关节镜下双排锚钉固定治疗肱骨大结节骨折

崔宏刚,杨 森,连纪文

郑州市第七人民医院骨科，郑州 450016

单纯的肱骨大结节骨折相对少见，大多合并有肩关节脱位、肩袖损伤等，在传统的观念中，大结节骨折移位≤1cm均可行非手术治疗[1]。但目前有大量研究表明，肱骨大结节骨折，特别是有合并损伤者，接受非手术治疗康复周期长、功能恢复欠佳[2-4]。与传统切开手术相比，关节镜手术同时兼顾诊断与治疗，术中视野清晰，越来越多地应用于肱骨大结节骨折的治疗。本文回顾性分析2015年2月—2019年2月郑州市第七人民医院骨科采用关节镜下双排锚钉固定治疗的肱骨大结节骨折16例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料纳入标准：(1)年龄<70岁；(2)新鲜肱骨大结节骨折(3周以内)；(3)术前CT测量骨折移位≥3mm；(4)骨折移位<3mm，但MRI显示有肩袖、盂唇、盂肱韧带等合并损伤。排除标准：(1)合并肩关节周围多发骨折；(2)合并神经、血管损伤；(3)合并其他严重内科疾患，无法耐受手术，或术后无法配合康复。

本组16例患者，男性10例，女性6例；年龄22～67岁，平均45.4岁；均为单侧受伤，左侧7例，右侧9例；受伤至手术时间3～12d，平均5.5d；跌倒伤8例，道路交通伤4例，运动损伤3例，搬重物扭伤1例。合并肩关节前脱位9例，均急诊手法复位，一次复位成功率100%。患者术前均行X线片、CT及MRI检查：合并肩袖部分撕裂7例，合并盂唇损伤4例(Bankart损伤)，合并Hill-Sachs损伤4例(按照缺损弧比例分型均为轻度损伤，并在镜下证实均为非啮合型)，患者肩袖组织均有MRI T2相高信号。

2手术方法患者全身麻醉、沙滩椅位，术中控制性降压。置入关节镜探查盂肱关节，肩胛下肌合并肱二头肌长头腱损伤1例，予以离断二头肌长头腱，打磨小结节后在关节内修复固定肩胛下肌；轻度非啮合型Hill-Sachs损伤4例，未予处理；Bankart损伤4例，均使用盂唇锚钉予以修复固定；肱二头肌长头腱均有滑膜充血，术中使用射频稍作处理，除前述1例予以离断，其余均予以保留。进入肩峰下间隙，广泛滑囊清理，确诊肩袖撕裂7例，均为肩袖止点小型撕裂，与大结节骨折一并通过双排锚钉修复；清理骨折端，于骨折端内、靠近软骨处，朝向软骨下骨拧入2枚双线内排锚钉，尾线褥式穿过肩袖组织，尾线分布要确保能覆盖全部骨折端和肩袖损伤区域，复位骨折端并维持复位状态。双线中的一根尾线分别在内排处打结，此时骨折远端大多处于分离移位状态，将剩余缝线通过一次性鞘管拉出皮肤，外展位下用克氏针撬拨复位骨折远端，寻找最佳外排锚定点。确保外排缝线能最大限度覆盖骨折块，拧入2枚外排锚钉，调整合适张力后以缝线桥方式予以最终固定。再次检查，确定骨折固定牢固，肩峰无撞击，活动肩关节，确认无误后，放置负压引流管1根，缝合切口，术毕。

3术后处理肩关节支具固定患肩于前屈、外展30°位3周，嘱患者行手、腕、肘关节活动；3周后开始被动肩关节活动，早期以外展、前屈<90°，外旋不超过中立位，且以不引起疼痛为限度，禁止主动活动锻炼；6周后，在被动活动基础上，逐步增加主动锻炼强度，着重锻炼前屈、外展上举、外旋，必要时可辅助应用非甾体止痛药；12周后进行恢复性力量训练。

