疫情防控常态化时期中药临床药学工作内容及反思

2021-11-23李梅北京中医药大学附属护国寺中医医院北京100035

首都食品与医药 2021年22期

李梅（北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035）

国家卫生健康委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[1]的中医治疗部分，针对医学观察期，以及确诊病例的临床治疗期，根据不同的临床表现及辨证分型，给予不同的中成药或者中药汤剂。临床疗效观察显示，中医药总有效率达到了90%以上，中医药的预防及诊疗方案的深入而广泛的介入，能够有效缓解症状，减少轻型、普通型向重型发展，能够提高治愈率、降低病亡率，促进恢复期人群机体康复[2]。同时，为充分调动广大药师队伍参与疫情防控工作，积极贡献药学智慧，中国药学会《新型冠状病毒感染：医院药学工作指导与防控策略专家共识(第一版)》明确指出[3]：药学人员的工作内容除保障供应药品、调剂管理药品外，也应重视临床药学服务、用药咨询管理、药学教育与科研管理等。

新冠疫情发生之前，临床药学工作模式主要以面对面，人员聚集为突出特点，如针对医师的药学课程分享，病房医药护大查房，药讯纸质期刊的发放，面对面针对患者的药讯咨询服务等。新冠疫情发生以后，由于院感防控的需要，传统的临床药学工作模式因增加了院感风险，受到了挑战。同时，新冠肺炎疫情发生以后，我院成立检疫病房，处于医学观察期患者的中药合理应用以及用药后的监护工作为中药临床药学工作带来了新的契机。旧的工作模式带来的挑战以及检疫病房带来的新的工作契机要求临床药师对于日常工作作出相应调整，以适应新冠疫情防控常态化的工作要求。我院中药临床药师结合医院工作实际，积极调整工作思路，总结了一套中药临床药师的工作经验，为疫情防控期间中药临床药师的工作模式提供文献参考。

1 检疫病房中医学观察期患者的药学服务

进入检疫病房的患者，正处于医学观察期，期间以服用口服中成药为主。其中，患者临床表现为乏力并且伴有胃肠道反应，则推荐使用藿香正气胶囊（水）；如果乏力且伴有发热，则推荐金花清感颗粒等药物，中药临床药师总结上述用药的作用特点并凝练出监护要点，并关注药物间的联合应用问题。

1.1 总结上述中成药作用特点并凝练出药物的监护要点上述中成药药物组成不同，主治证型各有侧重，禁忌证有异，需要根据不同作用特点凝练出药物的监护要点，详见表1。

表1 医学观察期中成药-功效-主治证型-禁忌证列表

1.2 关注药物联合应用问题 ①藿香正气水的联合应用：藿香正气水含有乙醇，服用期间，不宜联用具有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素类药物，如头孢哌酮等，除此之外，甲硝唑、甲苯磺丁脲等也不宜联用，避免恶心、胸闷、面部潮红为主要表现的醉酒样双硫仑反应。②金花清感颗粒和连花清瘟颗粒的联合应用：疫情初期，出于医学观察期预防用药的考虑，检疫病房联合应用金花清感颗粒和连花清瘟颗粒情况普遍[4]。与医师沟通，明确告知医师连花清瘟胶囊/颗粒借鉴了《瘟疫论》应用大黄的经验，因此善于泄下，使热邪随大便排出，尤其适用于有轻度发热、大便不畅等症状者；相比连花清瘟胶囊/颗粒，金花清感颗粒应用牛蒡子、黄芩等药物多针对上焦症状，因此善于宣散，尤其适用于有虚热、乏力等症状者[5]。两药在功效上虽有细微差别，但两药具体药物组成从表2可以看出，都是在麻杏石甘汤和银翘散的基础上加减化裁而来，均治疗流行性感冒属外寒内热者，因此不建议两个药一起应用。同类别中成药联合应用，不仅会造成重复用药，而且存在损伤脾胃正气的风险[6]。两药功效异同点如表3所示。

表2 连花清瘟颗粒/胶囊与金花清感颗粒药物组成异同表

表3 连花清瘟颗粒/胶囊与金花清感颗粒功效异同表

2 非医学观察期患者的药学服务

除了针对医学观察期患者的药学服务，为了适应疫情防控常态化要求，临床药学的日常工作内容和方式都做了相应调整。

2.1 用药咨询工作疫情防控期间，共84人次提出用药问题。人员组成方面，咨询人以医师为主（55人次，65.5%），其次为药师（15人次，17.9%），再次为患者（9人次，10.7%）和护士（5人次，0.6%），从人员组成可以看出，疫情防控期间咨询人主要以医务人员为主（75人次，89.3%），患者偏少；咨询方式方面，微信为主要咨询方式（43人次，51.2%），其次是查房现场（28人次，33.3%），再次为电话（9人次，10.7%）和其他（4人次，4.8%），从咨询方式可以看出，通过微信和电话（内、外线）等通讯方式咨询占了绝大多数（52人次，61.9%）；药物类别中药略多（46人次，54.8%），西药略少（36人次，42.9%）和其他（2人次，2.4%）；咨询问题类型种类繁多，主要涉及药品信息、用法、处方组成、功效区别、溶媒选用、中药不良反应、用药方案选择等方面。

