黄芪桂枝五物汤加味结合神经肌肉电刺激治疗外伤性周围神经损伤气虚血瘀证的疗 效 观 察*

江泽平，黄 珍，陈耀东，曾淡泉

（佛山市中医院，广东 佛山 528000）

外伤是导致周围神经损伤的常见原因，其中交通事故所致的约占46%，而83%的外伤性周围神经损伤患者在55岁以下[1-2]。外伤性周围神经损伤后常遗留感觉异常、运动障碍及神经性疼痛等症状，导致患者参与社会活动能力受限，生活质量下降[3]。劳动力减弱或丧失，加之长期的治疗，亦会加剧家庭经济负担。如何改善外伤性周围神经损伤的疗效、缩短治疗周期，一直是临床工作者研究的重要内容。

外伤性周围神经损伤以肢体麻木、疼痛、乏力或无力、肌肉萎缩等为主要症状，属于中医学“痹证”“痿证”“筋伤”等范畴，其关键病机为气虚血瘀、痹阻经脉、筋脉失养，益气养血、活血通痹为基本治法，常采用中药内服外敷、针灸、推拿、放血等方法进行治疗，能改善感觉运动功能、防治肌肉萎缩及痉挛等。中医药在外伤性周围神经损伤的诊疗过程中发挥了不可替代的作用[4-6]。黄芪桂枝五物汤是临床广泛应用的经方，最早见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》，具有益气活血通痹的作用。本研究在神经肌肉电刺激治疗的基础上，辅以黄芪桂枝五物汤加味治疗外伤所致周围神经损伤气虚血瘀证患者，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《实用骨科学》[7]中周围神经损伤诊断标准拟定。（1）存在外伤病史；（2）受损神经支配区感觉减退或消失；（3）受损神经支配区肌肉萎缩、肌力下降、关节挛缩等；（4）受损神经支配区皮肤营养障碍，出现无汗、发冷、粗糙等；（5）伴有异常的肢体姿势，如腓总神经损伤出现跨阈步态等；（6）神经电生理检查提示神经损害性肌电图、神经传导速度减慢。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中“痿病”拟定诊断标准，证属气虚血瘀证。（1）肢体经脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪；（2）伴有肢体麻木、疼痛，或拘急痉挛；（3）舌质紫暗或暗淡，苔薄白，脉细涩或细缓。

1.2 纳入标准（1）符合上述中西医诊断标准，损伤部位为腓总神经、胫神经、股神经及坐骨神经；（2）年龄≥18岁，男女均可；（3）纳入研究前均接受骨科或神经科早期处理，3周≤病程＜3个月；（4）生命体征平稳，意识清醒；（5）签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）完全性周围神经损伤及全身性神经系统疾病者；（2）严重的心肺功能不全，并有肝、肾、造血系统及内分泌系统等严重原发性疾病者；（3）伴有电刺激疗法禁忌证者；（4）认知、心理障碍者；（5）正在参与其他研究，影响本研究疗效评价者。

1.4 剔除与中止标准（1）治疗依从性差，疗程＜80%的患者；（2）误入组或未接受规定治疗者；（3）疗效评价资料收集不全者；（4）试验过程中出现严重的其他疾病或发生严重不良事件，需要中止试验或紧急处置者；（5）主动退出试验者。

1.5 研究对象 本研究方案通过了本院伦理委员会审核。纳入60例在2019年1月至2020年5月于佛山市中医院骨十三科（康复医学科）住院的外伤性周围神经损伤患者，按照随机数字表法随机分为治疗组与对照组各30例。

1.6 治疗方法 两组患者均给予基础治疗，（1）神经营养药：甲钴胺片（商品名：弥可保，卫材中国药业有限公司，批号：111215A），0.5 mg/次，3次/d，口服。（2）运动疗法：固定受累肢体各关节，保持关节功能位，对受累肢体各关节进行被动运动练习，待受累肢体肌力恢复至2级时可采用助力运动或负荷运动方式，3级时行主动运动练习，4级时行抗阻力运动练习[9]。（3）作业治疗：作业治疗师根据患者的工作性质、生活环境及自身功能状况，指导患者多活动患肢，并进行日常生活活动能力训练。通过学习及实践，重建一套与能力相适应的生活及工作方式[10]。

