运用子午流注理论指导雷火灸及穴位贴敷治疗腹泻型肠易激综合征50例临床观察*

季春艳，李冰石，颜权云，李逗逗，陆为民

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome,IBS）属于最常见的功能性肠病之一。最新罗马Ⅳ标准中将其定义为反复发作的腹痛，伴有排便频率或粪便性状的改变，将其分为4个亚型：便秘型、腹泻型、混合型及不定型[1]。我国患病率为10%左右，且以腹泻型肠易激综合征（Diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）为主[2]。肠易激综合征的发病机制呈多因素性、复杂性，发病率高，且临床疗效较差，病情易反复，迁延难愈，给患者生活带来不便。西医运用解痉、止泻、肠道微生物制剂治疗，易复发，且不良反应较多。本研究选取腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者为观察对象，运用子午流注理论指导雷火灸及穴位贴敷治疗，观察其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 依据罗马Ⅳ诊断标准[3]拟定西医诊断标准：反复发作腹痛，最近3个月每周至少发作1 d，伴以下2项或2项以上。（1）与排便有关；（2）发作时伴有排便频率改变；（3）发作时伴有粪便的性状（外观）改变。诊断前患者症状至少出现6个月，而且近3个月持续存在；至少25%的排便性状为水样便或稀便，块状便或者硬便小于25%。

1.1.2 中医诊断标准 参照2017年《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[1]拟定中医诊断标准。主症：（1）腹痛即泻，多数发作于晨起时；（2）自觉腹部冷痛，得温则痛减。次症：（1）不思饮食；（2）腰膝酸软；（3）形寒伴肢冷。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。舌脉符合，具备主症1项及次症2项，或主症2项及次症1项，可辨证为脾肾阳虚证。

1.2 纳入标准 符合诊断标准；辨证为脾肾阳虚证；年龄为24～65岁；病程1～15年；自愿加入本临床研究。

1.3 排除标准 不符合上述诊断、纳入标准者；合并溃疡性结肠炎、肠黏膜存在重度的异型增生者；合并严重心脑血管疾病；肝、肾及造血功能障碍者；因糖尿病等因素继发严重消化系统疾病患者；严重的原发、继发性精神病患者；对雷火灸烟味及穴位贴敷药物过敏者。

1.4 一般资料 病例来源于2019年1月至2020年4月江苏省中医院普内科住院患者。均符合腹泻型肠易激综合征诊断的罗马Ⅳ标准，中医辨证属于脾肾阳虚证者。其中男56例，女44例；年龄24～65岁；病程1～15年。用密封不透光的信封随机抽签分为对照组和观察组，每组50例。两组患者性别、年龄、病程、病情比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者一般资料比较

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗 两组患者均予口服匹维溴胺（得舒特）（规格：50 mg，进口药品注册标准:JX200220225，批号:H20160396，生产厂家：法国Abbott Healthcare SAS）口服，50 mg/mg，3次/d。同时联合双歧四联活菌（规格：0.5 g，批号：S20060010，生产厂家：杭州远大生物制药有限公司）口服，1.5 g/次，3次/d。

1.5.2 对照组 选取穴位进行雷火灸，结束后即予穴位贴敷治疗。穴位选择：（1）背部足太阳膀胱经：双侧肾俞穴、大肠俞穴。（2）腹部任脉经：中脘穴、神阙穴、气海穴、关元穴。（3）足阳明胃经：双侧天枢穴，双侧足三里穴。（4）足太阴脾经：双侧三阴交。雷火灸治疗：（1）患者取俯卧位，暴露背部施灸区域，手持雷火灸悬于穴位上，点火端距皮肤3～5 cm，以补法横行灸肾俞穴、大肠俞穴，每10次为1壮，共灸10壮。（2）患者取仰卧位，暴露施灸部位，手持雷火灸悬于穴位上，点火端距皮肤3～5 cm，补法小回旋灸中脘穴、神阙穴、天枢穴，气海穴、关元穴，每10次为1壮，各灸10壮，配合手法按压，疏通经络气血，使热力渗透。（3）最后泻法雀啄灸足三里穴、三阴交穴，距离皮肤1～2 cm，每10次为1壮，灸10壮，配合按压手法至深部组织发热。施灸时以患者能忍受不烫伤局部皮肤为度。1次/d，每7 d为1个疗程，两个疗程后休息2 d，共灸4个疗程。穴位贴敷治疗：清洁完皮肤，将药物置于胶布粘面正中，大小约1 cm×1 cm，厚度3 mm，对准所选腧穴粘贴。每次贴敷4 h。穴位敷贴的药物组成：肉桂10 g，吴茱萸8 g，丁香5 g，白芷5 g，细辛3 g，川椒3 g，研磨成粉状，鲜姜汁调成。1次/d，每7 d为1个疗程，两个疗程后休息2 d，共4个疗程。

