全球性突发公共卫生事件国际医疗援助法律规制的完善
——以世界卫生组织为视角
2021-11-23杨宽
杨 宽
（北京理工大学 法学院，北京 100081）
近年来，“非典”、禽流感、埃博拉、新冠肺炎等全球性公共卫生事件接连暴发，对国际公共卫生安全带来严重威胁和挑战。当今世界各国间的联系与交往日益密切，突发公共卫生事件的影响往往迅速扩散到周边国家甚至全世界。保障和维护全球公共卫生安全需要各国加强在突发公共卫生事件应对方面的国际合作，已成为国际社会的共识。
世界卫生组织《国际卫生条例》明确了各国在公共卫生事件的监测、通报、磋商、评估和信息共享等方面进行国际合作的义务。世界卫生组织框架下的国际卫生合作对提升国际社会的公共卫生风险防控能力发挥了重要作用[1]。总体而言，各国医疗卫生系统能力和突发公共卫生事件应对能力差距悬殊，发展中国家和经济落后国家是应对全球公共卫生事件的国际合作链条中的薄弱环节[2]。更重要的是，在突发公共卫生事件背景下，国家的医疗卫生系统将迅速面临严峻挑战，医疗资源在短时间内出现严重短缺，疫情发生国往往难以独自应对，此时则需要更为直接的外部援助才能有效应对疫情。在此次新冠疫情中，即使欧美发达国家也需要国际社会的医疗援助以应对疫情。因此，国际医疗援助对于应对全球突发公共事件具有重要意义，也是国际卫生合作与治理中不可或缺的重要环节。
国际医疗援助涉及诸多法律问题，而现行世界卫生组织法律框架下尚无系统性的国际医疗援助法律机制，也缺乏关于国际医疗援助的专门性规定。这导致实践中国际医疗援助行动缺乏明确的法律依据，且援助方自行其是，造成资源浪费和效率低下，对突发公共卫生事件的及时和有效应对造成消极影响。近年来世界卫生组织更为注重加强在公共卫生事件的监测、通报、信息共享等方面的国际合作，特别是明确了成员国在应对“国际关注的突发公共卫生事件”（Public Health Emergency of International Concern）方面的一系列合作义务，但在建立和完善对于应对全球突发公共卫生事件至关重要的国际医疗援助法律机制上，世界卫生组织尚未取得较大进展。
一、国际医疗援助的实践发展
国际医疗援助活动的发展历程与人类抗击全球性疾病的努力紧密相关。自20世纪20年代起，出于防控霍乱、瘟疫、黄热病、斑疹伤寒等流行性疾病的努力，国际人道援助的范围逐渐扩展到医疗领域[3]104。国际医疗援助肇始于国际人道主义援助，是其在医疗卫生领域的延伸，具有丰富的国际实践经验。在历次全球性疫情中，国际社会的医疗援助对于疫情的防控和应对起到了至关重要的作用。针对突发公共卫生事件的国际医疗援助已成为全球卫生合作的重要领域[4]。近年来，国际医疗援助活动有了进一步的发展。
（一）国际医疗援助主体日益多样化
国家是国际社会最基本的组成单元，也是国际医疗援助的主要主体，诸多经济发达国家都有进行国际医疗援助的传统。如美国长期对非洲国家提供援助以应对艾滋病疫情，并提供专项资金以应对结核病和疟疾等流行性疾病；欧盟是进行全球对外医疗援助最为积极的地区之一，在2014年全球共216亿美元的政府人道主义援助中，欧盟国家所占出资比例超过1/3[5]。除此之外，日本、瑞典、加拿大等国均设立了专门的对外援助机构，长期以来一直对外提供国际援助[6]。
随着国际医疗援助活动的发展，相关国际组织和机构在国际医疗援助中扮演越来越重要的角色，如世界卫生组织成为主导国际卫生合作的专门性国际组织。此外，国际粮农组织、世界贸易组织、世界银行、联合国儿童基金会等国际组织和机构也在各自职能范围内积极参与并推动国际医疗援助的发展[7]。除国家和政府间国际组织外，非政府组织和私人机构在国际医疗援助方面的作用和重要性也日益突显，如比尔-梅琳达·盖茨基金会（Gates Foundation）、洛克菲勒基金会（Rockefeller Foundation）、国际救援委员会等，其在特定援助领域所发挥的作用甚至不亚于国家和政府间国际组织。如何协调各类主体的援助活动及相互关系，也是国际医疗援助法律机制完善过程中的重要问题。
（二）国际医疗援助专业化程度不断提高
针对战争、武装冲突和自然灾害的传统国际人道援助也涉及医疗援助，但更多是提供食物、饮水、临时住所等必需的生存资源。由于突发公共卫生事件中疫情的发生及发展具有较强的不确定性，援助人员面临极高的感染风险，在应对措施方面也有高度的专业性要求，这些都使得针对公共卫生事件的国际医疗援助复杂程度更高[8]。此外，除了协助疫情的直接防控和应对之外，国际医疗援助的目的还在于提升受援助国自身的公共卫生能力，这也需要更为专业的人员和措施。总体而言，在全球性公共卫生事件相继爆发的背景下，国际医疗援助的专业性要求不断提高。
