升陷汤隔药灸治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭的疗效及对患者血清NT-proBNP、炎症因子的影响*

张玉焕，李 争，刘 薇

（唐山市中医医院，河北 唐山 063000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的终末期表现[1]，临床主要症状有胸闷、气短、心悸、乏力、喘息等。长期临床症状缓解不明显，导致患者生活质量极速下降。西医治疗在对因治疗的基础上给予强心、利尿[2]。中医认为慢性心力衰竭的基本病机为气虚血瘀[3]。益气升阳通络法可以改善气虚血瘀导致的临床症状，改善慢性心力衰竭患者的心功能[4]。隔药灸兼顾了热刺激、药物、腧穴三重功效，升陷汤具有益气通脉、活血止痛作用，符合慢性心力衰竭气虚血瘀的病机。本研究应用升陷汤隔药灸治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭58例，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中CHF的诊断标准，根据既往史、左心衰竭或(和)右心衰竭的体征、症状诊断；心脏彩超左室射血分数（EF）＜50%，或者B型脑钠肽（brainnatriuretic peptide，BNP）＞500 ng/dL。心功能分级依据美国纽约心脏病学会（NYHA）标准。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定气虚血瘀证辨证标准。主症：心悸气短，胸闷痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或者结代；次症：面色晦暗，唇甲青紫，善太息，头晕目眩，倦怠乏力，口干。具备主症4项、次症2项；或者主症3项、次症4项可以诊断此证。

1.2 纳入标准（1）符合慢性心力衰竭的诊断标准，心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级；（2）符合中医气虚血瘀证辨证标准；（3）年龄40～75岁；（4）患者知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）急性心肌梗死、严重心律失常、缩窄性心包炎、心包填塞、大量心包积液、肺栓塞、感染性心内膜炎、瓣膜性心脏病、梗阻性心肌病；（2）合并严重肝功能、肾功能不全者，合并结核、恶性肿瘤、精神病的患者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）存在严重耳聋、存在意识障碍无法交流者。

1.4 研究对象 经本院伦理委员会批准（TSZYLL005），纳入2018年3月至2019年10月本院符合纳入标准的住院患者116例，采用简单数字表随机分为对照组和治疗组，每组58例。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 对入组患者用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行心理状态评价，结果均为轻度抑郁、焦虑。两组均接受常规心理治疗及合并症治疗，心理治疗：通过讲座形式进行集体心理干预，通过个体交谈沟通形式进行个体心理干预。合并血脂异常给予口服瑞舒伐他汀钙片[阿斯利康药业（中国）有限公司]口服，10 mg/次，1次/d。合并心律失常给予口服稳心颗粒（山东步长制药股份有限公司），1袋/次，3次/d。合并糖尿病给予皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）（丹麦诺和诺德制药股份有限公司），2次/d，根据血糖调整用量。

1.5.2 对照组 口服螺内酯片（北京中新药业股份有限公司），20 mg/次，1次/d；口服盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司），20 mg/次，1次/d；口服富马酸比索洛尔片（成都苑东药业有限公司），10 mg/次，1次/d；口服地高辛片（杭州民生药业有限公司），0.5mg/次，1次/d。共治疗6周。

1.5.3 治疗组 在对照组的基础上接受升陷汤隔药灸治疗。取穴：神道，心俞（双），膻中，内关（双），通里（双）。药饼制备：将生黄芪40 g、知母20 g、桔梗10 g、升麻15 g、柴胡15 g碎成粉末，用筛网过筛后和姜汁调匀，成糊状，捏压成厚约5 mm，直径约2 cm的药饼。用清艾条（苏州市东方艾绒厂）的艾绒做成直径为1 cm，高为1 cm的圆锥形艾炷。操作：嘱患者充分暴露腧穴，75%乙醇常规消毒。将药饼放在腧穴上，把艾炷放在药饼上，点燃艾炷顶端，等艾炷燃至患者感觉发烫时，即用镊子取下放入弯盘，另换一艾炷，继续点燃。共3壮。隔药灸腧穴顺序：神道、心俞（双）、膻中、内关（双）、通里（双）。每周5次。共治疗6周。

1.6 观察指标（1）Lee氏心衰评分：包括呼吸困难（轻度或中度劳力性呼吸困难计1分；阵发性夜间呼吸困难或劳力性呼吸困难计2分；端坐呼吸或夜间咳嗽计3分；休息时呼吸困难并上述表现计4分），肺部啰音（一侧肺底啰音计1分；两侧肺底啰音计2分；啰音范围不限于两肺底计3分），浮肿（下肢浮肿+计1分；下肢浮肿++～+++计2分；全身性浮肿计3分），肝大（右肋下≤1.5 cm计1分；右肋下1.5～3 cm计2分；右肋下＞3 cm计3分），颈静脉（颈静脉充盈、肝颈证+计1分；颈静脉零度水平3 cm以上计2分），胸片（肺淤血征计1分；间质水肿计2分；肺水肿并胸腔积液计3分）。（2）中医证候评分：中医证候评分（心悸、气短、倦怠乏力、胸闷痛、口干）参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]评定，按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分。（3）运动耐量评估：治疗前后各评价1次6 min步行距离（6MWT）。（4）心脏彩超检查：治疗前后进行心脏彩超检查，观察记录左室收缩末期内径（LVEDs）、左室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（IVSd）、左室射血分数（EF）、左室心肌质量指数（LVMI）。（5）实验室检查：治疗前后各检测1次，采用放射免疫法检测血清NT-proBNP，试剂盒购自上海江莱生物公司（批号：20180215）。酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，免疫透射比浊法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP）。

