药品成本。新医保政策还要求医院建立合理的费用补偿机制、完善动态调价机制以及平衡各类医疗资源的配置，这在很大程度上给医院的资金管理带来了压力。

(三)财务管理难度日渐提高

新医保支付方式具有多元化、智能化、复杂化的特征。医院财务管理人员不仅面临较大的资金管控压力，而且还要懂得有效的成本控制方法，要求财务管理人员在信息化的条件下开展财务管理实践。例如，新医保支付方式要求财务管理精细化，财务管理人员不仅要熟悉现代财务管理方法，更要具备一定的医疗业务知识，在做好基础核算工作的同时能够提高财务成本控制水平。而且，新医保支付方式增加了财务工作量，提高了对财务人员的基本要求，强调财务人员掌握信息化的管理方法。而且，医院内外部都对财务管理人员提出更高的工作要求，财务人员需要熟悉新型财务管理系统，掌握新版会计法规，同时能够与患者保持良好的沟通，在准确无误计算医保费用的基础上能够做好政策的解释说明工作，并且运用信息化的方式不断提高财务管理创新性。

(四)完善财务管理监控体系

新医保支付方式从本质上提高了医院财务管理的自主权，要求医院建立与医保部门紧密联系的财务管理系统，强调医院财务人员依托较高的专业技术能力开展财务管理实践，能够以创新性的方式提高资金使用水平与成本控制能力。这不仅要求医院强化财务部门的建设，更好地建立完善的财务监控体系，切实发挥内控制度与运转机制的重要作用。因此，医疗机构财务管理改革的重点还要放在高医保费用的数据分析工作上，把医保费用支出管理与医疗收费、临床路径应用等各种信息综合起来，对医院各种数据信息进行实时监控，对医疗费用进行全方位的审核，提高数据分析对比能力，研究医疗成本过高的根本原因，不断完善财务管理体系。不仅保证财务管理系统运转的安全性，还要基于数据监督有效落实医保政策，从根本上提高财务管理的整体质量。

三、医保支付改革下医院财务管理措施

(一)优化财务管理模式

为了更好地适应新医保支付方式的变革，医院必须转变传统的财务管理模式，采用精细化的财务管理方法，按照新医保支付标准优化医院现行的医保支付方式。例如，在政府资金支持下大力推行预付制度，制定更加可行的医保支付管理方案。深刻领会DRG付费方式的内涵，通过大数据方法综合考虑病例特征，科学合理地确定住院天数、诊断、病症、合并症等因素，将临床病症相近，消耗相似的病例分为一个组进行管理，以组为单位制定医药费用付费标准。还要明细划分医保资金科目，建立医保资金辅助账，由专职医护人员进行入账登记，由财务人员实时监控住院病人的实际费用情况，基于病人情况最大限度地科学使用医保资金，有效避免结算费用超支现象。还要加强财务、药剂、医务等部门的配合，按照国家规定收费价目来使用设备和耗材，从而有效控制拒付风险。进一步转变财务管理的思维方式，提高成本管控水平。

(二)加强财务数据分析

为了达到有效监控医保费用支付情况，有效化解财务风险的目标，还要建立财务数据信息预警机制，依托大数据与智能化管理软件预判财务管理的各种风险。例如，依托财务管理软件对医院财务管理活动情况进行分析，建立完善的财务预警机制，定期对医保回款情况进行整理，发现问题应当及时与医保部门沟通，提高医保费用的入账率，保证沉淀在医保部门的资金能够及时回收，有效降低医院资金周转的压力。还要发挥信息技术的作用，实现医保支付数据信息的共享，及时向各科室管理者发送医保数据月报表，经常性地检查和提醒医生合理使用抗生素，科学判定常用药物使用情况，从而有效掌握各科室的次均费用、药占比、自费比例等。进一步把费用成本控制与绩效管理结合起来，引导医护人员提高节约成本主动性，有效降低耗材的使用比例。

(三)建立财务监督机制

医保支付改革的主要获益方是患者，同时也牵连各利益相关群体。医院还要从国家的相关法规政策出发，积极联系相关主体，依托国家医保政策规范地履行结算程序，使各项医疗活动符合法规要求。首先，医院应当结合新医保支付方式建立标准化的财务管理制度，提高医院财务管理的参照性与指向性，有效落实政策要求，严格加强财务支持监管。其次，通过财务结算数据分析财务管理的漏洞，及时探究各项费用支出不合理的原因，鼓励临床科室增加病种结余，防止超支现象以及实现应收尽收，进一步提高财务管理的严谨性。第三，医院财务管理还要和医保部门保持紧密的联系，构建详细的结算标准与程序规范，形成科学的信息公开制度，这样才能保证医保部门和患者清晰地了解结算情况，建立更加完善的财务管理体系，全面提高财务管理的科学性。医院还要提高专项资金的管理水平，依托专业技术人才开展专业资金使用监控，有效防止大额资金支出的风险，依托精准核算实现高效成本控制目标。