随着国际医疗援助实践的发展，其种类和形式亦更加丰富，除了为疫情发生国直接提供资金、药品、物资、技术设备等传统物质援助之外，国际医疗援助还包括向受援助国派遣医疗队和志愿者，协助援助国进行疫情防控组织协调、制定应对方案等非物质援助和现场援助等。近年来，在世界卫生组织的主导下，国际社会在公共卫生领域的合作更加注重在疫情发生前的发现、评估、监测等方面，这就使得疫情防控和应对的重心前移，以强化各国公共卫生能力建设并提高前摄性的疫情风险管理水平[9]。这也对国际医疗援助的理念产生了重要影响，即援助不应仅仅是在公共卫生事件发生后进行，而应辐射到疫情发生前，通过援助提升经济落后国家的公共医疗卫生系统能力，增强其自身对于突发公共卫生事件的应对能力。
（三）多边国际医疗援助的重要性日益突显
早期的国际医疗援助主要是援助国对疫情发生国提供的双边对外援助。在当今全球化社会，突发公共卫生事件的影响范围更广、传播速度更快，近年来多次国际性突发公共卫生事件都在地区乃至全球范围内造成了重大损失。由于资金、人员、医疗资源、知识经验等方面的限制，单纯的双边援助往往难以充分满足被援助国的需求。在国际突发公共卫生事件的影响和危害越来越严重的情况下，多边合作的、统一协调的国际医疗援助更具有效性，并已成为国际援助领域发展的新趋势[10]。在这方面，《国际卫生条例》规定世界卫生组织应通过与其他有关政府间组织或国际机构合作并协调其活动，以便为缔约国提供建议、支持或给予技术或其他援助①《国际卫生条例》第14条。。这在一定程度上体现了多边国际医疗援助对于应对突发公共卫生事件的重要性。由此而产生的问题是，如何对不同参与方的援助活动进行统一协调，缺乏对各方行动的协调机制将导致重复援助、资源浪费及效率低下等问题，这是完善突发公共卫生事件国际医疗援助法律规制所必须解决的问题。
二、国际医疗援助的现行法律规制及其缺陷
（一）世界卫生组织有关国际医疗援助的现行法律规制
国际社会应对流行性疾病的努力已有150余年的历史，国际卫生法律制度也在此过程中逐渐产生和发展起来。其最早起源于19世纪中期欧洲各国合作应对霍乱时期，1851—1938年所召开的一系列国际卫生会议（International Sanitary Conferences）促进了国际疾病管控机制的建立，为后续控制传染病的国际立法奠定了基础[3]104。国际卫生法发展过程中的一个重要里程碑是1948年世界卫生组织及其相关法律制度的建立，现行有关国际医疗援助的规定也主要集中于世界卫生组织法律框架下。
1. 《世界卫生组织法》对国际医疗援助作出了原则性规定
《世界卫生组织法》是世界卫生组织的组织章程，规定了世界卫生组织的宗旨、职能范围、机构设置等基本问题。在国际医疗援助方面，该公约规定世界卫生组织的职能包括：“遇有各政府请求，或愿接受援助时，予以适当之技术协助，并于紧急状况下，予以必需之援助”。同时，世界卫生组织还应向会员国提供卫生方面的知识、咨询与协助①《世界卫生组织法》第2条。。除此之外，《世界卫生组织法》中还规定世界卫生组织应与联合国及其专门机构、各国政府卫生机构、专业团体及其他适当的组织进行合作，以实现其宗旨，即使“各民族企达卫生之最高可能水准”②《世界卫生组织法》第1条。。《世界卫生组织法》仅对医疗援助进行了较为简要和原则性的规定，缺乏关于国际医疗援助的具有可操作性的具体规则。
2. 《国际卫生条例》细化了国际医疗援助的相关规则
《国际卫生条例》是国际卫生领域最为重要的国际公约之一，也是有关国际性突发公共卫生事件防控的唯一具有法律拘束力的国际文件[11]。该条例最早于1951年第四届世界卫生大会上通过，之后在1973年、1981年两次进行修订，当前版本于2005年第58届世界卫生大会通过。《国际卫生条例》确立了有关国际性突发公共卫生事件防控和应对的一系列法律规则，其目的是针对公共卫生风险，预防、抵御和控制疾病的国际传播，并提供公共卫生应对措施③《国际卫生条例》第2条。。为实现上述目的，条例围绕“国际关注的突发公共卫生事件”的防控和应对明确了缔约国的相关义务，主要包括监测、通报、信息共享、磋商、核实，以及“发展、加强和维持快速和有效应对公共卫生危害和国际关注的突发公共卫生事件的能力”等④《国际卫生条例》第13条。。
《国际卫生条例》有关国际医疗援助的规定主要集中于突发公共卫生事件的应对措施方面。条例第13条“公共卫生应对措施”规定，在缔约国的要求下，世界卫生组织应当通过提供技术指导和援助以及通过评估控制措施的有效性进行合作，包括在必要时可调动国际专家组开展现场援助，以应对公共卫生风险和其他事件⑤《国际卫生条例》第13条第3款。。如果世界卫生组织确定正发生国际关注的突发公共卫生事件，经与有关缔约国磋商后，其还可向缔约国提供进一步的援助，包括评估国际危害的严重性和控制措施是否适当。这种合作可包括建议动员国际援助以支持国家当局开展和协调现场评估⑥《国际卫生条例》第13条第4款。。当缔约国提出援助要求时，世界卫生组织应当提供支持此类建议的信息⑦《国际卫生条例》第13条第4款。。在世界卫生组织的要求下，各缔约国应当尽最大可能对世界卫生组织协调的应对活动提供支持⑧《国际卫生条例》第13条第5款。。另外，如果国际关注的突发公共卫生事件对其他缔约国造成影响或威胁，世界卫生组织在该国的要求下也应向其提供适当的指导和援助⑨《国际卫生条例》第13条第6款。。
