256层螺旋CT冠脉成像对冠状动脉病变诊断及心肌桥检出的意义

谢林洪， 李 龙， 陆力坚

1. 广西医科大学附属武鸣医院放射科， 广西 南宁 530199； 2. 广西医科大学附属武鸣医院心内科， 广西 南宁 530199

心血管疾病在我国患病人数近3亿人，而且呈现不断升高的趋势，冠心病是临床常见的心血管内疾病，严重危害人类生命健康，因此，早期明确患者的病变类型指导临床选择合理的治疗方法在改善患者预后具有积极意义[1]。冠心病诊断一般采用影像学方法，冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)一直是公认的诊断冠状动脉性疾病的“金标准”，可以直观、清晰地显示冠状动脉狭窄的程度、心肌桥、侧支循环形成情况等，但属于有创检查，而且费用高，并发症较多。256层螺旋CT分辨率高，成像速度快，能够获取清晰的图像，但是近年来在心肌桥检出报道相对较少[2]，本研究对疑似冠心病患者进行CT血管造影(CT angiography，CTA)检查，分析患者病变特点，探讨CTA在冠状动脉疾病诊断和心肌桥检测中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年2月疑似冠心病患者172例作为研究对象，其中男性患者95例，女性患者77例；年龄51～78岁，平均年龄(61.10±9.82)岁。纳入标准：患者有胸闷、胸痛、心悸等症状；CTA和CAG检查相隔时间<2周；患者及家属知情同意。排除标准：有免疫系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤等疾病者；有心脏手术史者。本研究获得本院医院伦理委员会批准。

1.2 方法

CTA检查：使用美国GE公司生产的GE RevolutionCT-ES256层螺旋CT扫描仪，管电压：120 kV，管电流：350～450 mA，层厚：0.625 mm，扫描准直器宽度：64×0.625 mm，球管旋转时间：0.40 s/圈，矩阵：512×512。对比剂选择碘普罗胺(370 mg I/mL)，总量50～90 mL，流率5 mL/s。由两名5年以上医学影像工作经验的医师进行联合诊断，存在意见不一致时两人商定后确定最终结果。

CAG检查：采用Artis ZeeⅢceiling型造影机，股动脉穿刺插入6F冠脉造影导管，开展左右冠状动脉造影，使用非离子型对比剂碘海醇(350 mg I/mL)，选择右前斜位、左前斜位、头位、足位、正位、侧位6个体位对左冠状动脉进行投照，选择2个体位对右冠状动脉进行投照，将6F造影导管直径作为基准，显示直径最狭窄的投照角度作为狭窄程度判断的依据，然后对左右冠状动脉及主要分支血管内径做定量分析。由两名医师对造影图像进行独立评价，意见不一致时对原始图像重新查看、讨论，直到达成一致。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS 22.0，组间计量数据差异分析使用t检验，计数数据差异分析使用χ2检验；一致性检验Kappa值>0.75，一致性较佳；预测价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 确诊情况

172例患者中，最终经CAG确诊冠心病患者121例，非冠心病患者51例；有心肌桥患者37例，无心肌桥患者135例。

2.2 CTA诊断冠心病价值

由表1可知，CTA诊断冠心病结果与CAG结果Kappa值为0.801，P<0.05，一致性极佳，诊断冠心病灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.08%、94.12%、91.28%、97.32%、80.00%。

表1 CTA诊断冠心病价值

2.3 CTA判断冠脉血管狭窄程度价值

本研究172例患者中共检出1720只血管段，由表2可知，CTA判断冠脉血管狭窄程度与CAG结果Kappa值为0.817，P<0.05，一致性极佳，其判断冠脉血管狭窄程度准确性为90.93%。

表2 CTA判断冠脉血管狭窄程度价值

2.4 CTA诊断心肌桥价值

由表3可知，CTA诊断心肌桥结果与CAG结果Kappa值为0.758，P<0.05，其诊断心肌桥灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为89.19%、91.85%、91.28%、75.00%和96.88%。