1.5.3 观察组 在对照组基础上，运用子午流注纳支法理论指导雷火灸及穴位贴敷治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者。于入组后第1天巳时（脾经当令09：00：00—11：00：00时间段）进行雷火灸治疗，结束后即予穴位贴敷治疗。1次/d，每7 d为1个疗程，两个疗程后休息2 d，共4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候疗效判定标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[4]计算疗效指数。疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。显效：腹部疼痛、大便稀溏、其他次要症状改善明显，疗效指数≥70%；有效：腹部疼痛、大便稀溏、其他次要症状有好转，疗效指数≥30%且＜70%；无效：腹部疼痛、大便稀溏、其他次要碰状无明显改善或者症状加重，疗效指数＜30%。

1.6.2 肠易激综合征严重程度评分 采用肠易激综合征严重程度评分系统（IBS-Severity score system，IBS-SSS）量表疗效判定标准。量表总分的计算方法：腹痛程度积分+腹胀程度积分+腹痛频率积分+排便满意度积分+生活质量的影响积分[5]折算后总分为500分，每个条目的分值范围为0～100分。IBS-SSS量表总分评定标准[1]：正常＜75分；轻度：76～175分；中度：176～300分；重度：＞300分。

1.6.3 生活质量评分 针对腹泻型肠易激综合征患者的专用评估量表为IBS生活质量量表（IBS quality of life，IBSQOL）[6]，该量表是肠易激综合征患者专用量表，由8个维度共34个条目组成，包括行为障碍、焦虑不安、社会功能、健康忧虑、挑食、人际关系、躯体意念、性行为等8个方面内容。治疗前后各进行一次评分，根据治疗前后量表积分的变化评价临床疗效。每个条目分级按无症状、轻度、中度、偏重、严重进行评分，分别以5、4、3、2、1计分。每个维度得分通过公式转换分数在0～100内，转换分数＝[（原始分数－最低可能分数）/可能分数范围]×100，得分越高，生存质量越高。

1.6.4 血清25－（OH）D值测定 分别于治疗前及完成疗程后08：00：00抽取患者空腹血5 mL，采用电化学发光免疫分析法进行检测。数值显示浓度＜20 ng/mL、20～30 ng/mL及≥30 ng/mL分别为维生素D缺乏、不足及充足。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行处理分析，疗效为有序分类变量，用例数和百分比进行描述，组间比较采用非参数秩和检验；计量资料符合正态性检验，采用（±s）表示，治疗前和治疗后两组的组间比较采用独立样本t检验，同一组别治疗前后的组内比较采用配对t检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者总体疗效比较 观察组总有效率为92.00%（46/50），对照组总有效率为72.00%（36/50），两组总体疗效经秩和检验，差异有统计学意义（Z=-2.248，P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者总体疗效比较 [例（%）]

2.2 两组患者治疗前后IBS-SSS量表总分比较 治疗前经独立样本t检验比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），基线均衡一致可比。连续治疗4周后，两组患者IBS-SSS量表总分均低于治疗前，经过配对t检验比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，观察组患者IBS-SSS量表总分低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后IBS-SSS量表总分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后IBS-SSS量表总分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组50 244.52±34.42 98.23±56.35 15.667＜0.001对照组50 245.26±27.53 124.42±50.40 14.879＜0.001 t-0.119 -2.450 P 0.906 0.016

2.3 两组患者治疗前后IBS-QOL评分比较 治疗前经独立样本t检验比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），基线均衡一致可比。连续治疗4周后，两组患者IBS-QOL量表总分均高于治疗前，经过配对t检验比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，观察组患者IBS-QOL量表总分高于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后IBS-QOL评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后IBS-QOL评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组50 521.31±30.98 725.6±49.52 24.730＜0.001对照组50 530.11±23.47 620.21±41.39 13.390＜0.001 t-1.601 11.490 P 0.113 ＜0.001

2.4 两组患者治疗前后血清25-（OH）D值比较 治疗前经独立样本t检验比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），基线均衡一致可比。连续治疗4周后，两组患者25-（OH）D均高于治疗前，经过配对t检验比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，观察组患者血清25-（OH）D值高于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后25-（OH）D值比较（±s，ng/mL）

表5 两组患者治疗前后25-（OH）D值比较（±s，ng/mL）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组50 22.31±5.98 28.6±4.52 5.933＜0.001对照组50 22.61±6.47 25.21±4.39 2.351＜0.001 t-0.241 3.804 P 0.810 ＜0.001

3 讨 论

腹泻型肠易激综合征在中医里属于“腹痛”“泄泻”范畴[1]，IBS-D的发病机制认为是因外邪侵袭、情志失调、饮食不节等引发脾胃虚弱，脏腑亏虚，致脾肾阳虚，导致机体运化失司，下利水谷。因此脾肾阳虚证的IBS-D患者在临床上多见。中医治疗方法有：中药方剂、针灸及中药灌肠等，在缓解临床症状等方面有显著优势，但目前存在缺乏一些高质量的循证依据来支撑等问题。