除上述关于国际关注的突发公共卫生事件的援助规定外，《国际卫生条例》第44条关于一般情况下“合作与援助”的规定也涉及国际医疗援助。根据条例，一方面，缔约国之间应保证尽可能在以下方面相互合作：（1）发现、评估以及应对本条例中所规定的事件；（2）提供技术合作和后勤支持或给予方便，特别是在发展、加强和维持本条例所要求的公共卫生能力方面；（3）筹集财政资源以促进履行根据本条例所承担的义务；（4）为执行本条例制订法律草案以及其他法律或行政管理规定①《国际卫生条例》第44条第1款。。另一方面，在世界卫生组织和缔约国之间，世界卫生组织应当应要求尽可能在以下方面与缔约国合作：（1）评价和评估其公共卫生能力，以便促进本条例的有效执行；（2）向缔约国提供技术合作和后勤支持或给予方便；并（3）筹集财政资源以支持发展中国家建设、加强和维持其公共卫生事件监测和应对的核心能力②《国际卫生条例》第44条第2款。。关于上述合作的具体实施，条例规定可通过多渠道（包括双边渠道）进行，也可通过区域网络和世界卫生组织区域办事处及政府间组织和国际机构实施③《国际卫生条例》第44条第3款。。
3. 世界卫生组织“软法”补充了现行国际医疗援助的规则体系
除《世界卫生组织法》和《国际卫生条例》等具有法律拘束力的国际公约外，世界卫生组织的相关“软法”规则也涉及国际医疗援助。如世界卫生组织于2016年发布的《传染病爆发时的伦理问题应对指南》（Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks）规定了传染病爆发时国际社会和各国政府需采取的一系列建议措施，包括确保国家公共卫生资源充足、参与全球监测和备灾工作，以及提供财政、技术和科学援助等④Guideline 1, “Obligations of governments and the international community”, WHO Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks, 2016。。根据该指南，有资源提供外国援助的国家应支持全球流行病的应对工作，包括对病原体进行诊断、开展治疗和疫苗的研究和开发，以及协助提高其他国家公共卫生应对能力等。
此外，世界卫生组织在2016年世界人道主义首脑会议上提交的立场文件中提出，应将健康和卫生问题置于人道主义行动的核心地位。在该立场文件中，世界卫生组织将大范围疾病爆发（包括“非典”、埃博拉等）、自然灾害、武装冲突共同列为造成严重健康风险的“人道主义紧急情况”，并强调“疾病暴发所导致的危机需要卫生界与人道主义救援界共同应对”⑤WHO, Health: At the Heart of Humanitarian Action, WHO Position Paper for the WHS, 29 July 2015。。世界卫生组织通过指南、建议措施等“软法”对国际医疗援助的诸多问题加以规定，填补了自身规则体系的空白，也对各国相关实践产生积极引导作用[12]。由于不具有法律拘束力，世界卫生组织的相关“软法”规则对于缔约国而言主要是提供行动指引，而非法律上的义务要求。
（二）现行国际医疗援助法律规制的缺陷
第一，现行世卫组织国际卫生法律体系中缺乏对于国际医疗援助的系统性制度安排与统筹协调机制。《世界卫生组织法》《国际卫生条例》等国际卫生公约中有关国际医疗援助的规定都过于笼统。《国际卫生条例》中的条文虽然相对较为具体，但对于国际医疗援助所涉及的实质性问题，如援助的启动条件和程序、援助人员的特权与豁免、国际责任问题等，仍然缺乏直接规定甚至未有提及[9]114。此外，条例有关国际疗援助的条款中大多使用“可”（may）“提议”（offer）“尽最大可能”（to the extent possible）等模糊性用语，难以对突发公共卫生事件国际医疗援助提供明确法律规制。
更重要的是，虽然《国际卫生条例》第44条规定缔约国相互间以及世卫组织应对缔约国提供援助，但条例中却未针对缔约国相互间的援助进行统筹安排，以建立顶层的国际医疗援助统筹协调机制。在突发公共卫生事件出现的情况下，条例也仅规定“建议动员缔约国进行国际援助”，而未作出更为明确的制度安排。造成上述问题的主要原因之一在于是否提供国际医疗援助属于一国主权范围内的事项，且各国情况存在差异而难以作出统一要求。但是，在出现全球性突发公共卫生事件的情况下，如果没有统筹协调的国际医疗援助机制，各国自行其是，分散行动，必然不利于疫情应对。
