风险导向内部审计在公立医院医保DRGs支付模式中的应用研究

赵亚泽 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)审计处

随着近年来医疗保险制度的广泛推广，公立医院的医疗费用呈增加趋势。当前我国医保付费方式以医疗服务项目付费为主，是针对患者诊疗过程中所接受的诊疗项目进行付费，患者能够清晰了解医疗金额，具有结算简便性的特点。但部分医院为获取更多的医疗补偿，存在为患者开具更多的检查项目及使用更贵药品的情况，医保资金使用有效率受到影响，不利于医疗行业的健康发展，因此应对当前医疗保障体系进行有效完善。医保DRGs支付模式作为付费方式改革的重要方向，逐渐成为当前公立医院费用结算改革的热点[1-2]。DGRs最早诞生于美国，从本质上来说，属于病例组合分类的方案，其关键在于结合患者年龄、疾病、治疗手段及所处病程等因素划分类别，细分为多个诊断组的基础上实施具体化管理干预，同时开展医保结算以医疗水平评判。作为“十三五”医改工作的重点内容，近年来，国家相继推出一系列医保支付制度改革政策，并将国内多家医疗机构作为DRGs改革试点，旨在通过试点经验向全面进行逐步推广，以加快各地复合支付机制，取代以往单一的按项目的后付方式[3-4]。DRGs改革将会对医院的运营管理、财务管理、信息化程度等多方面带来较大挑战，但当前医院管理层多来源于医疗一线，其关注重点通常在于临床新技术的开发及技术研究，缺乏对医院的运营管理的充分关注，随着医保DRGs支付模式在临床得到应用，其临床应用中存在的诸多问题迫使医院管理层加强医院的运行管理。为实现医院运营的长远发展，保障医保DRGs支付模式在临床的应用得以顺利开展，应树立正确的风险防范管理意识，充分评估医院运营状况，及时发现存在的风险因素，并制定相应的干预对策。风险导向内部审计是指内部审计人员在内部审计过程中关注影响审计的风险因素，结合风险选择项目，对降低风险的方法进行测试，并出具以风险为中心的审计报告，以达到风险管理的目的[5]。本文主要就风险导向内部审计在公立医院医保DGRs支付模式中的应用进行探讨，内容如下。

一、DRGs支付模式推行原因

多种支付方式并存，实行总量控制是当前我国常见的医保支付模式，其中按照医疗服务项目进行付费是最为主要的医保付费模式[6-7]。

公立医院以服务大众为主，但为保障院内收支平衡，在政府拨款进行差额补助的基础上，仍然存在叠加医疗服务项目的情况，进而影响临床诊疗费用的有效控制。随着人口老龄化的进程不断加快，医疗保险的可持续性受到质疑，因此对当前的医疗保障体系进行变革，以合理控制医疗费用，提升医疗行业发展的可持续性十分必要。DRGs支付模式是一种预设自护模式，首先通过病理诊断确定患者的病种类型，并以此为依据进行划分，确定相应的支付费用标准[8]。此模式下，患者不再按照实际接受的诊疗服务结算费用，而是根据患者基本情况与病情严重程度等特征进行分组，并按照组别与级别的不同确定支付标准，其最大的特点在于定额标准、总额控制和预付制。相较于项目付费模式，DRGs支付模式可在一定程度上控制医疗费用不合理上涨、减少诱导性医疗费用支付的情况，有效减少医保基金的浪费，控制医疗总费用，进而利于提高医院的服务质量，有效控制运营成本，提高医院运行效率。当前我国已从政策规划、技术指导两方面着手DRGs支付模式的改革，旨在提高公立医院的诊疗与服务质量，为患者提供合理高效的医疗服务的同时，实现运营成本的有效控制，提高医院运行效率。

国内外实践经验表明，DRGs支付模式的实施要求医院自行对超过病种类型应付的费用外出现的额外诊疗费用进行承担，可倒逼其进行成本费用的控制，在解决“以药补医”状况、控制医疗费用上涨、保证医保基金的安全性和可持续性发展方面具有积极作用[9]。

