医养结合背景下社区养老的困境与对策

章嘉琪

燕山大学文法学院，河北 秦皇岛 066004

当前中国将迎来一个老龄人口急速增长、老龄化程度迅速加深、老年群体医疗服务需求增长快、压力大的局面，原有的养老模式逐渐出现问题，必须寻找新的养老模式来解决这个现状。完善的“社区医养结合”养老模式不仅可以提高老年群体的养老质量，还可以解决养老这个民生问题，推动服务型政府的建设，进而促进社会发展。因此，医养结合背景下社区养老模式的建设无论是对公众还是政府及社会的进步发展都具有重要的意义。

1 医养结合背景下社区养老面临的困境

社区养老，不同于传统的家庭养老和机构养老。它是以家庭为核心，以社区为依托，以日常生活照料、家庭服务和精神慰藉为主要内容，以居家服务和社区日托为主要形式的养老模式。所谓“社区医养结合”的养老模式，是在老年人护理与家庭护理相结合的背景下，通过保持机构和家庭护理的优势，打破传统医疗机构与老年人护理机构长期分离的状态，将社区卫生医疗机构与社区养老机构连接起来，集医疗和养老于一体，由社区统一管理的养老模式。然而，这种社区养老模式虽然适合我国国情，但在实际运行中面临诸多困境。

1.1 政策保障乏力

2016 年 5 月 27 日，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调，要构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。当前，我国的社区医养模式还处于起步阶段，它的发展不仅需要政府的法律与政策支持，同时也离不开社区内部的管理体系制度保障。

政府层面，针对社区医养模式的发展，相关部门出台的指导性文件比较笼统，有待进一步细化，具体政策难以落实，与此同时，社区医养机构仍然面临着多个部门领导的现状，部门之间缺乏协作，社区医养机构的管理过程繁琐、管理效率低下。此外，我国养老法律法规仍然存在不健全的情况。例如，在减免老年群体养老服务方面的税款、培训专业护士等方面都缺乏明确的相关法律法规。

社区层面，作为依托平台，社区未能充分整合养老资源和医疗资源，基础设施建设薄弱，医疗设施与医疗设备供给不足，这会导致社区医养机构不能满足老年群体日益增加的养老需求，难以维持社区医养模式健康持续的发展。

公民及其家庭层面，当代公民家庭养老压力普遍比较严重，亟须相关政策来减小他们的养老负担，而老年人基本保障相关政策仍然比较缺乏，购买养老服务的能力不足，此外，社区医养机构医疗保险覆盖率低，不属于医疗保险报销范围。老年人的社区养老费用不能通过医疗保险报销。

首先政策保障的缺乏不仅会给财政补贴、服务标准等相关政策的实施带来困难，而且难以吸引社会资本。其次，社区医养机构面临政府部门多头领导、部门之间缺乏协作、管理过程繁琐及管理效率低下等问题。最后，政府对“社区医养结合”养老模式的宣传不到位，老年人对社区医养结合养老服务的认知程度低，转而选择其他的养老模式。

1.2 专项资金不足

社区医养作为当代老年群体新的养老选择，其基础设施和养老基金的建设主要依靠政府的财政支持和老年人的养老金。政府的大部分资本投资仍用于大型公立医院和大型社会养老机构，对基层养老机构及社区医养机构的投入很少。即使政府在逐年加大养老资金的投入，但是面对我国老年群体日益增长的对医疗、护理、养老等方面的需求，财政投入有限，财政的缺口越来越大，单纯依靠政府单一的筹资渠道，仍然显得杯水车薪。我国老年群体中多数人只有微薄的养老金，仅仅能够满足日常生活需求，并不足以支付养老机构高昂的费用。而社会资本力量考虑到投资回收周期长，缺乏投资热情。我国社区医养结合想要获得持续的良性发展，需要更多社会资本力量的注入。

专项资金的不足使得大部分的老年人难以承受社区医养机构的各项费用，因此社区医养模式主要面向的还是少数的高端客户。此外，由于资金不足，一定程度上很难满足社区和养老机构对高质量医疗服务的需求。资金问题导致医养社区难以大范围推广，公民积极性不高，社区医养模式的发展举步维艰。

1.3 专业人员欠缺

目前，“社区医养结合”养老模式面临的又一大难题是专业人员欠缺的问题。人员数量方面，在2018年底，我国失能老人的数量超过4550万人，而医务人员的数量刚超过400万人，具备专业护理资格的人员更是严重短缺，供需矛盾十分突出。人员质量方面，我国社区医养机构的准入门槛较低，医务人员大部分都没有经过专业的技能培训，仅仅是凭借之前的工作经验，不具备照顾老年群体的专业能力。相关调查显示，在薪酬水平、职位晋升、发展前景等方面，社区医养机构专业人员的劳动报酬并不能与其工作价值对等，因此，人员流失率比较高。相比于基层社区的医养机构，医护人员更加倾向于选择大型的公立医院及大型的专业养老机构。