第二，现行国际卫生法律制度更注重“合作性”，而其“援助性”体现不足。《国际卫生条例》中有关国际医疗援助的规定主要是在国际卫生合作的话语背景下展开。条例关于缔约国在监测、通报、评估、磋商、信息共享等方面进行国际合作的规定较为具体和明确，这在一定程度上体现了其更加注重加强各国在公共卫生领域的合作。如前所述，条例中虽然有关于国际医疗援助的规定，但相关内容较为笼统，并未涉及援助的启动、条件、法律责任等关键问题。援助的方式也主要强调技术合作、后勤支持以及对受援助国应对措施的有效性评估，而非其他实质性援助手段。条例第44条虽然名为“合作与援助”，但从其内容可看出其更多是侧重合作方面的规定，而非援助。尽管条例规定缔约国应动员财政资源促进条例义务的履行，但由于仅要求缔约国“尽可能地”采取上述措施，其实际效力难免受到影响。从广义上看，虽然国际医疗援助也属于国际卫生合作的范畴，但其更关注在公共卫生事件后对疫情发生国的直接支持和援助，条例在“援助性”方面的不足在一定程度上不利于促进国际医疗援助的积极发展。
第三，在援助对象方面缺乏对于公共卫生能力较弱的发展中国家的特别关注。发展中国家或经济落后国家由于经济发展水平、技术水平、卫生条件、管理方式较为落后，在突发公共卫生事件的监测、评估及报告等方面的能力不足，往往成为全球公共卫生系统能力上的短板，因而在突发公共卫生事件发生后更需要国际援助。国际医疗援助的重要功能就是弥补原本应由各国政府自身提供的公共卫生产品和服务，而经济落后国家由于经济、技术发展水平有限，难以实现上述职能[13]。在这方面，虽然《国际卫生条例》规定世界卫生组织应支持发展中国家建设、加强和维持公共卫生事件应对能力①《国际卫生条例》第44条第2款。，但相关规定更侧重于在公共卫生事件发生前的国际合作，对于疫情后的援助则没有作出具体制度安排。实践中，对于经济落后国家的国际医疗援助基本由进行援助国自行决定，缺乏全局性统筹，美国等缔约国也未将《国际卫生条例》的实施纳入其对外医疗援助的考量范围[13]171。总体而言，对于经济落后国家的医疗援助的数额和程度仍然远低于要实现条例目的所需的水平[13]172。
最后，现行国际卫生法律框架下世界卫生组织的职能（mission）过于分散，未能聚焦于突发公共卫生事件应对和全球公共卫生安全。有学者认为，《国际卫生条例》体现了世界卫生组织的职能涵盖实现全球医保、非传染病应对、千年发展目标，以及应对影响健康的社会、经济、环境因素以降低健康不公平现象等[13]173。过于分散的职能导致世界卫生组织难以持续将突发公共卫生事件防控作为其优先事项，其用于应对突发公共卫生事件与疾病国际传播的预算也有所降低[14]。此外，由于《国际卫生条例》中缺乏相关执行机制，如果缔约国违反其在条例下的义务，世界卫生组织也难以采取强制性的惩罚措施[11]35。
目前世界卫生组织框架下尚未建立系统性的国际医疗援助法律机制。《国际卫生条例》中有关国际医疗援助的规定较为薄弱，落后于国际医疗援助的实践发展。这就导致在突发公共卫生事件爆发后，世界卫生组织难以高效地对各国的医疗援助进行统筹协调，以致疫情发生国不能得到必需的、充分的国际医疗援助，影响突发公共卫生事件的及时、有效应对。国际组织是基于特定目的而设立的，为实现其目的必须在其“职能范围”内积极开展活动[15]。有学者认为，世界卫生组织在组织和领导突发公共卫生事件国际医疗援助方面的全球性职能（global function）未充分实现[16]。
三、突发公共卫生事件背景下国际医疗援助法律规制的完善
（一）突发公共卫生事件背景下国际医疗援助法律规制的关键问题
全球性突发公共卫生事件的防控和应对是当前国际公共卫生安全和公共卫生治理最为关注的问题，《国际卫生条例》所规定的缔约国在公共卫生领域的义务也主要围绕“国际关注的突发公共卫生事件”展开。目前，在世界卫生组织的相关改革方案中，也提出将其核心任务重新聚焦于全球性突发公共卫生事件应对[17]。完善全球性突发公共卫生事件背景下的国际医疗援助法律规制主要面临以下关键问题。
1. 国际医疗援助的启动
国际医疗援助如何启动的重要性在于，突发公共卫生事件背景下的医疗援助具有很高的时效性要求。突发公共卫生事件发生后，疫情发生国的医疗资源往往迅速耗尽，医疗卫生体系也很可能面临崩溃。在其无力应对的情况下，国际医疗援助能否及时启动将在很大程度上关系到疫情能否得到有效控制和应对，对于经济落后国家而言更是如此。《国际卫生条例》未对国际医疗援助的启动程序作出明确规定。条例仅规定在确定国际关注的突发公共卫生事件发生后，世界卫生组织应当“在缔约国的要求下”，或“经与缔约国磋商后”才能提供援助①《国际卫生条例》第13条。。一般而言，国际医疗援助都是在疫情发生国请求后才能进行[18]。然而，实践中国家出于主权可能受到侵犯、维护国家声誉等原因，可能拒绝接受国际医疗援助，或是由于疫情监测和评估能力不足未能及时提出援助请求[7]6。此外，在突发公共卫生事件发生后，受灾国往往在防控协调、组织安排上出现一定程度的混乱局面，导致援助请求难以及时发出，从而错过防控疫情的最佳时机。因此，如果国际医疗援助纯粹以被动方式进行，可能导致突发公共卫生事件不能得到及时控制和应对。但另一方面，是否接受国际医疗援助又属于一国主权范围内的事项，基于此，在考虑医疗援助的启动程序和条件时，必须合理平衡尊重国家主权原则与保护国际公共卫生安全之间的关系。