1.6.1 对照组 给予神经肌肉电刺激治疗。嘱患者仰卧位，根据神经损伤部位选择相应的靶向肌群，将KT-90B型神经肌肉电刺激仪（北京耀洋康达医疗仪器有限公司）电极分别固定于靶向肌群表面，神经出口处及所支配肌肉的肌腹处。（1）坐骨神经损伤：一电极置于坐骨结节与股骨大转子连线的中内1/3交点处，另一电极则置于腘绳肌肌腹处。（2）股神经损伤：一电极置于腹股沟中点，另一电极置于股四头肌肌腹处。（3）胫神经损伤：一电极置于腘窝的胫神经处，另一电极则置于小腿三头肌肌腹处。（4）腓总神经损伤：一电极置于腓骨小头后下方，另一电极则置于胫前肌肌腹处。参数设置：双向矩形波，脉冲宽度10 ms，刺激时间10～20 s，频率0.6 Hz，强度20 mA左右。每次治疗20 min，2次/d，连续治疗4周。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上加服黄芪桂枝五物汤加味。方药组成：黄芪15 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜30 g，大枣12枚，地龙5 g，川芎10 g，当归10 g。饮片由佛山市中医院中药房统一提供，1 500 mL纯净水浸泡30 min后常规煎煮2次，取药汁300 mL，早晚各口服150 mL，连续治疗4周。

1.7 观察指标（1）日常生活活动能力：由经统一培训的康复医师于治疗前、治疗4周后分别采用Barthel指数（BI）评定患者日常生活活动能力改善情况。BI量表主要评定患者个人卫生、进食、穿衣、用厕、二便控制及行走转移等日常生活能力。其正常总分为100分；≥60分为生活基本自理；41～59分为中度功能障碍，生活需要帮助；21～40分为重度功能障碍，生活依赖明显；≤20分，生活完全依赖[11]。（2）神经电生理指标：由工作3年以上的肌电图医师于治疗前、治疗4周后分别进行肌电图检查，评估患者运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）和感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）变化。（3）运动和感觉功能检查：参照《实用骨科学》[7]评定。①肌力：M0为无肌肉收缩；M1为肌肉有轻微收缩；M2为关节有动作，在不抗重力方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动作；M3为在抗重力情况下，达到关节完全动作，但不能对抗阻力；M4为能对抗一定阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差；M5为正常。②感觉：S0为完全无感觉；S1为深痛觉存在；S2为有痛觉和部分触觉；S3为痛觉和触觉完全；S3+为两点辨别觉（7～11 mm）；S4为正常，两点辨别觉<6 mm。（4）安全性指标：治疗前、治疗4周后检测患者的血常规、肝功能、肾功能等，并记录不良事件发生情况。

1.8 疗效标准 参照《实用骨科学》[7]疗效评定标准拟定。优：S3M4以上，无畸形，功能正常或基本正常；良：S3M3，无畸形或轻度畸形，功能大部分正常；可：S2M2，中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，有保护性感觉；差：S1M1以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。总有效率=[（优例数+良例数+可例数）/总例数]×100%。

1.9 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 治疗组男17例，女13例；年龄18～66（39.53±14.05）岁；病程21～75（40.30±16.98）d；腓总神经损伤5例，胫神经损伤6例，股神经损伤5例，坐骨神经损伤4例，混合损伤10例。对照组男20例，女10例；年龄18～65（41.43±13.54）岁；病程21～72（37.63±12.59）d；腓总神经损伤6例，胫神经损伤3例，股神经损伤8例，坐骨神经损伤5例，混合损伤8例。两组患者性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为86.67%（26/30），对照组总有效率为63.33%（19/30），治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后BI积分比较 治疗前，两组患者BI积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者BI积分均较治疗前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组患者BI积分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后BI积分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后BI积分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 30 33.00±9.15 71.33±17.91 11.105 0.000对照组30 30.50±8.94 61.50±17.82 8.393 0.000 t 1.070 2.132 P 0.289 0.037