二、风险导向内部审计基本流程

近年来，随着医保支付方式改革的逐步推进、分级诊疗的有效开展，公立医院的经营风险也随之升高，如何运用现代内部审计管理理念，完善医院内部控制，提高风险管理水平，实现可持续发展的战略目标，是公立医院内部审计部门急需解决的问题。风险导向内部审计是审计人员对被审计内容深入了解的基础下，识别与防范各种风险的审计方法。将其应用于公立医院医保DRGs支付模式中，需要结合量化分析标准、风险审计范畴，同时对医院风险管理、内部控制过程进行考核，以提出改进建议，协助医院共同进行医保DRGs支付模式的风险控制，尽量降低风险带来的影响，实现医保DRGs支付模式的顺利开展，促使医院长远发展[10]。风险导向内部审计按照规范化的流程开展审计工作，主要包括审计计划、实施、报告及后续四个阶段。

三、具体应用

(一)分析风险

虽然DRGs支付模式的应用的推广在我国试点医院取得一定的效果，但整体推行仍然较慢，以医院战略目标为基点，对当前影响DRGs支付模式顺利推行与开展的风险因素进行分析，发现主要影响因素包括DRGs支付模式尚未形成规范标准、信息化建设不全、DRGs支付模式成本核算体系尚未成熟、病案信息质量有待提高，评估上述风险对DRGs支付模式的影响程度，确定高风险领域。

(二)制定内部审计计划

风险导向内部审计将审计工作的重点集中于存在重大风险的领域，将风险评估结果作为依据进行审计计划的制定，同时采用结构化、规范化的方法明确审计对象的优先级。确定审计对象优先级时，应在考虑风险评估结果的同时，还应对人员的专业能力和职业素养等进行综合考量。

(三)编制审计项目实施方案

将审计调查中发现的高风险领域为审计重点，实施风险评估，并结合风险评估结果，确定审计抽样比例，编制审计项目实施方案。

1.查阅、收集信息

《中国新文学大系》小说集共三集，分别由茅盾、鲁迅和郑伯奇编选。茅盾编的《小说一集》，收文学研究会29名作家的58篇作品，其中有王统照的《遗音》《一栏之隔》《技术》《车中》4篇。因此，沈从文指责鲁迅没有选入王统照的作品该是纰漏，但他所说的“个人趣味的极端，必将影响这书的真正价值”，[7]却不能不说是事实。鲁迅既是清醒的现实主义者，又是热情的激进主义者，所以他在《小说二集》中选入的文学研究会和创造社以外的33名作家的62篇作品，大多都是缓缓道来，在不经意间把对社会的憎恶注入读者的体内，具有冷静中富于激情的特点。其中，浅草——沉钟社有8个作家的作品被选入，是选入作品最多的文学团体。

开展针对病例管理、信息管理等部门的各项制度、年度总结等资料的审查，查阅内部审计部门以往相关报告、纪委信访及案件记录。

2.人员访谈

对分管DRGs支付模式推行与开展的院长、纪委书记、总会计师、财务处长等人进行访谈，以了解当前影响DRGs支付模式推行的重点、难点与薄弱环节。

3.分析性复核

采用调查表的形式对医疗资源与运营成本的核算等内容进行调查，发现审计线索。

4.确定风险点

结合审计调查中收集到的各类信息，审计人员结合自身专业的判断能力，树立DRGs支付模式推行过程中的风险点，并将综合得分较高的风险点筛选为审计重点。结合风险程度确定内部审计预计投入人数与预计时间，编制专项实施方案，同时召开审前准备会，下达审计通知书。

(四)内部审计项目实施

风险点的内部控制设计的合理性通常可在审前调查阶段进行确定，但仍需在实施测试中进行进一步验证；结合实际情况与审计项目，通过询问、观察、检查等，了解并记录相关控制情况，包括相关控制的执行人员及执行方法等，形成记录。