2. 国际医疗援助中的资源分配
医疗资源的公平分配问题是国际医疗援助中最重要的伦理和法律问题之一[19]。由于在研发技术、药物获取、知识产权等方面的优势，全球医疗卫生资源明显向发达国家倾斜，而世界卫生组织的相关干预措施未能顾及发展中国家和经济落后国家的特殊性②例如，中低收入国家的作者在全球卫生出版物中所占的份额不到五分之一。[20]。这就导致在全球性突发公共卫生事件中，由于医疗资源分配不均，发展中国家和经济落后国家难以有效应对疫情，并将对全球公共卫生系统带来严重打击。此外，由于突发公共卫生事件往往造成医疗资源在短时间内急剧消耗，世界各国都有可能出现医用口罩、呼吸机等资源的短缺，由此而引起的医疗资源“挤兑”可能造成社会矛盾激化甚至政治局势动荡[21]。因此，在突发公共卫生事件应对中如何实现医疗资源的分配正义至关重要。疫情传播模型证明，在疫情发生后越早进行资源分配，其所产生的惠益越大，但其效果可能要在疫情全面爆发后才能显现[22]。基于医疗需求（Medical Need）原则，世界卫生组织在统筹国际医疗援助时，应尽早将医疗资源向公共卫生体系脆弱、医疗资源匮乏的国家加以倾斜，以最大化地降低突发公共卫生事件带来的灾难[19]138。在这方面，有学者认为，考虑到资源的稀缺性，发展中国家通常受疫情影响最为严重，发达国家有义务在可行的范围内对其提供最大限度的援助[19]153。
3. 国际医疗援助人员的特权与豁免
基于突发公共卫生事件的特殊性，国际医疗援助人员的特权与豁免也成为国际医疗援助法律制度完善过程中所面临的重要问题。国际医疗援助中特权与豁免的主要理论依据在于履行医疗援助的职务需要。一方面，由于突发公共卫生事件医疗援助具有很高的时效性和紧迫性，援助人员和物资能否快速入境决定了疫情能否得到及时应对。实践中，如果援助人员和物资不能在入境签证、海关程序、关税等方面得到一定的优惠待遇或法律便利，就有可能导致人员和物资滞留等问题，从而影响医疗援助的及时性和有效性。另一方面，由于医疗援助活动的特殊性，援助人员在医疗救助过程中也可能导致患者伤亡、财产损失或环境破坏等结果，且突发公共卫生事件的援助人员本身就面临极高的感染风险。如果援助人员在开展医疗援助过程中不能得到必要的安全保障、及时救助，以及履行援助职务活动的相应管辖豁免与责任豁免等，则难以确保援助人员及设施安全，难以保证国际医疗援助的良好法律环境及援助人员顺利履行职能[10]106。因此，合理的特权与豁免与法律便利，能够有效促进援助人员履行职务，对国际医疗援助活动的发展具有重要意义。另外，从权利义务的相对性角度而言，由于国际医疗援助是基于人道主义，一般是在无偿和公益原则下进行[18]12，受援助国获得了国际医疗援助中的相应权利，也应当承担相应的义务，为国际医疗援助人员提供必要的法律便利及相应豁免。
4. 国际医疗援助中的国际责任
根据国际责任法，国家责任的构成要素包括两个方面，一是国家行为违反该国所承担的国际义务；二是该行为依国际法可归于该国[23]。如果援助国在进行国际医疗援助的过程中违背相关国际义务，构成国际不法行为，则应承担相应的国际责任。在突发公共卫生事件的国际医疗援助中可能产生的国家责任主要是由于援助国对其医疗物资质量、人员资质等未尽到合理的审慎义务而导致的国际法律责任。援助国如故意提供质量存在缺陷的药品、设备等，还涉及违反国际法上的诚实信用原则和国际合作原则。突发公共卫生事件发生后，医疗援助物资质量与援助人员水平直接关系到疫情发生国公民的生命和健康，提供不合格的医疗援助物资无疑违背了国际人道主义的基本精神和准则。如果援助国提供的药品、设备等物资存在质量缺陷，或者派遣的医疗人员不具备相应专业资质，并因此影响受援助国的防控效果，则可能导致援助国的国际责任。然而，由于目前关于药物标准和医护人员资质尚无完全统一的国际规则和标准，各国都制定了相应的法规和标准且可能存在较大差异。因此，在此方面判断援助国是否违反相关国际义务以及是否应承担国际责任可能存在一定的不确定性。
（二）完善突发公共卫生事件背景下国际医疗援助法律规制的具体路径
首先，加强国际医疗援助中的国际统筹和协作，以世界卫生组织为中心建立系统性的突发公共卫生事件国际医疗援助机制。全球性突发公共卫生事件发生后，可能有多个国家、国际组织、非政府组织和私人机构参与医疗援助，如果缺乏顶层的统一协作安排，会导致重复援助、资源浪费和效率低下等问题[19]154。作为当前世界上最重要的国际卫生领域的专门性国际组织，世界卫生组织也应当是国际医疗援助的统筹协调机构和行动中心[24]。由于现行国际卫生法律制度下缺乏系统性的国际医疗援助统筹协作机制，世界卫生组织的职能未能充分发挥。因此，一方面，应以世界卫生组织为中心，建立多边国际医疗援助机制，充分发挥其在技术、资源等方面的独特优势[25]，统筹协调突发公共卫生事件下各援助国、国际组织及私人机构的行动，特别是在物资分配、人员派遣、信息共享等方面加强协作，以提高医疗援助实效。
