EB病毒特异性细胞毒T淋巴细胞治疗复发难治性NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)1例报告并文献复习

张耀文,史春雷,费海荣,王玲

(1 青岛大学医学部,山东青岛 266071; 2 青岛大学第二临床医学院(青岛市中心医院)血液科)

NK/T 细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的一种少见类型,异质性较强,预后不佳,特别是复发难治病例预后更差,目前尚无国际标准一线治疗方案。青岛市中心医院血液科收治1例复发难治NK/T 细胞淋巴瘤(鼻型)病人,经EB病毒特异性细胞毒T 淋巴细胞(EBV-CTL)治疗获得较好疗效。本文对其临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献,以探讨EBV-CTL治疗复发难治NK/T 细胞淋巴瘤的可行性及诊治经验。

1 病例报告

病人,女,42岁。既往身体健康。因“发热1月”于2015年4月首次入我院。病人2015 年3 月无明显诱因出现发热,体温最高39 ℃,午后显著,伴畏寒,无寒战,伴鼻塞不适、口腔异味、吞咽不适、盗汗,无皮肤瘙痒、咳嗽咳痰、胸闷憋气、恶心呕吐、腹痛腹泻。至社区医院就诊,给予头孢类抗生素治疗无明显好转。至青岛大学附属医院就诊,考虑鼻腔内肿物,建议行活组织检查。至城阳区人民医院就诊,行鼻腔肿物活检,病理提示结外NK/T 细胞淋巴瘤(鼻型)。免疫组化检查:CD3(+),CD56(+),GrB(+),CD43(+),CD4(+),CD34(血管壁+),CD68(-),CD20(-),CD79a(-),EBER(+)(图1),Ki67阳性率约40%。2015年4月8日病人出现右乳房、左上臂结节,无触痛,收住院于我科。2015月4月15日查PET/CT 的结果如下。①鼻甲、鼻咽顶后壁片结节样18F-脱氧葡萄糖(FDG)代谢异常增高区,最大标准摄取值(SUVmax)7.67,考虑淋巴瘤累及;皮肤及皮下(左侧上臂、左侧肩部、右侧乳腺、左侧腰背部、右侧大腿前外侧)多发片结节影并FDG 代谢异常增高,SUVmax 2.90,首先考虑淋巴瘤累及。②甲状腺右叶密度不均匀减低,无FDG 异常代谢。③肝脏钙化灶。免疫组化检查:CD56(+),Gr B(+),CD3(+),CD2(+),CD4(+),CD43(+),CD5(少量+),CD20(-),Ki67阳性率约40%。骨髓免疫分型:未检测到明显免疫表型异常的淋巴细胞。病理会诊示:T 细胞非霍奇金淋巴瘤,结合免疫组化考虑结外NK/T 细胞淋巴瘤(鼻型)。该病人最终诊断为NK/T 细胞淋巴瘤(鼻型),PeⅠE期,A 组,IPI积分0分。

图1 病人组织病理检查

2015年4月21日起给予培门冬酶+GDP方案(培门冬酶5 m L,第1天;吉西他滨1.6 g,第1、5天;顺铂120 mg,第1天;地塞米松40 mg,第1～4天)化疗,辅以水化、碱化、抑酸保胃、护肝以及对症支持治疗,化疗过程平稳,化疗后皮肤结节较化疗前缩小,鼻塞好转。6 月3 日起给予局部放疗,剂量为每次2 Gy共12次。6月25日CT 检查(图2a)提示:①鼻咽部占位,不除外复发可能,请结合临床对比原片;②副鼻窦未见明显异常。6月26日起给予培门冬酶+GDP方案(培门冬酶5 m L,第1 天;吉西他滨1.6 g,第1、5 天;顺铂120 mg,第1天;地塞米松40 mg,第1～4天)化疗。