专业人员欠缺，社区医养机构的服务人员数量与社会养老人群的需求不成比例，不能满足广大社区老年人多元化的养老服务需求。同时，养老人群基于对社区医养机构医护人员知识水平及专业技术等方面的考虑也会选择其他的养老医疗机构，因此就会出现社区医养机构没有人而专业养老机构却人满为患的局面。

2 医养结合背景下社区养老困境的成因

当前，我国医养结合背景下，社区养老的发展面临重重困境：政策保障无力使社区医养发展成为无根之萍，专项资金不足使社区医养资金运转困难，专业人员欠缺使社区医养发展后劲不足。究其原因，是社区医养机构管理体制不够完善，筹资渠道单一，激励机制缺乏，因此需要从这三个方面来分析深层次成因。

2.1 管理体制不健全

成立社区医养机构的初心是为失能、半失能等生活无法自理的老年群体提供更好的养老服务，但是在具体发展过程中也会面临一些问题。

政府作为顶层设计的负责人，应该为“社区医养结合”养老模式的发展提供政策支持与保障。然而社区养老机构与医疗机构分属于不同的管理部门，养老机构属于民政部门，而医疗机构属于卫生部门，两者没有明确的部门监管，这就很容易出现管理“部门化”及政策“碎片化”的现象。受到不同的部门管理，养老机构与医疗机构的分离和互相推诿容易出现政策不统一、政策落实迟缓的现象，因此政府的法律法规及扶持政策难以及时落实到位[1]。

社区作为依托平台，需要整合医疗资源和养老资源，但是在具体实施过程中，由于社区之间管理部门的职能不同，没有统一的管理标准，导致社区管理不到位，基础设施薄弱，医疗设施与医疗设备短缺，社区养老机构能力有限，难以吸引老年群体[2]。

2.2 筹资渠道不畅通

目前，我国“社区医养结合”养老模式的主要筹资渠道还是依靠政府，除此以外，社区医养机构的投资也需要社会资本力量的注入。一方面，“社区医养结合”养老模式的宣传不到位。社会资本对其缺乏认识了解，不会轻易投资。另一方面，缺乏合理的资金筹措渠道。我国民政部发布的《全国社区服务示范城区标准》，鼓励社会企业、事业单位、个人、港澳台同胞、侨胞及团体以各种形式投资社区医养机构。然而由于我国对企业、个人投资社区医养结合服务业的准入门槛、政策优惠、监督机制仍缺乏一个明确和严格的规定，因此，未能调动社会力量，社会参与不充分。由此可见，我国“社区医养结合”养老模式的社会筹资渠道不够畅通[3]。

2.3 激励机制不完善

当前，我国社区医养事业的发展尚处于起步阶段，专业的医护人员严重短缺。这主要是由于我国“社区医养结合”养老模式下的养老机构薪资水平、福利补贴及发展空间和大型的公立医院及大型的专业养老机构相比存在很大的差距，不具备科学合理的薪酬体系及公平公正的考核机制，因此更多的专业医护人员选择环境和待遇更优的公立医院以及专业养老机构；我国政府缺乏鼓励引导“社区医养结合”养老模式发展的政策，缺乏支持高等院校、职业技术院校开设相关老年护理专业及相关课程的政策，没有完善的培养教育体制；另外受社会环境的影响，大多数人认为养老事业社会地位较低，收入水平也不高，这样的观念使得越来越多的专业医务人员不愿意从事这个行业[4]。

3 医养结合背景下解决社区养老困境的对策

随着老龄化社会的迅速发展，传统的家庭养老及机构养老模式的功能已经弱化，不能满足人们变化多样的需求。习近平总书记指出，我国老年人口增长较快的同时养老服务业发展仍比较滞后，有必要推动养老事业朝着多元方向发展，让所有老年人在晚年都能够老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。各地可以从养老服务供给侧结构性改革发力，努力为老年人提供方便可及的养老服务。而美国政府早就成立了 LTAC 和 LTCH 等专业的医养结合老年护理机构，这为我们建设新的养老模式来解决我国当前养老问题提供了借鉴[5]。

3.1 完善社区医养服务体系

在医养结合背景下社区养老模式的构建过程中，完善的社区医养服务体系是其健康发展的基石。只有社区医养服务体系愈发完善，医养结合背景下的社区养老发展水平才会有一个质的发展。

第一，强化政府的主导职能。政府需要建立统一有效的协调机制，打破部门间的壁垒，实现部门间的通力合作。在具体实施过程中，政府应该发挥主导作用，厘清各个部门之间的权力与职责，制定明确的规章制度，建立严格的监管机制，确保相关政策落实到实处，实现养老资源与医疗资源的有效整合；同时，“社区医养结合”养老模式的发展也离不开相关法律法规的支持，政府应该建立健全与社区医养机构配套的法律法规；此外，政府还应该完善基本养老保险制度和居民医疗保险制度，将老人在社区获得的养老和医疗服务费用纳入医保结算范围，为老人更好地享受医养服务提供经济支持。通过加大社区医养结合财政投入、税费减免、财政补贴、用地保障等减免优惠政策提供扶持与帮助[6]。