4疗效评价定期复查肩关节X线片，评价骨折复位及愈合情况；检查肩关节活动度，查体评估肩峰下撞击及肩袖功能；采用视觉模拟评分(VAS)以及加州大学洛杉矶分校(UCLA)评分评价肩关节功能。

5结果患者均获得完整随访12～22个月，平均16.4个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经血管损伤、锚钉失效等并发症。术后半年随访X线片均提示骨折愈合良好。末次随访时肩关节主动活动范围(ROM)，外展：100°～150°，平均122°；前屈上举：120°～160°，平均142°；外旋：30°～50°，平均40°；内旋：50°～70°，平均62°。末次随访时，16例患者Neer试验均为阴性，无肩峰下撞击。2例冈上肌及1例肩胛下肌查体阳性(Jobe试验及Lift-off试验)，表现为力弱，其余患者肩袖功能正常。VAS 1～3分，平均1.6分。UCLA评分28～35分，优6例，良8例，差2例，优良率87%，UCLA评分中的患者满意率达到100%。典型病例见图1。

图1 患者男性，22岁，道路交通伤致左肱骨大结节骨折合并肩袖损伤。a、b.术前X线片、MRI；c.术后X线片

讨 论

肱骨大结节是肩袖组织主要的附着点，也是重要的力学支点，在肩关节稳定机制及运动学中具有重要作用。Park等[5]指出大结节移位>5mm的中青年和移位>3mm的运动员及重体力劳动者需行手术治疗。Bono等[6]通过生物力学研究发现，大结节上移5mm时，外展肌所需肌力增加16%；而上移10mm时，外展肌所需增加的肌力达27%。Schliemann等[7]回顾了105例移位<3mm的肱骨大结节骨折患者(只有2例>3mm)的预后资料，其中17例接受非手术治疗后又接受了二次手术治疗。此研究指出，相对于骨折移位程度，合并的肩袖、盂唇等软组织损伤程度更应作为手术与否的指征。本研究将骨折移位≥3mm或移位<3mm，但术前MRI显示有肩袖、盂唇、Hill-Sachs、盂肱韧带肱骨止点损伤(HAGL)等需要处理的合并损伤者作为手术指征，最大程度避免漏诊、漏治导致的远期肩关节疼痛、不稳等。

谢志云等[8]通过关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗大结节骨折15例，取得满意临床疗效。陈孙裕等[9]采用同样的手术方式治疗22例患者，同样取得100%的临床满意率。Lin等[10]将12例新鲜冰冻尸体标本制备成大结节骨折模型，并分为两组，一组采用双排带线锚钉修复固定，另一组采用双排缝线桥固定，研究表明，两种固定方式均有良好的生物力学强度。本研究采用关节镜下双排缝线桥技术固定大结节骨折，优良率达87%，患者满意率达到100%，与当前相关报道的结论一致。通过临床观察，笔者认为该手术方式具有如下优点：(1)全面评估肩关节伤情，可以同期处理合并损伤，做到最大可能的不漏诊、不漏治，避免远期更严重的肩关节不稳；(2)镜下视野更清晰、全面，对骨折形态的把握更准确；(3)对于粉碎性骨折、撕脱骨折的固定具有显著优势；(4)双排锚钉符合张力带固定原则，具有足够的力学强度，缝线桥又能做到均匀、全面的压力覆盖，特别是对于骨质疏松患者，具有优秀的生物力学特性；另外，当内排缝线无法完全覆盖骨折块时，可以另加用1根爱惜帮缝线穿过未覆盖骨折块近端的肩袖组织，用外排锚钉予以固定；(5)生物材质锚钉可以避免二次取内固定手术。当然，由于肩关节镜技术学习曲线长、技术难度大，该手术方式的手术时间较长，手术操作也较为繁琐，随着手术技术和内固定设计的不断优化，这些问题终会得到解决。