1.7 疗效标准（1）中医证候疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定。显效：治疗后中医证候评分减少≥70%；有效：治疗后中医证候评分较少≥30%，＜70%；无效：治疗后中医证候评分减少＜30%。恶化：治疗后中医证候评分超过治疗前。（2）心功能疗效标准：采用Lee心衰评分法，显效：治疗后评分减少≥75%；有效：治疗后评分减少≥50%，＜75%；无效：治疗后评分减少＜50%；恶化：治疗后评分超过治疗前。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计分析，计量资料以（±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 对照组男31例，女27例；年龄49～72岁；病程2～11年。治疗组男32例，女26例；年龄50～73岁；病程3～12年。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者中医证候疗效比较 治疗组中医证候疗效总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者中医证候疗效比较 [例（%）]

2.3 两组患者心功能疗效比较 治疗组心功能疗效总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者心功能疗效比较[例（%）]

2.4 两组患者Lee氏心衰评分、中医证候总评分、6 min步行距离比较 两组患者治疗后Lee氏心衰评分、中医证候总评分均降低，6min步行距离明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后Lee氏心衰评分、中医证候总评分均低于对照组，6 min步行距离高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、中医证候总评分比较（±s）

表4 两组患者治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、中医证候总评分比较（±s）

Lee氏心衰（分） 6 min步行距离（m） 中医证候总评分（分）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组58 12.12±0.70 6.47±0.57 58.303 0.000 249.67±68.77 451.16±82.56-15.291 0.000 25.17±3.37 5.57±0.85 39.656 0.000对照组58 12.21±0.99 9.67±1.13 13.995 0.000 250.44±69.56 369.67±65.56-10.024 0.000 24.76±3.15 14.17±2.35 17.382 0.000 t-0.671 -18.672 -0.501 5.947 1.955 -27.724 P 0.505 0.000 0.610 0.000 0.055 0.000组别 例数

2.5 两组患者治疗前后超声心动图检查情况比较 两组患者治疗后LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均较治疗前降低，EF较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均低于对照组，EF高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后超声心动图检查情况比较（±s）

表5 两组患者治疗前后超声心动图检查情况比较（±s）

EF（%） LVEDs（mm） LVEDd（mm） IVSd（mm） LVMI（g/m2）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组58 35.96±6.88 47.37±7.22-38.012 0.000 46.67±5.98 37.21±4.22 22.398 0.000 65.68±6.98 54.77±6.59 171.287 0.000 10.42±1.08 9.38±0.88 7.628 0.000 179.97±22.88 134.64±19.22 33.583 0.000对照组58 36.08±6.68 40.88±6.77-9.557 0.000 45.97±5.94 41.09±5.22 12.397 0.000 66.03±6.57 60.18±6.56 22.476 0.000 10.46±1.11 9.98±0.96 3.306 0.002 180.16±23.83 160.78±20.15 17.849 0.000 t -0.775 10.646 1.694 -7.836 -1.649 -15.215 -0.531 -4.431 -0.465 -20.977 P 0.441 0.000 0.096 0.000 0.105 0.000 0.597 0.000 0.643 0.000组别 例数

2.6 两组患者治疗前后血清NT-proBNP、炎症因子水平比较 两组患者治疗后血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及IL-6均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及IL-6均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者治疗前后血清NT-proBNP、炎症因子水平比较（±s）

表6 两组患者治疗前后血清NT-proBNP、炎症因子水平比较（±s）

NT-proBNP（ng/L） hs-CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-6（ng/L）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组58 3887.57±769.67 2356.46±609.27 21.618 0.000 45.52±6.13 18.58±3.86 25.107 0.000 205.41±21.18 90.35±3.54 40.467 0.000 15.23±2.20 8.22±1.10 20.757 0.000对照组58 3890.23±770.12 3199.17±633.35 9.094 0.000 44.55±6.11 30.07±5.95 22.881 0.000 203.52±20.45 130.98±6.38 25.126 0.000 14.99±2.35 11.14±1.48 11.786 0.000 t-0.220 -11.153 1.710 -11.296 1.956 -37.466 1.063 -12.403 P 0.827 0.000 0.093 0.000 0.055 0.000 0.292 0.000组别 例数