另一方面，除加强各援助方之间的协作外，还应当完善援助方与受援助国的沟通协调机制。由于各国政治、经济、社会、医疗体系乃至文化背景的差异，援助方在援助过程中应充分了解受援助国的实际需求，采取适当合理的援助措施，才能为其提供有价值的医疗援助。世界卫生组织《传染病爆发时的伦理问题应对指南》规定，在部署传染病爆发时的人道主义援助人员时，进行援助的外国政府或组织应当首先与援助当地卫生当局讨论并协商其作用和职责，如果不能，则应与世界卫生组织沟通并达成协议进而部署工作人员①Guideline 14, “Ethical issues in deploying foreign humanitarian aid workers”, WHO Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks, 2016。。反之，受援助国也应及时反馈援助中存在的问题，为援助方提供决策参考，优化援助效果。
其次，理顺国际医疗援助法律机制中的关键问题。第一，完善国际医疗援助的发起程序。基于《国际卫生条例》的现有规定，在突发公共卫生事件发生后，如果疫情发生国不提出援助请求或不同意援助，国际社会往往难以开展援助活动。根据联合国大会的相关决议，人道主义援助应当经受灾国同意，原则上是基于受灾国的请求②UN General Assembly Res.46/182, Strengthening of the Coordination of Humanitarian Emergency Assistance of the United Nations, Annex para.2。。出于维护国家主权和国际声誉等原因，相关国家有可能拒绝援助甚至隐瞒疫情。基于此，有学者提出，在突发公共卫生事件爆发后，如果疫情发生国无力应对而又拒绝国际援助时，国际社会可以“保护的责任”为依据采取措施以应对疫情③“保护的责任”是指在一国境内出现了大规模侵犯人权的情况下，国际社会有责任采取行动进行干涉，以保护该国受侵害的人权。[7]6-11。但由于与国家主权原则存在冲突，“保护的责任”一直是国际法上具有重大争议的问题，也未形成统一的规则[26]。在现行国际法体系下，“保护的责任”适用于突发公共卫生事件缺乏明确的法律基础和依据④国际社会较为公认的可采取“保护的责任”的情形仅限于灭绝种族、战争罪、种族清洗和危害人类罪四种情形，未包括突发公共卫生事件。[27]。
是否接受国际医疗援助属于一国主权范围内的事项，国际社会不能强行进行援助。考虑到纯粹“被动式”的医疗援助启动程序可能导致的弊端，在启动国际医疗援助行动时，应当合理平衡尊重国家主权原则与保护国际公共卫生安全之间的关系。基于此，在世界卫生组织的主导下，国际医疗援助应可在一定条件下适用“主动”启动程序。如根据《国际卫生条例》确定一国发生的公共卫生事件已构成“国际关注的突发公共卫生事件”，则世界卫生组织可以对疫情发生国的国际医疗援助需求进行主动评估，并预先统筹协调可采取的援助措施，以避免其未及时提出援助请求而错过最佳应对时机。
第二，明确国际医疗援助人员的特权与豁免。如前所述，必要的法律便利是国际医疗援助活动能够顺利进行的必要保障，但《国际卫生条例》第13条“公共卫生应对”和第44条“合作与援助”中均未提及援助方及援助人员应享有的法律便利。在这方面，可借鉴国际人道援助领域的相关条约和法律文件中的规定，如1986年《核事故或辐射紧急情况援助公约》、国际红十字和红新月联合会2017年通过的《国际灾难救援和初期重建援助的国内协调及管理指南》都规定援助国应给予援助方及其援助人员和物资在签证、关税、海关程序等方面以相应特权、豁免与便利①1986年《核事故或辐射紧急情况援助公约》第8条第1款规定：“请求国应给予援助方的人员和代表其行事的人员必要的特权、豁免和便利，以便履行其援助职务。”第2款进一步明确了上述特权与豁免，包括：“（a）对这类人员履行其职务时的作为或不作为豁免请求国的逮捕、拘留和法律程序，包括刑事、民事和行政管辖；以及（b）对这类人员履行其援助职务免除征税、关税或其他课征，但通常计入商品或劳务价格内之税捐除外。”此外，该条第3款规定：“请求国应：（a）对援助方为援助目的而运入请求国境内的设备和财物免除征税、关税或其他课征；（b）对此类设备和财物免予没收、扣押或征用。”第5款规定：“请求国应对按第2款所通知的人员以及援助所用设备和财物在进入、停留和离开其国家领土方面提供便利。”国际红十字和红新月联合会2007年通过的《国际灾难救援和初期重建援助的国内协调及管理指南》第13条规定，过境国和受灾国应向援助国提供最低限度的法律便利，包括免除或加速办理援助人员签证、免除关税、确保救援人员及设施安全等。。基于突发公共卫生事件国际援助的特殊性，应对援助人员及其物资所应享有的特权与豁免之内容和范围加以明确，如可在《国际卫生条例》“合作与援助”条款中增加相关内容并明确受援助国的相应义务，包括不得对援助方及其医疗援助人员的援助活动所造成的损失提出法律诉讼和索赔，对援助人员在援助过程中的人身伤害和财产损失进行补偿等[28]。当然，上述特权与豁免并非绝对，而应限于援助人员执行医疗援助的职务范围内，并应遵守受援助国的国内法规且不得危害其国家安全、公共秩序和其他公共利益等②如1986年《核事故或辐射紧急情况援助公约》第8条第7款规定：“在不妨碍特权和豁免的情况下，凡享有本条所列特权和豁免的受益人，均有义务遵守请求国的法律和规章。他们还应有义务不干涉请求国的内政。”。
