Dubberley 3B型后外侧粉碎性肱骨小头-滑车骨折内固定手术治疗

宗双乐,苏立新,王建生,梁卫东

唐山市第二医院创伤骨科,河北 唐山 063015

肱骨远端冠状面的剪切骨折主要累及肱骨小头及滑车，是一类特殊的肘关节损伤[1]，致伤机制是当上肢处于外展伸直位时摔伤，桡骨头的垂直剪切暴力作用于肱骨小头，导致肱骨小头的冠状面剪切骨折，伴或不伴有肱骨滑车的骨折[2]。随着对此类骨折认识的深入，发现创伤越严重，此类骨折越容易累及肱骨远端外髁，并导致外髁后外侧壁的粉碎。单独的肱骨小头骨折并不常见，80%的病例累及部分滑车，伴随外侧副韧带损伤患者达60%[3]。对伴有后外侧壁粉碎的肱骨小头骨折固定难度大，通常的外侧钢板或无头加压螺钉固定方式无法达到坚强内固定的要求。对于此类复杂骨折手术治疗方法仍存在较大争议。笔者医院创伤骨科应用微型钢板重建后外侧壁的支撑，并在肱骨小头前侧附加微型钢板对其进行抗滑钢板固定，形成了坚强的“三明治样”夹心内固定方式。本研究回顾性分析2016年1月—2020年2月应用该内固定方法治疗 Dubberley 3B型后外侧粉碎的肱骨小头-滑车骨折22例，获得了满意的临床疗效。

临床资料

1一般资料纳入标准：年龄>18岁；经肘关节X线片结合肘关节CT重建检查诊断为Dubberley 3B型后外侧粉碎的肱骨小头-滑车骨折。排除标准：伴随神经血管损伤；开放性损伤；随访时间不足12个月。

本组男性14例，女性8例；年龄36～70岁，平均54．5岁；致伤原因：道路交通伤13例，滑倒或摔伤8例，高处坠落伤1例。本研究经唐山市第二医院医学伦理委员会批准(TSEY-LL-2021003)。患者及家属均签署知情同意书。

2手术方法患者均采用肘关节外侧扩大入路微型钢板结合无头加压螺钉、克氏针治疗。手术行臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，取患肢外侧扩大弧形切口，并沿肘关节外侧髁向近端予以显露，位于肱桡肌和肱三头肌之间肌间隙，不要过度向近端分离，注意保护桡神经，然后自肱骨外侧髁向远端分离显露，应用Kocher入路尺侧腕伸肌与肘肌间隙，将前臂尽量旋前以保护桡神经深支。由于Dubberley 3B型后外侧粉碎的肱骨小头-滑车骨折需要显露较大的肘关节范围，需要对桡侧腕短伸肌/伸肌总腱止点及外侧副韧带复合体进行显露并自外侧髁止点处进行剥离(大部分患者伸肌总腱止点受伤时已经剥脱损伤)，可以更好地显露肱骨小头-滑车骨折块，内固定完成后需对外侧副韧带复合体进行重建修补。术野显露清楚后逐步对骨折进行复位固定，应采取先内侧后外侧、先主要骨折块后次要骨折块的顺序进行复位固定。将直径2.1mm的微型钢板(常州奥斯迈医疗器械有限公司)放置于后外侧进行支撑重建外侧髁，在此基础上可以应用无头加压空心螺钉、克氏针对肱骨小头-滑车骨折块进行固定。应用直径为1.5mm微型钢板放置于肱骨小头前侧对其进行抗滑钢板固定，形成坚强的“三明治样”夹心内固定。在放置肱骨小头前侧微型钢板时，注意钢板应置于肱骨小头骨折块最近端，只需微型钢板远端能够打入2枚微型螺钉固定肱骨小头骨折块，此钢板具有重要的抗滑钢板作用，可以有效地抵消肱骨小头冠状面骨折块的剪切力。术中摄X线片确认复位固定良好，冲洗伤口，最后缝合断裂的伸肌总腱止点及外侧副韧带复合体，逐层闭合切口。

3术后处理及康复训练术后预防性使用抗生素，给予消肿治疗。术后第1天开始口服吲哚美辛75mg，1次/d，预防肘关节异位骨化。术后给予肘关节支具托固定保护，术后第3天嘱患者进行早晚去除支具托功能练习。伤肢功能练习主要为肘关节主动屈伸功能锻炼及前臂旋前旋后功能练习，并进行腕关节及手部功能练习，术后3～4周即可去除肘关节支具托，防止出现关节僵硬等并发症。术后1、3、6个月、1年定期进行复查随访，并拍摄伤肢的正侧位X线片。

4临床评估采用Mayo肘关节功能指数(Mayo Elbow Performance Index,MEPI) 评分[4]进行功能疗效评定，优≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