2.测定内部控制的有效执行

依据审计项目实施方案，采用抽样的方式针对DRGs支付模式风险点进行审计，包括从患者入院信息登记、诊疗项目及出院前缴费等环节。选定样本后按照入院、出院及内部总结的流程，开展追踪干预，旨在寻求流程描述、内部控制设计及实际执行间存在的差异，分析、总结存在差异的原因，并提出有效建议，以完善内部控制；结合追踪结果确定是否扩大测试范围。

3.确定剩余风险

内部审计人员在完成上述测试后，能够发现当前仍然存在的风险，即剩余风险，而剩余风险是审计沟通和出具审计报告的重要依据。

(五)内部审计报告

依据审计计划及对被审计单位实施审计程序后，应针对其控制有效性、风险管理、合理性等方面给予评价与建议。

(六)后续审计阶段

作为内部审计的最后一个环节，仍需坚持风险导向原则，持续进行前期已评估的重要风险的后续评估，并追踪风险控制措施是否有效落实，其重点应在于保证内部审计的质量及实现审计目标。

四、作用与效果

将风险导向内部审计应用于公立医院医保DRGs支付模式中，在风险评估后进行审计计划的确定，并结合医院管理层的授权，减少人员因素对审计工作的影响，能够提高内部审计的独立性[11]。风险导向内部审计的实施过程中重点关注高风险因素，并提出有效的管理建议以控制风险，确保在有限的审计资源下，开展高风险的审计工作，使得内部审计效率得到大大提高。风险导向内部审计以医院战略目标为基点，通过结合医院情况分析DRGs支付模式在临床的应用，帮助发现影响DRGs支付模式树立开展的风险因素。

五、建议

现阶段，公立医院内部审计人员在数量、专业素质及风险评估技术等方面都存在一定的欠缺，因此建议医院内部可采取分步骤、分阶段的方式，循序渐进推进风险导向内部审计模式。从加强人员素质、提升人员风险评估技能及完善风险评估信息数据可等方面着手，解决影响风险导向内部审计模式推行的制约因素，保障其顺利开展。此外，年度审计计划编制工作中，应不断改进与完善风险导向内部审计模式，持续推进部分审计项目的风险导向内部审计模式的试点工作，并遵循循序渐进的原则，不断总结时间中成功的经验，尽可能克服不足，促进风险导向内部审计模式的全面推行。

风险导向内部审计模式的顺利实施离不开全面风险管理体系的构建，因此应采取问卷、访谈、调研等方式，对各职能部分和临床专科的风险事件、业务流程等进行明确，形成风险事件数据库，随后从风险事件发生频率、风险影响及风险控制能力等方面建立量化的风险评估标准，开展准确、有效的风险评估；随后从成本、效益最优化角度处方，制定和选择多种风险管理策略，并持续进行风险监督与评价，以了解风险评估的正确性，明确风险回应决策的有效性。同时通过流程性审计技术，包括风险评估、风险性复核等，发现风险管理与内部控制的薄弱点，并以此为重点开展改进工作，以完善风险管理体系与内部控制，推动管控工作的有效开展，提高医院的整体运营能力。院内应加强资金统筹规划能力，以建设管理型完善的医疗服务体系，维护社会范围内的公正合理。

六、结语

作为保障医疗保险稳定运行、可持续发展的关键环节，医疗保险基金支付制度也是医保体制改革的重点与难点[12]。医保基金作为医院获取资金收入的重要渠道，支付方式的变革将会对医院的的运营产生影响，提升医院收支平衡风险，促使其加强成本核算与预算管理进一步提升自身管理质量。在充分认知不同支付模式的优缺点及不同经济环境特殊性的基础上，对DRGs支付模式的顺利推行与开展进行风险分析与问题总结，以确保不同医保支付方式的有效运行，使得适合国情发展的复合性医保体系得到良好发展。