第三，理清国际医疗援助中的国际责任。一方面，应明确突发公共卫生事件下国际医疗援助可能产生的责任范围。由于国际医疗援助多由援助国无偿或以优惠方式提供③根据最新版《中国的对外援助（2014）》白皮书，仅2010年至2012年期间，我国就通过无偿援助、无息贷款和优惠贷款等方式向121个国家及非洲联盟等区域组织提供了893.4亿元人民币的对外援助资金。，因此，不应对援助国施以过重的法律义务和责任。如前所述，援助国的国际责任主要是由于其提供的医疗物资质量或援助人员资质问题而导致的法律责任。在此方面，应当明确援助国须承担合理的审慎义务，如因医疗物资质量缺陷和人员资质问题而导致受援助国的损失，则需承担相应的法律责任④本文所讨论的国际责任问题主要是以国家为主体所进行的国际医疗援助活动，不包括公司、企业等私人主体的援助活动。国家责任产生的要素之一是相关行为可归于国家，如果医疗援助活动纯粹是私人主体开展的民间援助，除非是在相关国家或政府的统一组织或指导下进行，否则国家一般不应对其承担国际责任。。例如，援助国应立即停止提供不合格的医疗物资或召回不具有相关资质的援助人员，并对受援助国由此遭受的损失进行充分赔偿。另一方面，由于国际社会尚无统一的药物和医护人员资质标准，世界卫生组织应及时制订国际医疗援助药品或医疗物资相关标准，以及医疗援助人员资质标准或指南等，以避免由于各国相关标准存在差异而导致法律责任问题。在这方面，世界卫生组织2019年6月发布了最新版本的《世卫组织基本药物标准清单》⑤WHO Model Lists of Essential Medicines,
最后，探索建立国际医疗援助的长期实施机制，建立针对发展中国家和经济落后国家的长期医疗援助机制。从目前的实践情况看，国际医疗援助一般是在较为严重的疫情或突发公共卫生事件发生后才会启动。疫情爆发后，国际社会的援助或相关危机应对投资也相应迅速增加，但此类援助或投资往往在疫情结束后亦快速停止或大幅减少。这种短期性或临时性的紧急援助虽然可解燃眉之急，但难以为突发公共卫生事件应对提供稳定、长期持续的投入或资源，也难以真正提升疫情发生国自身的实质应对能力。目前国际社会尚未建立应对突发公共卫生事件或危机的长期可持续援助机制[13]171。在这方面，可考虑设立全球公共卫生援助基金，对公共卫生系统能力较弱的发展中国家和经济落后国家提供长期、持续的支持，以实质性地提升其自身防控和应对突发公共卫生事件的能力[11]36。
四、中国有关国际医疗援助法律规制的立场和对策
中国开展对外医疗援助已有较为悠久的历史，最早可以追溯到1963年向阿尔及利亚派出医疗卫生队起[4]20。除了作为国际医疗合作的重要方式之一，中国历来重视对外医疗援助所具有的战略和政治意义，并将其作为在医疗卫生领域贯彻中国外交路线的重要方式，即开展“卫生外交”[29]。可以说，中国对外援助的历史、广度和经验不亚于任何西方援助[30]。作为国际医疗援助大国，理顺国际医疗援助中的法律问题和法律关系，对中国而言具有重要的现实意义。特别是在当前突发公共卫生事件的国际医疗援助面临新发展和新挑战，且其国际法律规制尚不完善的背景下，中国可考虑以下观点，以期提升援助效果，并最大化地维护在国际医疗援助中的自身利益。
首先，中国应积极支持建立突发公共卫生事件背景下的全球医疗援助体系，并推动国际公共卫生法律机制的发展和完善。在当今世界，面对全球性疫情，没有任何一个国家能够独善其身。全球性突发公共卫生事件作为人类面临的新型的、严峻的非传统安全威胁，需要各国深入合作才能有效应对。在此次新冠肺炎疫情中，国际社会在疫情初期为中国提供了大量援助。在疫情缓解后，中国亦向其他国家施以援手。在突发公共卫生事件爆发后积极开展国际医疗援助，也是中国提出的人类命运共同体理念在医疗卫生领域中的具体体现[31]。因此，一方面，作为负责任的对外医疗援助大国，中国应积极支持世界卫生组织，建立以其为中心的全球医疗援助体系，在全球性突发公共卫生事件爆发后及时响应、统筹协作，加强国际卫生安全合作，完善全球卫生治理，共同构建人类卫生健康共同体[32]。