3 讨 论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的综合征，其发病机制主要与心室重构、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统密切相关，同时各种体液因子（脑钠肽、内皮源性激素、精氨酸加压素、炎性细胞因子）在慢性心力衰竭的发病中也具有一定的作用[7]。神经内分泌细胞因子在发生慢性心力衰竭时被激活，从而加重心肌损伤、心功能恶化及心室重构，同时心肌损伤及心功能恶化又激活神经内分泌因子[8]。本研究对慢性心力衰竭患者进行Lee氏心衰评分、6 min步行距离、超声心动图检查及中医证候的宏观观察，同时进行血清Hs-CRP、IL-6、TNF-α、NT-proBNP检查，综合评价临床疗效，为探索治疗慢性心力衰竭提供科学的评价方法。

慢性心力衰竭归属于中医学“心痹”“心水”“心胀”等范畴[9]。《备急千金要方·心脏门》首次提出“心衰”病名。慢性心力衰竭的中医基本病机以气虚为基础，日久损耗脾肾阳气，使气滞血瘀，水湿内停[10]。其病位在心，与肺、肾密切相关。气虚主要指心脏阳气不足，与宗气密切相关。张锡纯认为导致心脏功能衰竭的气虚为“大气下陷”。大气下陷使胸中阳气不能鼓动血脉，会出现胸闷、心痛、气短、乏力等症状。但是长期的大气下陷，必然会导致胸中气滞血瘀，脉络不通，从而导致津液、血液运行不畅，从而出现喘息、水肿等症状。因此本研究选用升陷汤制作药饼，升陷汤用于治疗大气下陷证，符合气虚血瘀型慢性心力衰竭的中医基本病机。血液的运行离不开心肺之气的推动及肝气的疏泄调畅，即气能行血。《血证论·阴阳气血水火论》云：“运血者，即是气。”升陷汤中黄芪既补气又升气，为君药，在补气的同时可以推动血液的运行；知母凉润，制约黄芪温热之性，以防血随气升之太过，为佐制药；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升，维系中焦气机枢纽的功能，使血液能够正常合理地输布，两者为臣药；桔梗能载诸药之力上达胸中，为使药。现代药理研究显示升陷汤可以明显改善慢性心力衰竭患者的临床症状，改善心功能，降低血清NT-proBNP水平[11]。本研究选用灸法，灸法具有温经通络功效，可以充分发挥药饼及腧穴的功能。隔药灸腧穴为神道、膻中、心俞、内关、通里。神道穴是联系心脏阳气与督脉阳气的枢纽，是贯通督脉与心脏的腧穴。有研究显示艾灸神道穴可以温通督脉与心脏阳气，可以缓解冠心病心绞痛症状，改善心功能[12]。膻中为气会，为心包募穴。针刺膻中穴可以改善急性心肌缺血模型兔心肌缺血状态，改善心脏收缩功能[13]。心俞具有益心气、温心阳功效，可引阳气归于心。针刺心俞穴可以缓解慢性心力衰竭患者的临床症状，降低炎症因子水平，改善心功能[14]。通里为手少阴心经的络穴，内关为手厥阴心包经络穴，两穴具有通络理气止痛功效。针刺内关、通里穴可以缓解心绞痛的发作次数，降低血清炎症细胞因子水平[15]。

脑钠肽（BNP）为心肌损伤时分泌的利钠激素，BNP可被水解酶分解为BNP和NT-proBNP，NT-proBNP是评价心力衰竭的重要指标[16]。TNF-α是由单核巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白，血液中高浓度TNF-α水平可以刺激炎症因子的生成产生促炎作用，导致动脉血管内皮细胞受损，形成血栓阻塞。慢性心力衰竭患者血清TNF-α表达水平与健康人存在明显差异[17]。IL-6是一种炎症细胞因子，可以损伤心肌细胞。IL-6水平的变化，不但可以衡量治疗方案的疗效，而且还可以明确治疗方案有效性的作用机理[18]。hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。hs-CRP能够导致患者体内炎症瀑布反应的激活，增加炎症反应对于心肌组织的破坏[19]。

本研究结果显示，治疗组患者中医证候疗效、心功能疗效总有效率明显高于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗后NT-proBNP水平均低于治疗前，且治疗组患者治疗后NT-proBNP水平低于对照组（P＜0.05），提示升陷汤隔药灸具有调节NT-proBNP，改善心功能的作用；两组患者治疗后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治疗前，且治疗组患者治疗后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于对照组（P＜0.05），提示升陷汤隔药灸具有抗炎作用，能改善慢性心力衰竭患者体内微炎症状态。

综上所述，在西药的基础上应用升陷汤隔药灸可以明显改善气虚血瘀型慢性心力衰竭患者心功能，对血清NT-proBNP及炎症指标有明显的调节作用。其作用机制有待于进一步研究。