考虑病人EBER(+),同家属沟通病情后行EBV-CTL治疗。在外周血干细胞采集后行干细胞培养,7 月30 日回输细胞1.98×108/kg,细胞活力90.0%,流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例0.8%、CD8+IFN-γ+细胞比例0.4%、CD4+IFN-γ+细胞比例0.6%;8月6日回输EBV-CTL,共回输细胞3.20×108/kg,细胞活力90.4%,流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例1.6%、CD8+IFN-γ+细胞比例1.2%、CD4+IFN-γ+细胞比例1.4%。8 月20 日复查CT(图2b)示:鼻咽右侧壁略增厚,右侧上颌窦轻微炎症。10 月15 日复查鼻窦及胸部CT 显示:①胸部CT 平扫未见明显异常;②蝶窦黏膜下小囊肿。随后给予第2疗程EBV-CTL 治疗,于10月19 日行外周血干细胞采集术。11 月10 日回输EBV-CTL,共回输细胞4.0×107/kg,细胞活力91.7%,流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例5.5%、CD8+IFN-γ+细胞比例0.9%、CD4+IFN-γ+细胞比例3.7%;于11 月17日给予回输EBV-CTL,共回输细胞1.2×108/kg,细胞活力为90.3%,流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例13.7%、CD8+IFN-γ+细胞比例为1.4%、CD4+IFN-γ+细胞比例为15.5%。12月1日鼻窦CT 检查(图2c)示:蝶窦、双侧上颌窦炎,请结合临床。2016年4月13日PET/CT 检查提示:淋巴瘤(累及鼻甲、鼻咽顶后壁、皮肤及皮下软组织)治疗后,相应区域未见明显FDG 代谢增高区及异常软组织密度影,现肿瘤活性基本被抑制。说明疾病处于持续缓解状态。随访至2017年10月,疾病持续缓解。

图2 病人CT影像图

2 讨 论

恶性淋巴瘤发病率呈逐年上升趋势,中国T 细胞淋巴瘤占淋巴瘤的比例高于欧美国家。由于目前尚无国际标准一线治疗方案,故复发难治性T 细胞淋巴瘤治疗更加困难,对临床医生来说具有很大的挑战性。EBV 是一种人类4型疱疹病毒,在人群中普遍易感[1]。EBV 与淋巴瘤发病的关系目前尚在研究中,T 细胞淋巴瘤病人EBV 检测阳性率较高,EBV 阳性是其发病原因及高危因素之一[2-4]。单因素和多因素分析研究表明,EBV 阳性是外周T 细胞淋巴瘤病人独立的不良预后因素,建议对EBV 阳性外周T 细胞淋巴瘤病人探寻新的特殊的治疗策略[5]。

通常条件下,EBV 的感染可以诱导机体产生细胞毒T淋巴细胞(CTL)和辅助性CD4细胞。CTL通过细胞表面的T 细胞受体,识别那些被EBV 感染或转化的异常细胞,通过释放颗粒酶和穿孔素杀伤靶细胞,从而达到清除感染和杀伤转化细胞的作用。EBV-CTL 是可以特异性识别和杀伤EBV 感染细胞的细胞毒T 淋巴细胞系,是生理条件下机体免疫系统抗病毒感染最重要的成分。动物实验研究发现,EBV-CTL 对于EBV 相关性淋巴瘤疗效较好,安全性较高[6]。EBV 在感染宿主细胞后,会大规模复制新的病毒颗粒,可以长期静息于记忆性B细胞中,也可以转化宿主细胞,因此形成了所谓不同的隐匿阶段。在不同阶段,EBV 表达的抗原不同。在淋巴瘤中,EBV 处于Ⅱ型隐匿阶段,仅表达3种病毒抗原,分别为EBNA-1、LMP1和LMP2。如果能在体外筛选并扩增那些可以识别这3 种抗原的特异性CTL,将这些细胞输注给病人,恢复病人原有的细胞免疫反应,就可以在体内杀伤肿瘤细胞,达到治疗EBV 阳性淋巴瘤病人的目的。美国一项单中心队列研究显示,46 例利妥昔单抗难治的EBV 相关淋巴瘤病人接受EBV-CTL 治疗,在45例可评估病人中有29例(64%)获得完全缓解(CR)或持续部分缓解(PR,6～115个月),且无明显毒性[7]。该研究认为,EBV-CTL治疗可在高危、利妥昔单抗难治的EBV 相关淋巴瘤病人中获得持久性的CR 或PR。

本文病人采用的EBV-CTL是中美康士的产品,该产品是以中国人人类白细胞抗原(HLA)分子表达特征与中国地区流行EBV 病毒株为出发点,通过生物信息学方法,设计EBNA-1、LMP1和LMP2等3种抗原多肽,刺激病人自体外周血单个核细胞产生同时针对3种抗原的EBV-CTL。其特点是适合中国人,重复性好,质量可控。因同时含有3种抗原特异性T 细胞,以及同时含有CD4 和CD8 特异性T 细胞,该产品的体外杀伤效果明显。并且,EBV-CTL只针对表达EBV 抗原的肿瘤细胞,对于正常机体细胞没有杀伤作用;对传统治疗无效、肿瘤复发后耐药的肿瘤病人仍然有效。本文报道为复发难治性NK/T 细胞淋巴瘤(鼻型)病人,前期治疗失败,疾病进展期采用EBV-CTL 治疗达到CR,且治疗过程中无明显不良反应,病人耐受性好。目前我们正尝试扩大样本量,验证本治疗方案的安全性及有效性,以期让更多的EBV 阳性淋巴瘤病人受益。