血浆D-D和FDP的联合检测对髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预测价值分析

林静 郑燕丹 李启欣

广东省佛山市第一人民医院检验科 528000

髋关节置换术是当前是治疗中老年髋关节骨折的有效方法之一，可重建髋关节功能，改善患者的生活质量［1］。随着医学技术的提高，髋关节置换术的微创性越来越高，患者术后康复时间也越来越快，但是术后下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）在临床上依然比较多见［2］。下肢DVT为一种深部血管阻塞性疾病，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压，临床上主要表现为肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。此外，下肢深静脉血栓可发现移位，严重者将发生急性肺、脑、肾的栓塞，导致患者发生猝死。静脉造影是诊断下肢DVT的金标准，但是为有创性检查，临床上广泛推广的可行性比较差［3］。彩色多普勒超声诊断下肢DVT比较方便，但是检查结果的准确度及敏感度有所欠缺，存在滞后性，并且主观性较强。现代研究表明纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）、D-二聚体（D-D）可作为DVT发生的独立危险因素，两者可反映体内凝血和纤溶过程的变化，都是血液发生血栓及血栓前状态的凝血及纤溶系统活性改变的分子标志物，也是血栓形成或溶解的标志［4］。其中D-D是纤维蛋白的降解产物，诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、DVT形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心肌梗死等疾病均有重要的诊断价值。FDP是纤维蛋白（原）降解产物，主要反映纤维蛋白（原）的溶解功能。在纤维蛋白原大量被分解所引发的原发性纤溶亢进发生时，FDP含量明显升高。在高凝状态、肺栓塞、恶性肿瘤、静脉血栓、溶栓治疗等所致的继发性纤维亢进时，FDP含量亦升高。FDP是反映纤溶亢进的敏感指标，是血栓已被溶解的直接证据［5-6］。本文探讨与分析了血浆D-D和FDP的联合检测对髋关节置换术后下肢DVT的预测价值，以明确两者联合使用的预测效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至2020年12月在佛山市第一人民医院完成髋关节置换术的患者113例作为研究对象。纳入标准：顺利完成髋关节置换术，术中无严重并发症发生；符合髋关节骨折的诊断标准；所有患者手术均由同一组手术团队完成；年龄55～75岁；单侧手术；临床资料完整；首次进行髋关节置换手术；术前1 d已经抽血检查D-D和FDP。排除标准：既往有肢体静脉血栓疾病史者；既往史中有血栓性疾病的患者；既往有精神疾病或意识不清的患者；合并严重头颅外伤或急性脊髓损伤的患者；存在全身、局部或其他脏器器官急性感染患者；妊娠与哺乳期妇女。佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准了此次研究。

1.2 术后预防方法 术后留置引流管，术后夹闭引流管4 h，积极补充血容量。术后第1天开始小腿三头肌、股四头肌的等长收缩，促进血液循环；术后第2天开始鼓励患者下床活动。术后开始给予患者5 000 IU低分子肝素钙皮下注射。

1.3 血浆D-D和FDP检测（1）所有患者在术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d抽取空腹外周静脉血1.8 ml，采用蓝色头柠檬酸钠抗凝管（1∶9）抗凝，充分混匀后1 500×g离心15 min分离乏血小板血浆，使用希森美康CS-5100全自动血凝分析仪进行检测血浆D-D和FDP含量，所用试剂均为仪器厂家配套试剂。D-D和FDP正常参考区间：D-D 0～0.55 mg/L，FDP 0～5 mg/L。（2）在术后7 d进行彩色多普勒超声，下肢DVT判断标准：无血流或频谱不随呼吸变化，血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号，管腔内为低回声或无回声，静脉管腔不能压闭。

1.4 统计学方法 所有数据统一汇总数据库，采用SPSS21.00对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，对比采用独立样本t检验或方差分析；计数资料采用百分比表示，对比采用χ2检验，绘制受试者工作特征曲线（ROC）判断预测价值，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血浆D-D和FDP变化对比 所有患者术后1 d、术后3 d、术后7 d的血浆D-D和FDP值均高于术前1 d（均P＜0.05），随着术后时间的增加，血浆D-D和FDP值逐渐降低（均P＜0.05），见表1。

表1 113例髋关节置换患者手术前后血浆D-D和FDP变化对比（mg/L，±s）

表1 113例髋关节置换患者手术前后血浆D-D和FDP变化对比（mg/L，±s）

注：D-D为D-二聚体，FDP为纤维蛋白降解产物

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2.2 下肢DVT发生情况 在113例患者中，术后7 d发生下肢DVT 12例，发生率为10.6%。DVT组的性别、年龄、手术位置、手术时间、术中出血量等与非DVT组对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组髋关节置换患者一般资料对比

2.3 术前血浆D-D和FDP对比 DVT组术前1 d的血浆D-D和FDP值都高于非DVT组，其中FDP差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组髋关节置换患者术前1 d的血浆D-D和FDP对比（mg/L，±s）