本研究通过组间对比，发现IBS-SSS量表总分比较，两组患者评分均低于治疗前；两组患者IBS-QOL量表总分均高于治疗前，笔者认为这与本研究运用雷火灸结合穴位贴敷治疗有关。雷火灸是中医的传统治疗方法之一，雷火灸通过改良配方，在普通艾灸基础上加入沉香、穿山甲、干姜，充分发挥其渗透力强、火力猛优势。根据俞募配穴原则，选取天枢及大肠俞同用，天枢为大肠募穴，大肠俞为大肠背俞穴，两者都可双向调节肠道的生理功能，天枢穴常用于治疗胃肠系统疾病，促进肠蠕动。足三里是胃气之大会及胃经的合穴，擅治各类消化系统疾病，配合小肠募穴关元穴，起补益培元固本之效。肾腧及大肠腧为本病要穴，加气海、关元共奏补肾元之效。三阴交为肝经、脾经、肾经交会穴，能够温中健脾化湿。神阙穴是经络系统中任脉的重要穴位，该处表皮角化层最薄，靠近腹膜，腹膜有丰富静脉网，配合雷火灸作用，药物穿透皮肤后吸收率高。通过上述穴位的雷火灸治疗，可以调整肠道的功能状态，加强脾主运化的作用，起到促进肠道功能恢复的效果。这与梁一男[7]认为腹泻型肠易激综合征采用雷火灸法，以温补脾肾效果较强，尤适用于脾肾阳虚证结论相一致。雷火灸治疗之后立即贴敷药物于腧穴上，药物通过穴位直接吸收，可避免由于内服而受肝脏及各种消化液、消化酶对药物成分的破坏，使药物保持更多的有效成分发挥治疗作用[8]，根据中医辨证施治原则，治宜暖脾益肾。本研究选用肉桂、吴茱萸、丁香、白芷、细辛、川椒制作外用贴敷药膏达到暖脾益肾阳作用。郑惠之[9]通过在服用西药的基础上对患者天枢、中脘、神阙、足三里、肾俞、脾俞穴施以穴位贴敷，同时对比单纯口服西药组，研究表明联合组疗效明显优于西药组。结果与本研究一致。本研究的贴敷膏药配伍含挥发油成分的中药（多含挥发性醛、酮、醇类等），可达到较强的穿透及走窜性，发挥透皮促渗的作用[10]，如细辛、干姜、花椒、吴茱萸、肉桂、丁香、川芎等[11]，有促渗透作用的中药不仅能提高其他中药的吸收率，其自身也能渗透入皮肤，发挥药性。蒙丽等[12]应用梅花灸联合穴位贴敷治疗功能性消化不良腹泻，治疗后症状积分较治疗前显著降低，两组日常生活、活动、近期支持、健康和精神5个条目及生活质量总指数评分均较治疗前显著升高，这与本研究中患者治疗后IBS-SSS量表总分均低于治疗前结果一致。

子午流注纳支法源自于古老医学，杨美娜等[13]通过比较一周地球自转地磁DST指数变化曲线及人24 h机体电磁辐射变化曲线，提出子午流注的科学内涵即地球自转一周，电磁辐射场在机体内的变化规律，与《黄帝内经》中提及的“人与天地相参，与日月相应”相一致。中医治病在于调整机体阴阳，达到阴平阳秘状态，经穴或气血直接决定机体功能状态，经穴气血有时间的特性，故疗效亦有时间之别[14]。本研究通过治疗前后对比，发现观察组患者IBS-SSS量表总分低于对照组（P＜0.05），观察组患者IBS-QOL量表总分高于对照组（P＜0.05），说明本研究运用子午流注纳子法按时循经取穴，在巳时脾经当令（09：00：00—11：00：00）人体气血流注于脾经时，脾经气血畅旺，选取脾经腧穴，可使脾脏功能增强、兴奋，使气达病所，可补益脾气，增加治疗的敏感性及疗效。脾为后天之本，肾为先天之本。在临床上补后天之脾，以后天养先天，达到脾肾双补之效。巳时正处于人体阳气渐盛的阶段，此时选取当旺之经（脾经）上的腧穴，再配合肾经上的腧穴并用，可达到补脾肾之阳的目的，增强各经络腧穴的功效，兼顾了人体内经气运行规律及肠易激综合征经气变化特点，有利于恢复患者的肠道功能。WILLIAMS C E等[15]的综述研究表明肠易激患者维生素D低水平状态常见，本研究结果显示经治疗后，观察组患者25-（OH）D数值高于对照组（P＜0.05）,腹泻型肠易激综合征症状和血清25-（OH）D水平间呈负性相关。这与AMANI R等[16]发现补充维生素D可降低肠易激综合征患者IL-17水平，增加抗炎因子水平，并改善腹泻型肠易激患者症状结论相一致。观察组总有效率为92.00%（46/50），高于对照组的72.00%（36/50）。

综上所述，腹泻型肠易激综合征（脾肾阳虚证）运用子午流注理论指导雷火灸及穴位贴敷治疗，可有效提高临床疗效，减轻患者的严重程度并提高患者生活质量。后期将在本研究基础上继续对子午流注理论指导在改善患者症状中作用机制的进一步探讨。