试析医院病案管理问题与对策

文/中山火炬开发区医院 王忠泉

病历档案，简称病案，可以反映出医院的医疗质量，同时可以有效储存医院的科研以及医疗等成果，承载了医院全部的医疗信息，这些档案材料都是医学科学的原始资料。我国的医疗保险制度越来越完善，人们的健康意识也越来越强，病案管理工作显得尤为重要，然而病案管理工作还存在很多缺失，需要进一步完善管理措施。

一、病案在医院管理工作中的价值

在医院管理中，病案资料在其中占据着重要地位，想要了解医院的医疗情况，可以通过病案资料分析得到准确、科学、客观、及时的结果，并根据病案资料统计医疗业务活动的数量和质量。在整个病案库中，可以获取到相关统计数据，且这些数据相对准确，可以对医院的质量指标展开分析，比如门诊和急诊的就诊人数、救治效率、收治患者的医疗质量以及诊断质量等，对医院的医疗服务质量可以作出客观的评价，帮助医院的所有部门和科室作出正确的决策。

目前，病案治疗的使用主体逐渐由原来的医疗单位，扩展到现在更多的使用部门，其中包括交通管理、保险、律师、司法、检查、公安等。病案可以帮助司法部门处理医疗纠纷案件，这些病案资料都是具有法律效力的，为医疗事故的处理提供了依据，作为案件处理证据，可以有效鉴定医疗事故、解决医疗纠纷、判断医务人员是否承担责任以及责任大小，可以保护受害者的利益，对医务人员合理合法的医疗行为予以保护，为医患纠纷的处理提供了重要帮助。

在医疗体质改革过程中，人们的法制观念开始增强，开始有了更强烈的维权意识，病案中对事实的记录为评残病退以及商业保险提供了重要依据。

二、医院病案管理工作中的问题

（一）对病案管理重视程度不足。1.医院监督力度不足。针对医院档案管理工作人员工作不积极的问题，医院没有实施强有力的监督，病案没有得到妥善保管，丢失现象时有发生。2.工作人员能力有限。医院档案管理工作并未安排专业人员负责，部分工作人员是调岗过来的，专业知识和技能严重不足，病案没有得到专业有效的管理。3.责任划分模糊。对医院病案的管理质量未形成统一规范，信息错误、资料不全、填写错误等问题时有发生。4.医院病案管理检查力度不足。在检查医院病案管理工作过程中，缺乏执行力和约束力，由于在病案管理方面没有形成统一规范，发现病案管理存在的问题也很难归责。

（二）医务人员对患者病案缺乏法治意识。有些医务人员将工作重心全部放在了临床操作中，忽视了病案的书写质量，导致病案从开始形成阶段就已经出现了问题。部分住院医师在书写病案时过于形式主义，病案首页在填写时漏洞较多，比如对患者过敏史、院内感染情况等首页内容没有填写；对于中毒和损伤的外部原因全部由“外伤”替代，没有详细记录受伤原因；一些关键的诊断名称未按规范填写；将中文和英文混合使用等。其他问题还包括病程记录以及病案首页无法按时完成，病历内容大多数是从电子病理模板中复制过来的，严重影响了病案的质量，如果遇到医疗纠纷，将无法提供有利的证据。

（三）病案管理工作缺乏创新。在医疗事业发展过程中，医院病案管理也要不断创新，才能为医院发展提供帮助。目前大部分医院的管理设备比较现代化，但是在实际应用过程中还是有很多工作缺失。有些医院的病案管理工作，依然只针对病案整理、归档、编目、装订、上架，病案管理工作大部分是由手工来完成，电脑管理只在其中发挥了辅助功能，导致病案管理工作发展滞后，明显落后于医院管理。此外，入院患者的病案号不清晰，一位患者可能有多个就诊号，病案无法集中统一存放，给病案管理带来了不便。

（四）病案管理存在分散问题。当前医院所开展的病案管理工作，主要是以下两种形式为主：1.将所有病案集中保存于病案室；2.不同临床科室整理病案档案自行管理。从某种意义上来分析，这两种管理方式都存在一定的问题。其主要表现在，不同科室无法及时开展病案资源与其他信息的融合。此外，由于管理分散问题，容易出现病案管理缺乏统一标准的现象，从而让不同科室之间的档案管理人员不能协作工作，无法体现出病案管理的价值。还有部分在岗老病案员工，其具备较强的临床护理专业知识，但对于病案管理专业知识不足，知识面跟不上现代多媒体技术的发展，与新医改后的医院信息管理要求存在偏差。