(四)提高财务人员素养

医保支付方式的深化改革，强调以总额预算为基础，能够结合不同的病种与住院方式按人头付费，从根本上转变了支付标准与付费模式，要求医院财务管理人员熟悉相关的工作流程，提高操作的准确性，熟练进行费用数据信息监控。为了提高医院财务管理的创新性，严格控制成本支出，通过数据分析对比加强资金管理，还要针对医保支付改革加强财务管理人员培训，使财务管理人员掌握先进的财务管理办法，能够对住院病种、按人头付费的方式进行全面解析，进一步提高操作的规范性与合理性，有效满足医院财务管理工作需求。医院还要积极吸纳外部财务管理人员，引进具备大数据技术的财务管理人才，降低非专业技术人员的比例，从而适应全新医保环境，构建专业的财务管理团队。医保支付改革对财务管理人员的信息化技术能力提出更高要求，需要医疗费用的跨越式支付，为了患者能够更加高效地完成医保支付，还要大力加强信息技术素养的培训，通过培训促进财务管理实现智能化发展。

(五)加强医院成本控制力度

在医保支付方式改革背景的影响下，使病种支付模式的转变对医院的财务管理工作产生了较大的影响，为了能够积极地应对在资金流转过程当中所产生的干扰，需要通过对医院财务管理工作机制的实际情况加以分析，从而在此基础上加大对医院成本的控制力度，以此来提高资金的整体流转效率，进一步保障财务管理工作的实施质量。与此同时，需要从医院的经营范围以及服务项目等多方面的因素入手，基于多种不同类型的影响因素，并基于综合考虑再对病种的范围进行细致划分，保障医保范围的正确性，从而按照具体的报销比例推动医保支付管理工作的有效落实。另外，通过对现金的回流期予以合理的预测，再结合现金收支水平进行严格的管控，确保收支的平衡程度，对现阶段的现金流量支出情况进行权衡。对于医院的财务管理工作来说，在核算医疗费用的同时，需要针对相应的管理体制予以合理的调整，通过对各种不同类型的财务信息加以汇总，在整合的基础上确保相关人员能够基于全方位的角度，掌握各项不同类型的支出信息。对于不同类型的病种服务成本来说，还需要以加权的形式对其进行控制，保障服务成本控制的平均性，再结合资金的整体使用状况予以管理。当出现拒付医保款的情况时，需要对产生此方面问题的原因予以全方位的总结，进一步提高对医保拒付款管理工作的实施水平，在优化医疗资源配置情况的同时，充分地满足患者的实际需求，进一步保障医院的综合利益。对于需要住院治疗的患者来说，医院还需要保障住院服务机制设置的科学性和合理性，从而加强对此类机制的管理力度，坚持优良的成本控制理念，运用定价的方式对医疗资源进行管理，实现对医疗资源的合理调配和有效使用。

(六)优化财务系统，打造新型系统

对于现阶段的账目核对情况予以改善，确保账目核对工作模式能够充分地满足现阶段医保支付方式在改革环节的具体需求。对于医院的管理信息系统来说，实际上是指his系统，通过对财务管理工作系统的逐步革新，确保新型的医保支付政策能够得到有效衔接，通过对医保报销政策的创新模式予以全方位的了解，再结合医保支付新型方式进行改善和调整。在改革医保支付方式的过程中，需要从财务管理工作入手，针对项目的管理工作系统进行升级，加快信息化建设的整体进程，并对医院的信息化建设体系予以优化和完善，通过对医保支付改革等相关内容的增设，再对信息系统进行更新，以此来提高医院信息化建设项目的整体实施水平。除此之外，在引进先进管理工作平台的同时，还可以为信息数据的实时化共享奠定良好的基础，并对医院财务管理工作提出了较高的要求，推动了医保支付方式的改革进程，并且能够为患者提供更加优质医疗服务，从而为患者的医治和就医提供了便利性保障，协助患者能够顺利地完成医保支付操作。与此同时，对于新建的财务系统来说，其中还包含了各种不同类型的财务信息，并且能够在系统当中对此方面的信息内容进行汇总，使医院的财务数据信息能够同步处于统一化的管理平台当中，以集中化的管理工作模式，基于全方位的角度加大了对医保资金的整体管控力度。例如，微信和支付宝在现代化社会的发展过程中，逐渐成为了主流形式的支付方式，在医保支付方式不断改革的过程中，也可以使用此类主流支付方式，为现代化管理工作体制的逐步落成奠定了良好的基础，不仅能够为患者提供便利性和便捷性支持，还可以充分地彰显出现代化管理工作模式的优势和作用，为医院财务管理工作的有序进行提供了助力支持，保障了医院财务管理工作的实效性。

四、结语

医保支付方式是医疗保险制度的核心之一，也是牵涉多方利益的敏感环节。还要从医院财务管理的实际情况出发，围绕新医保支付方式要求进行财务管理方式改革，积极发挥先进财务管理技术的作用，转变财务管理的思维理念，理顺财务管理模式，提高财务管理的监控水平，以满足新时代医疗改革需要。