典型咨询案例有：香砂养胃丸和香砂养胃片的功效区别、别嘌呤醇和非布司他临床如何区别选用、生阿胶是否存在对血糖的不利影响、比阿培南是否需要做皮试、迈之灵片的肝肾安全性如何、甘油磷酸钠的溶媒选用问题等。

2.2 药讯的编辑与出版疫情发生之前，我院药讯以季刊、书刊的形式在医院内部出版发行。疫情发生之后，决定停发纸质刊物，变更为电子版药讯，考虑到word版本在手机打开时会出现错版问题，故应用PDF格式的形式发放。电子版药讯的院内发行，不仅降低了交叉感染的风险，更绿色环保，而且受众更广。首个电子版以抗击新冠病毒肺炎为主题推出专刊，分为新冠疫情治疗篇、新冠疫情预防篇以及新冠疫情复工复产篇。具体内容涵盖了新冠肺炎的处方选用、抗病毒药物治疗盘点、消毒液的区别以及复工复产中代茶饮的应用等话题。

2.3 撰写科普素材公众出于对自身健康状况的关注，通过多种渠道了解与疫情相关资讯，这些渠道不仅包括广播、电视、报纸等传统媒体，也包括公众号、网站、app等网络新媒体，资讯来源多元化的同时，也带来了信息真假难辨，质量良莠不齐，观点零碎片面等诸多问题，因此，由权威的机构发布信息尤其重要，尤其是公立医院应承担更多的科普宣教责任，为公众传递专业的防疫信息[7-8]。疫情期间，在某知名本草公众号发表贴合新冠肺炎防治工作实际的科普文章等，并在中医药学会等公众号发表多篇科普文章，对百姓关注的问题进行回应。

2.4 医嘱审核线上化疫情期间，通过医院HIS系统对病房用药线上审核，存在的问题主要有毒性中药超量、辩证与用药不符、联合用药风险等，如某患者肌酐清除率为43.2ml/min，肾功能中度损害，法半夏存在肾损伤风险，但该患者的中草药处方法半夏用量为20g，提示医师需要严格控制半夏类中药饮片用量，尤其对于老年、瘦小、血肌酐水平偏高的女性患者更要注意；如某患者中草药处方辨证为“湿热下注”，但该患者处方却以五苓散加减，五苓散主要用于阳不化气所致的水肿等证，不用于湿热下注所致的泌尿系感染；又如麻黄与降压药物可能引起的血压波动风险，枸杞子、血栓通注射液、舒肝解郁胶囊与华法林联合应用可能带来的INR波动风险[9-13]等，若患者出现相关指标的波动，在用药调整方面，应考虑中药因素。

2.5 医药联合门诊为减少疫情期间市民到医疗机构就诊次数，降低交叉感染风险，北京市相继出台了慢性病长处方、互联网复诊医疗等多项举措，方便市民就医用药。对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢阻肺等病情稳定需长期服用同一类药物的患者，一次可开具不超过12周的长期处方。长处方政策的出台虽然方便了患者，降低了感染风险，但也给长处方下的慢病管理带来了挑战[14]。每周的医药联合门诊，药师应用药物治疗管理（MTM，medication therapy management）[15]的思路、方法，参与到应用超长处方患者的慢性病的治疗和管理中，如针对糖尿病的患者，根据糖化血红蛋白数值，结合患者用药反应，肝肾功能指标等，对患者的降糖药物进行调整。在医药联合门诊的过程中，解答患者的用药问题，如煎煮方法、服用时机、联合用药等问题。

2.6 开展线上医师培训疫情之前，临床药师针对病房医师的培训主要在病房开展，疫情发生后，为了减少交叉感染风险，积极开展线上医师培训。通过APP会议平台，先后开展《神经内科调脂用药选择》、《神经内科抗凝用药选择》以及《中药全虫概览》的课程分享。

2.7 其他除了上述工作之外，疫情发生后，新冠肺炎预防方的中药调配需求激增，临床药师还积极参与调配中药预防方，帮助临床核对门诊常见药的用药交代，与疫情相关的用药数据的统计和上报等工作[16-19]。

3 反思

对于我国乃至世界的公共卫生体系而言，新型冠状病毒肺炎是个极大考验，同时，也是对整个社会各行各业的严峻挑战。医院办公环境的网络化、信息化可以减少人员接触，使疫情影响减少到最低，如针对医护人员的用药咨询、线上医嘱审核、医师培训等都未受到太大影响。然而，疫情防控常态化时期，在严格的卫生防疫政策影响下，患者出行相对减少，而为了防止交叉感染，医院院感部门制定了严格的防疫规定，临床药师针对患者的用药服务，如出院带药教育，门诊用药咨询等，则受到了一定程度的影响。在疫情防控常态化的今天，如何在信息化条件下使患者的用药服务不缺位是值得思考和关注的问题。