表3 两组髋关节置换患者术前1 d的血浆D-D和FDP对比（mg/L，±s）

注：DVT为深静脉血栓，D-D为D-二聚体，FDP为纤维蛋白降解产物

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2.4 预测价值 D-D、FDP预测髋关节置换术后患者下肢DVT的最佳阈值为1.045 mg/L和2.655 mg/L，两者联合预测下肢DVT的曲线下面积为0.927［95%可信区间（0.859～0.996）］，见表4、图1。

图1 D-D、FDP及联合检测对113例髋关节置换术后下肢DVT形成的ROC

表4 血浆D-D和FDP的联合检测对113例髋关节置换术后下肢DVT的预测价值

3 讨 论

下肢DVT是髋关节置换术后常见且严重的并发症，严重情况下可导致患者死亡。现代研究表明DVT形成的因素包括高凝状态、血小板增高及功能异常、红细胞变形性下降、血液淤滞加重等［7］。特别是手术操作在一定程度上可损伤微小血管内皮，会导致血小板活化、凝血的启动、血栓的形成［8］。同时术后长期制动可使得下肢处于被动体位，静脉血流缓慢，使血液处于高凝状态，这些原因均可导致下肢DVT的发生，严重者可继发肺动脉栓塞而危及生命。本文研究了113例患者，术后7 d发生下肢DVT 12例，发生率为10.6%，比聂广龙等［9］研究发现髋关节置换术后患者DVT发生率21.6%较低，可能与医院髋关节置换术较年轻化和只统计了较短时间内的DVT发生结果有关。

国内研究者周斐［10］对骨科髋部骨折患者的预后做了跟踪随访，发现术后1年内病死率约为7.77%，但其中死于肺栓塞的概率为28.75%。这表明骨科患者术后死因中肺栓塞所占比重很大，而术后导致的下肢DVT是肺栓塞发生的最重要危险因素之一。因此，寻找骨科手术中下肢DVT发生的敏感指标显得尤为重要。

本文主要研究血浆D-D和FDP两个检验指标对髋关节置换术后下肢DVT的预测价值。人体内的抗凝系统主要由纤维蛋白溶解系统调节凝血活性，阻止血栓的发生。D-D是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后生成的特异性降解产物，可在一定程度上反映血栓性疾病的病理生理变化。D-D增高反映机体高凝状态和继发性纤溶的增强，是反映凝血和纤溶的理想指标。相关研究认为：D-D在临床上已被视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，其存在表明体内有血栓形成并溶解，但该指标并非血栓存在的金标准标志物［11-12］。而FDP是纤维蛋白/纤维蛋白原在纤溶酶的作用下所产生的各种降解产物的总称，主要反映纤维蛋白（原）的溶解功能。在高凝状态、肺栓塞、静脉血栓、溶栓治疗等所致的继发性纤维亢进时，FDP含量亦升高［13-15］。本研究显示DVT组术前1 d的血浆D-D和FDP值都高于非DVT组。从机制上分析，D-D和FDP值在血液中的浓度高低均能够体现继发性的纤溶活性，若浓度升高代表活性增加，表明体内出现了高凝状态。而如果体内处于高凝固状态，在手术一系列创伤和术后制动的因素下，更有可能导致下肢DVT的发生。另外，本研究显示所有患者术后1 d、术后3 d、术后7 d的血浆D-D和FDP值均高于术前1 d（均P＜0.05），随着术后时间的增加，血浆D-D和FDP值逐渐降低（均P＜0.05）。可见，血浆D-D和FDP虽然是骨科患者常规检查项目，但都是反映纤溶亢进的敏感指示，可用于DVT筛查，血浆D-D和FDP的检测对高凝状态和血栓形成性疾病的早期诊断、疗效观察和预后判断都具有重要意义。

检测患者血浆D-D、FDP水平，对DVT筛查均有较大参考价值，本文的观点和多位学者研究观点一致［10，16］。不过单独进行D-D与FDP检测预测DVT的特异度容易受其他因素影响，单独检测D-D与FDP升高并不能说明一定有血栓存在。本研究显示D-D、FDP预测髋关节置换术后患者下肢DVT的最佳阈值为1.045 mg/L和2.655 mg/L，两者联合预测下肢DVT的曲线下面积为0.927［95%可信区间（0.859～0.996）］。这表明D-D、FDP预测下肢DVT各具优势，联用两个检验指标进行预测可以减少漏诊、误诊风险。究其原因可能与D-D、FDP检测在特异度与灵敏度方面各有不同有关，有研究表明D-D灵敏度较低，但特异度较高，而FDP的灵敏度较高，但缺乏特异度，两者配合，可相互弥补两者各自的不足［17］。不过本研究也有一定的不足，研究的样本较少，研究对象不具有普遍代表性，研究机制分析不够深入，将在后续研究中进行深入分析。

综上所述，髋关节置换术后下肢DVT比较常见，也伴随有血浆D-D和FDP升高，血浆D-D和FDP的联合检测能有效预测下肢DVT的发生。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。