表3 CTA诊断心肌桥价值

2.5 心肌桥伴和不伴冠心病患者临床资料等比较

由表4可知，心肌桥伴冠心病患者心肌桥厚度明显高于不伴冠心病患者(P<0.05)。

表4 心肌桥伴和不伴冠心病患者临床资料等比较

2.6 心肌桥厚度预测心肌桥患者伴冠心病的价值

心肌桥厚度预测心肌桥患者伴冠心病的ROC曲线下面积为0.900，P<0.05，截断值为1.80 mm，灵敏性和特异性分别为90.90%和86.70%。

3 讨论

冠心病属于心血管系统常见的慢性疾病，早发现、早诊治可以改善患者预后并降低死亡风险，因此加强对冠心病的一级、二级预防至关重要，做到早发现早治疗具有显著的社会经济效益，提升患者发病后生存质量[3,4]。目前临床上最常用的诊断冠心病的两种方法是多层螺旋CT冠状动脉造影和常规冠脉造影检查，冠脉造影一直是诊断冠心病的金标准，但它仅能提供二维图像，不能显示冠脉与周围心肌的关系，也无法显示管腔内的结构，不能准确评估斑块的稳定性，同时作为一项有创检查，存在损伤大、花费高、技术要求高、并发症严重等缺点[5-7]。还有学者发现冠状动脉造影检查阴性检测率较高，冠心病患者多数属于弥漫性病变，作为参考的正常血管可能本身已经受动脉粥样硬化的影响，因此将其作为衡量管腔狭窄程度的标尺不一定可靠[8]。多层螺旋CT检查近年来在临床应用越来越广泛，对患者不会造成创伤，多层螺旋CT不仅能较准确地评估冠脉狭窄程度，还可以较准确评价冠脉斑块的性质、程度和范围[9]。

多层螺旋CT可以对可能发生在冠状动脉中的斑块性质进行估计，并利用其CT值和面积计算相应的斑块钙化积分，冠状动脉斑块多以钙化斑块为主，可以有效地分辨出不同动脉节段下的斑块性质，为狭窄的诊断以及后期的治疗方案提供强有力的基础[10,11]。有学者[12]采用256层螺旋CTA研究得出CTA对轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为59.1%、80.0%、91.3%，本研究中，CTA判断冠脉血管狭窄程度准确性为90.93%，基本一致，提示采用CTA检查对于冠脉血管狭窄程度评价效果较好。有学者认为256层螺旋CT冠脉成像对不同程度狭窄的阴性预测值及特异度均较高，提示阴性结果比较可靠，即CTA检查排除冠心病的患者，若没有明显冠心病症状则可避免进一步行有创性检查[13]。

本研究中，心肌桥厚度预测心肌桥患者伴冠心病的ROC曲线下面积为0.900(P<0.05)，灵敏性和特异性分别为90.90%和86.70%，提示采用CTA检查对心肌桥厚度分析对于诊断合并冠心病具有一定的价值。心肌桥属于常见的冠脉走形异常，冠状动脉部分发生异常走行在心肌内形成心肌桥，以冠脉前降支中段最为常见，心肌桥形成导致心脏收缩时心肌内冠状动脉受到心肌的压迫，血流动力学发生改变，可以通过多种机制启动动脉粥样硬化形成，最终造成急性心血管事件发生[10]。本研究发现，CTA诊断冠心病结果与CAG结果Kappa值为0.801，一致性极佳，提示采用CTA检查对冠心病诊断同CAG诊断方法效能相当。CTA检查可以显示冠脉管腔、血管壁和心肌壁，因此可以准确地定义心肌桥的形态学特征，本研究发现CTA对于心肌桥检出价值在一定程度上优于CAG，可能由于位置表浅的心肌桥在心肌收缩时管腔狭窄不明显，无法出现典型的“挤奶”现象，而出现遗漏，也可能是由于壁冠状动脉近端血管容易形成斑块，当冠脉合并狭窄伴钙化时，管壁变硬血管受压变形不明显造成遗漏[5,14]。

本研究发现256层螺旋CT冠脉成像对冠心病的诊断具有较高的敏感度和特异度，表明CTA在可疑冠心病筛查和低危冠心病患者复查中意义重大，特别是对心肌桥的检出可作为临床重要的无创检查方法。但是本研究随访时间短，未能对患者开展动态观察检查结果评价，因此还需进一步扩大样本数量、延长随访时间论证分析。

综上，256层CTA在冠状动脉病变及心肌桥诊断中有较好的价值，值得临床使用。