三、医院病案管理问题的解决策略

（一）提升病案管理人员和医务人员的专业素养。医院可以组织病案管理工作人员和医务人员参与专业的病案管理知识培训，提高他们对病案管理的重视程度。1.提高医务人员规范书写病案的意识，病案在重视书写格式的同时，也要重视病案内容的完整性、真实性以及科学性，这样患者在检查时才能有据可依，有利于疾病治疗。2.病案管理是一项要求专业技术的工作，其中包含的医学知识非常丰富，在医院档案管理中占据着重要地位。病案管理的质量取决于病案管理工作人员的专业水平，病案管理人员要不断提升自己的专业知识水平，与医务人员建立良好的沟通关系，严格把控病案管理质量，提高计算机的使用率，提升操作水平，做好病案统计工作。3.增强工作意识。对于医院病案管理工作的开展与推进，需要获得院领导的重视与支持。尤其医院分管领导以及医务处工作人员，需要将病案管理问题列为医院重要工作，这样才能体现出病案管理的价值与重要。同时，需要针对病案处理制定行之有效的管理流程。基于《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等法律条例，定期召开病案管理会议，在全体医护人员中加强病案管理的工作意识。并积极构建一套适用于医院的病案管理模式，健全各种规章制度。为病案管理追加资金投入，用可靠的资金保障加大病案管理信息系统的建设。只有充分认识到病案管理的价值，才能在后续工作中有所作为。

（二）严重控制医院病案管理质量。医院管理层要意识到病案质量管理的重要性。医院管理层将关注重点更多地放在了医疗数量以及质量方面，对病案管理没有足够的重视，更多的时候，只是为了应付上级检查，医院管理工作没有形成规范。所以，医院管理层要将病案管理作为医院管理的重要工作之一，实现标准化管理，对医务人员的病案书写进行专业培训，提高书写质量，提高医务人员对病案的法律意识。不断完善病案管理工作，转变管理方式，严格把控病案质量。医院管理层要制定严格的病案管理制度，并成立病案质量管理小组，定期检查医务人员和病案管理人员的工作，对病历进行随机抽查，组织召开病案管理质量控制会议，医院全体员工必须参加会议，在会议上对病案管理检查结果进行汇报，并给出完善策略。严密保护患者隐私，病案管理人员逐渐加强沟通与交流，重视病历资料隐私和个人隐私的保护。此外，为病案管理人员提供更多的培训和学习机会，不断提升他们的专业技能和知识水平。患者或者家属只有在提供了有效证件和手续，经审核通过之后才能在医院获取电子病历复印件资料，并提供相应的服务。此外，严格要求病案管理人员的工作，一旦发现有电子病历信息泄露问题，一定要在第一时间组织人员对泄露事件进行认真调查，根据调查结果，按照规定对该工作人员进行处罚，情节严重者，也可移交至有关部门作出处理。

（三）完善病案管理技术与设备。医院病案资料的利用率越来越高，每天都有大量的医护人员以及患者需要调阅和复印病案资料，病案管理人员的工作量在不断增加，如果病案存放时过于杂乱无章，管理人员需要承担更大的压力。所以，医院要加大在病案管理方面的投入力度，完善硬件设施，改良技术和设备，有效利用病案管理系统、医院信息管理系统等新技术，在病案管理工作中融入现代化信息技术，病案保存可以应用电子扫描技术等，通过网络手段对病案进行存储、传递、采集等，建立更加全面的病案检索方式，病案信息查询和检索都可以通过计算机终端来完成，不受时间限制。要不断完善病案管理制度，提高管理水平，实现病案的有效管理，推动病案管理工作向信息化、法制化、规范化方向发展，这样医务人员在工作过程中才能获得及时准确的病案信息。所以，医院病案管理要充分利用现代化信息技术，帮助医院更好更快发展。

四、结语

综上所述，在信息化技术发展过程中，医学方面也在持续深入研究，医疗、教研、法律等多个方面对病案的依赖度越来越高，病案所提供的信息具备非常高的价值，这是被普遍认可的观点，病案管理在医院管理中的地位也在不断提升，并且管理层也逐步对病案管理有了更高的重视程度。因此，病案管理工作中的任何一个细节都要严格把控其质量，实现病案的规范管理，让医院的医疗质量可以显著提升。