2.4 两组患者治疗前后MNCV比较 治疗前，两组患者MNCV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者MNCV均较治疗前明显增快，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组患者明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后MNCV比较（±s，m/s）

表3 两组患者治疗前后MNCV比较（±s，m/s）

腓总神经 胫神经 股神经 坐骨神经治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组30 27.06±7.03 40.54±8.34 9.336 0.000 26.44±6.67 42.88±6.83 11.117 0.000 29.29±8.75 43.33±10.59 9.515 0.000 28.77±8.96 43.35±7.22 11.423 0.000对照组30 25.91±5.91 36.16±4.84 10.413 0.000 28.29±6.73 37.62±6.57 7.274 0.000 30.96±7.83 38.32±7.54 7.725 0.000 29.38±8.32 37.61±8.98 9.330 0.000 t 0.687 2.487 1.071 3.042 0.774 2.108 0.275 2.726 P 0.495 0.016 0.289 0.004 0.442 0.039 0.784 0.008组别 例数

2.5 两组患者治疗前后SNCV比较 治疗前，两组患者SNCV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者SNCV均较治疗前明显增快，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组患者明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后SNCV比较（±s，m/s）

表4 两组患者治疗前后SNCV比较（±s，m/s）

腓总神经 胫神经 股神经 坐骨神经治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组30 24.69±3.62 45.43±8.54 12.571 0.000 29.27±6.58 43.83±5.59 11.443 0.000 24.36±4.71 42.64±8.75 10.576 0.000 26.12±8.29 45.30±10.26 9.203 0.000对照组30 25.29±4.99 38.13±8.23 9.407 0.000 28.91±7.86 39.87±7.33 8.482 0.000 24.50±4.98 36.59±9.85 6.558 0.000 25.81±6.29 40.42±8.19 8.882 0.000 t 0.536 3.372 0.189 2.352 0.109 2.518 0.160 2.037 P 0.594 0.001 0.851 0.022 0.913 0.015 0.874 0.046组别 例数

2.6 安全性评价 在整个试验过程中所有患者未出现恶心呕吐、胃痛泄泻、胸闷气短、心悸心慌、头晕头痛、耳鸣眼花、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨 论

外伤性周围神经损伤属于中医学“痹证”“痿证”“筋伤”等范畴，其病机为气血亏虚、外邪内袭、瘀阻经络、筋脉失养。《诸病源候论》曰：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈后，乃令痹不仁也。”指出外伤性周围神经损伤是由于外伤筋脉、气血失调、经脉痹阻所致。气血亏虚、营卫不和是外伤性周围神经损伤发生的核心病机，外伤性周围神经损伤发生后进一步加剧气机郁滞、血流不畅，引起机体组织局部营养供应不足、微环境改变等，导致外伤性周围神经损伤后神经修复困难，遗留各种功能障碍。近年来研究表明重建神经的连续性是目前已知的促进神经损伤修复的唯一方式，而影响神经连续性的因素繁多，其中神经再生是最为关键的因素[12]。神经损伤部位、损伤程度、年龄、局部血供、施万细胞数量和功能状态、细胞凋亡、炎症反应、神经营养因子等是影响周围神经再生的重要因素[13-14]。目前西医治疗外伤性周围神经损伤的方法主要包括手术[15-16]、营养神经药物[17]、康复理疗[18]，但疗效有限，且伴有一些并发症或不良反应，患者依从性较差。近些年，中医理论及中医治疗技术被广泛应用于外伤性周围神经损伤的诊疗。在充分发挥西医优势的基础上辅以中医而形成的中西医结合方案为外伤性周围神经损伤的治疗提供了新思路。