另一方面，中国应积极推动世界卫生组织框架下国际医疗援助法律制度的进一步完善。当前世界卫生组织框架下尚无关于国际医疗援助的系统性法律规制，对突发公共卫生事件的有效应对造成消极影响。作为对外援助大国，完善的国际医疗援助法律规制对中国的重要意义不言而喻[33]。中国应积极推动在世界卫生组织法律框架下完善国际医疗援助的启动、特权与豁免、国际责任等相关规则，以及对发展中国家的长期援助机制等，以建立系统性的国际医疗援助法律规制，为国际医疗援助活动提供更为明确的法律依据和指引。同时，中国应以完善国际医疗援助法律规制为契机，提升中国在国际公共卫生领域的影响力和国际规则话语权。特别是在美国试图退出世界卫生组织的情况下，中国更应充分发挥在世界卫生组织中的核心作用，体现大国担当，引领国际医疗援助法律制度的进一步发展和完善。
其次，在国际医疗援助中合理规避可能产生的国际责任。国际医疗援助中援助国的国家责任主要是由于医疗物资质量、人员资质等问题而导致的法律责任。因此，一方面，中国应完善对外援助的医药物资标准和人员资质标准，对国际援助的医疗物资质量和人员资质进行严格把关。在国际社会并无统一的医药和医护人员资质标准的情况下，确保援助物资特别是药品、医疗器械等符合中国国内相关法规和标准，援助人员拥有相应的专业资质[34]。另一方面，在开展国际医疗援助前，中国应与被援助国进行充分协商并签署免责协议，使其认可中国医药物资标准和医护人员资质，避免由于相关标准不一致而产生法律责任。此外，在协议中也应要求被援助国明确给予中国医疗人员以适当特权和豁免，为其履行职务活动提供法律便利，规避在职务活动过程中可能导致的法律责任。
最后，完善中国有关对外医疗援助的国内法规。中国对外援助的历史悠久，总体而言，当前中国的对外援助体系仍然存在诸多不足之处，包括缺乏长远的对外援助顶层战略和统一的对外援助管理机构，对外援助法律体系分散、立法层级低，并缺乏与有关国际法的统筹对接等①我国关于对外援助的相关法规多为部门规章，其中的“基础性规范”为商务部2014年颁布的《对外援助管理办法（试行）》。[35]。中国发布的首个《中国的对外援助》白皮书中明确提出，医疗卫生领域是中国对外援助的重要领域，但中国目前尚无关于国际医疗援助的专门性法规②国务院新闻办公室，《中国的对外援助》白皮书，2011年4月。。上述问题导致中国的对外医疗援助行动缺乏明确的顶层设计和系统性法律规制[36]。近年来，全球性突发公共卫生事件频发，且对国际政治、经济、社会环境造成的影响更加深远和复杂。在此次新冠肺炎疫情中，中国在自身疫情缓解后即为其他国家提供了医疗援助，但却有观点认为这是中国政府对未能及时防控疫情而采取的补救措施，并以此为由要求中国为疫情扩散承担法律责任。因此，中国在进行国际医疗援助时应作出更为慎重的制度考虑和安排[37]。一方面，加强对外医疗援助的战略顶层设计，统筹国际、国内两个层面的考量，确立对外医疗援助的宗旨和基本原则等重要问题。中国于2018年4月建立了国家国际发展合作署，统筹负责中国的对外援助工作，这标志着中国已着手变革和完善对外援助体系③国家国际发展合作署的主要职能包括：“拟订对外援助战略方针、规划、政策，统筹协调援外重大问题并提出建议，推进援外方式改革，编制对外援助方案和计划，确定对外援助项目并监督评估实施情况等。”国家国际发展合作署网站: http://www.cidca.gov.cn/zyzz.htm，2021年1月16日最后访问。。另一方面，在国内法层面制定对外医疗援助的专门性法律，建立统一的对外医疗援助管理机制，明确对外医疗援助的启动程序以及实施对外医疗援助的一般行为规范等，为中国对外医疗援助的开展提供明确的、系统性的法律指引和保障[38]。
五、结语
全球性突发公共卫生事件对国际公共卫生安全造成了严重威胁和挑战。国际医疗援助是应对突发公共卫生事件和保障全球公共卫生安全的重要手段，其法律规制也是国际卫生治理的重要方面。国际医疗援助涉及诸多复杂的法律问题，世界卫生组织框架下尚未建立系统性的国际医疗援助法律规制，有关国际医疗援助的法律规定较为松散，各国在进行医疗援助时往往是各行其是，缺乏统一协调，导致资源浪费和效率低下等问题。基于此，应加强世界卫生组织在国际医疗援助方面的职能，以其为中心构建突发公共卫生事件国际医疗援助体系，优化国际医疗援助中各援助方的资源分配与统筹协作。同时，应理顺国际医疗援助的启动程序，明确国际医疗援助活动中的特权和豁免，理清国际医疗援助中的国际责任，并建立针对发展中国家的长期援助机制，补齐国际社会应对全球性突发公共卫生事件的能力短板，推动构建人类卫生健康共同体。
作为对外医疗援助大国，国际医疗援助法律规制的完善对中国而言具有重要意义。中国应积极支持建立以世界卫生组织为中心的全球医疗援助体系，并推动相关国际法律机制的发展和完善，在此过程中提升中国在国际公共卫生领域的影响力和国际规则制定话语权。同时，中国在开展国际医疗援助过程中应对医疗物资质量和人员资质进行严格把关，并通过与被援助国签订免责协议，合理规避援助中可能产生的法律责任。在国内层面，中国应加强关于对外医疗援助的战略顶层设计，积极完善现行相关国内法规，建立统一的对外医疗援助管理机制，为中国对外医疗援助活动提供明确的、系统性的法律指引和保障。