5结果本组22例患者术后均获得门诊随访，定期随访时间为术后1、3、6个月、1年，随访时间12～24个月(平均15．5个月)，经肘关节外侧扩大入路双微型钢板结合无头加压螺钉、克氏针治疗 Dubberley 3B型后外侧粉碎的肱骨小头-滑车骨折患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间为2.7～4.0个月(平均3.1个月)。术后12个月随访，有1例异位骨化并发症。随访期间无骨折不愈合、内固定断裂失效、肱骨小头缺血坏死、尺神经炎、感染等并发症。患肢肘关节屈曲活动范围良好，平均 122.5°(109°～133°)，屈曲挛缩平均10°(5°～25°)，无明显屈伸活动受限。前臂旋前平均 82°(68°～88°)，前臂旋后平均 80°(72°～85°)。MEPI评分70～96分，平均91分，优12例，良8例，可2例，优良率为90.9%。典型病例见图1。

图1 患者男性，50岁，因不慎摔伤约3.5h入院，初步诊断左侧肱骨小头粉碎骨折。a.伤后左肘关节正侧位X线片；b.术前CT重建检查示左侧肱骨小头粉碎骨折并累及部分滑车；c.术中所见左肘外侧弧形切口及左侧肱骨小头粉碎骨折内固定情况；d.术后3个月左侧肘关节正侧位X线片示骨折对位良好，骨折线模糊；e.术后12个月左侧肘关节正侧位X线片示骨折愈合良好

讨 论

目前对于肱骨小头骨折的分型，大多数学者比较认可Dubberley 分型[5]，1型为肱骨小头骨折伴或不伴滑车边缘骨折，2型为肱骨小头与滑车作为一个整体骨折块，3型为肱骨小头与滑车骨折块分开。每一型中，外侧髁后方骨质无粉碎为A 型，后方有粉碎为B 型，该分型更客观地描述了常见的肱骨远端冠状面剪切骨折，与患者预后相关性明显。肱骨小头和滑车的血供主要来自于肱骨外侧髁后侧的穿支血管[6]，后外侧髁粉碎骨折必然会损伤外侧髁的血供，因此其骨折愈合率明显低于简单的Dubberley A型肱骨小头骨折。

对于Dubberley 3B型肱骨小头-滑车骨折，由于肱骨小头后外侧骨质粉碎，骨折块失去良好的骨性支撑，普通的钢板或螺钉固定方式很难达到牢固固定，因此容易发生内固定失效及肱骨小头骨折不愈合。笔者应用直径为2.1mm微型钢板预弯后放置于后外侧进行重建支撑外侧髁，远近端螺钉固定，固定强度明显优于单独螺钉固定。在肱骨远端前侧应用直径为1.5mm微型钢板放置于肱骨小头-滑车前侧进行抗滑钢板固定，后侧微型钢板与前侧微型钢板形成“三明治样”夹心内固定效果，可以明显抵抗肱骨小头骨折块向上移位的剪切力，允许肘关节早期功能练习，大大降低了内固定失效的发生率。研究发现当肘关节屈曲角度为0°～30°时，最大的力量传导发生于肱桡关节[7]。这也解释了肱骨小头固定失效时均会出现肱骨小头向上移位趋势的原因[8]。

肘关节僵硬和创伤性关节炎是肘关节术后最常见的并发症。肘关节僵硬的发生主要出现在Dubberley 3B型肱骨小头-滑车骨折，由于肱骨远端后外侧髁的粉碎，如果内固定不牢固将导致术后肘关节功能练习无法早期进行，一般在术后1个月，极容易出现肘关节僵硬。肱骨小头骨折被认为是肘关节创伤性关节炎最重要的危险因素，是其他类型骨折发生关节炎的7.3倍[9]。恢复肱骨小头骨折块的解剖复位非常重要，可以有效避免创伤性关节炎的发生。关节面骨折块经常连带较少连续的软骨下骨，其限制了螺钉的置入，很难达到稳定固定。从前向后无头加压螺钉固定，对关节面软骨有部分损伤，但从前向后的螺钉固定可以有效对骨折块进行加压固定，无头加压螺钉对关节软骨的损伤影响不大，并可减少对后侧肱骨小头穿支血运的影响。

综上所述，经肘关节外侧扩大入路双微型钢板夹心固定方式结合无头加压螺钉、克氏针治疗 Dubberley 3B型后外侧粉碎的肱骨小头-滑车骨折，临床疗效确切，可以获得坚强内固定重建，允许肘关节早期功能锻炼，降低肘关节创伤性关节炎及关节僵硬等并发症的发生率，术后肘关节功能良好。但此研究由于纳入样本量相对较少，还需长期随访证明其长期临床效果。