黄芪桂枝五物汤由黄芪、白芍、桂枝、生姜、大枣组成。方中黄芪为君药，益气扶正，固表祛邪，通痹生肌。《日华子本草》记载黄芪具有“助气壮筋骨，长肉补血”的作用。白芍、桂枝为臣药，白芍可养血柔肝、和营卫、活血通痹，桂枝可温阳通脉、利关节。桂枝、白芍相配，共奏和营卫、祛外邪之功。黄芪、桂枝相伍，可起到和血通经、益气温阳之功。生姜温经散寒通脉，大枣健脾益气，生姜、大枣合为使药，可加强调和营卫之力。该方活血通络之力偏弱，因此加用地龙、川芎、当归以助活血通络。当归、川芎为血中气药，既养血活血又行气疏气，活血而不伤正，补益而不郁滞。全方共奏益气养血、温阳通脉、活血通络、扶正祛邪之功。现代药理研究表明黄芪的主要化学成分为多糖、皂苷等[19]，其中黄芪多糖能在神经损伤修复早期发挥积极作用，可保护线粒体[20]，促进干细胞向神经元分化[21]。川芎具有抗氧化、抗血小板聚集、改善微循环等作用，其作为主要成分而制成的丹参川芎嗪注射液可促进坐骨神经损伤大鼠的周围神经再生[22]。临床研究亦证实加味黄芪桂枝五物汤能降低化疗所致的周围神经毒性，改善末梢神经的缺血缺氧状态，使损伤的周围神经得以修复[23]。

神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）是一种通过低频电流刺激特定肌肉群，使之节律性收缩，并改善肌群周围血循环，从而加速神经再生，促进神经传导功能恢复的电刺激疗法[24]。研究证实经皮神经肌肉电刺激是一种行之有效的治疗外伤性周围神经损伤方法，对外伤性运动单元功能恢复具有实际运用价值[25]。

“协同效应”一般指不同的干预措施所产生的效应相加，其表现形式包括叠加效应、增效效应等。若单一干预措施应用的效应不明显，两个及以上干预措施相结合应用效应明显，则可称之协同效应；或每种干预措施应用效应均明显，但相结合应用的效应更为显著，亦可称之协同效应[26]。黄芪桂枝五物汤治疗周围神经损伤具有较好疗效，其作用机制包括抗氧化损伤、调控神经营养因子的表达、促进轴突生长和髓鞘形成、改善微循环、减轻神经毒性等[27]。NMES广泛应用于外伤性周围神经损伤的治疗，其生物学作用机制包括促进神经轴突再生与髓鞘形成、上调神经营养因子的表达、加速施万细胞极化等[28]。黄芪桂枝五物汤具有多靶点、多环节作用的整体优势，NMES具有靶向促进神经再生的作用，二者联合应用治疗外伤性周围神经损伤，不仅能够发挥中药汤剂的整体调节作用，也可激发NMES促进神经再生的靶向作用，二者相加可充分发挥“协同效应”，增强治疗效果。

本研究对照组患者给予NMES，治疗组患者在对照组基础上加服黄芪桂枝五物汤加味，经4周治疗后，两组患者BI积分均较治疗前显著提高，运动神经与感觉神经传导速度较治疗前亦明显改善，治疗的全程未见明显不良反应，提示黄芪桂枝五物汤加味联合NMES、单纯NMES均能改善外伤性周围神经损伤患者日常生活活动能力，促进神经损伤修复，加速神经传导功能恢复，且安全性较可靠。治疗后，治疗组总有效率优于对照组，治疗组患者BI积分、运动神经与感觉神经传导速度改善程度均显著优于对照组，提示黄芪桂枝五物汤加味联合NMES治疗外伤性周围神经损伤气虚血瘀证的疗效优于单纯NMES，中西医结合治疗外伤性周围神经损伤具有一定优势，可实现中西医优势互补，提高疗效。然而，由于本研究样本量较小、缺乏远期疗效观察等，黄芪桂枝五物汤加味联合NMES治疗外伤性周围神经损伤气虚血瘀证的确切疗效有待进一步深入研究。