第二，发挥社区的纽带作用。首先，社区需要落实政府政策，使老百姓可以及时了解到政府的具体政策并且享受到具体的政策福利，接受政府监管；其次，社区还需要联络各方社会组织力量，合理配置、整合与优化社区居家养老资源，实现资源最大化利用；最后，社区要及时关注社会舆情，接受社会监督，满足大众需要。

第三，关注家庭和老年群体。一是中华传统家庭的作用不可小觑，目前为止家庭养老仍占据主流。但对鳏寡孤独等情况复杂家庭，应该对症下药，让鳏寡孤独群体实现老有所养。二是培育老年群体既客又主的双重身份。首先作为客体，老年群体是养老事业的服务对象，能够促进养老模式的发展创新；而其作为主体，老年群体随着权利意识的增强和参与能力的提升，在参与社区医养模式的过程中，发挥其自医自养能力的同时推动社区医养服务体系的构建。

3.2 拓宽社区医养筹资渠道

目前，我国社区医养筹资渠道比较单一，主要是通过政府财政拨款和老人自费获得资金。然而筹资渠道的单调性无法保持资金链长久和健康地运转，威胁到社区医养机构的生存与发展。在社会主体多元化格局的背景下，应调动社会力量，拓宽社区医养筹资渠道，筹资渠道的多元化是保证“社区医养结合”养老模式持续健康发展的重要因素之一。

第一，政府加大扶持力度。政府应加大对“社区医养结合”养老模式的宣传力度，支持和引导企业、慈善机构、基金会等社会资本力量为社区医养机构注入资金，并通过税收优惠、财政补贴和降低准入门槛等途径，调动社会资本力量的积极性，为养老机构与医疗机构提供充足的资金，从而建立合理有效的资金筹措机制。

第二，广泛吸纳社会企业投资。通过采取政府与社会资本合作（PPP）的融资模式，吸引企业、个人等社会资本参与社区养老事业发展，为“社区医养结合”养老模式可持续发展提供保障，保证“社区医养结合”养老模式的资金链正常运转[7]。

第三，精心培育慈善事业。我国可以以发达国家优秀经验为蓝本，借鉴发达国家的筹资方式，效仿建立专项发展基金，鼓励和支持社区养老机构向“医养结合”方向发展，对发展势头良好的社区养老机构发放帮扶资金，为“社区医养结合”养老模式的发展提供强有力的支持。

第四，有效利用家庭与老年群体自有资源。根据当前最新动态来看，由于各个地区的家庭与老年群体的收入水平有所差距，我国社区医养模式的资金构成并没有统一的标准，所以各个地区的社区医养模式应该在坚持公平公正基础上，实行有差别养老。

3.3 培育社区医养专业队伍

人才的培育和队伍的建设是“社区医养结合”养老模式发展的重要内容。社区医养机构的可持续性发展需要与之相匹配的人才队伍，高水平的人才队伍将为社区医养机构注入活力，提供智力支持。加大人才队伍建设要将社区医养专业人员数量、人员质量、激励机制来作为主要抓手。

第一，扩大社区医养专业人员的数量。政府可以完善培养和教育体制，在医学类高等院校、职业技术院校开设与老年医养相关的护理专业及其课程或定向培养，并且引导社区养老机构与医疗机构建立专业人才培养和输送机制；此外，完善专业医务人员的培训选拔制度，统一公开选拔和聘用社区医务人员也是可行的，竞聘标准和待遇参照大型的公立医院和大型的专业养老机构，从源头上扩大社区医养专业人员的数量[8]。

第二，提升医养专业人员的服务水平。首先，政府可以出台有关医疗专业培训的政策和措施，建立标准规范的培训制度，通过加大对社区医养机构服务人员的专业理论知识与实践进行培训，提高社区医养人员的素质和水平；其次，提高社区医养机构人员的准入门槛，要求社区医养机构的人员具备从业资格证，由此改善社区医养专业人员的整体质量。

第三，完善社区养老服务的激励机制。首先，建立科学合理的薪酬体系及公平公正的考核机制，设置相应的岗位补贴，保障社区医务人员的收入待遇，缩小与大型的公立医院和大型的专业养老机构之间的差距。其次，调整医务人员岗位比例，统一职称评定标准，明确晋升渠道，使社区医养机构的医务人员看到职业稳定发展的前景。最后，加强社会舆论引导，在全社会营造助老的氛围，增强养老职业认同感，提高养老服务行业从业者的职业价值感和自豪感。

4 结 语

综上所述，医养结合背景下社区养老模式的建设不仅可以满足社会养老人员多样化的需求，还可以促进服务型政府的建设，无论是对公众还是政府及社会的进步发展都具有重要的意义。但是，目前我国社区医养结合仍处于起步阶段，面临着政策保障乏力、专项资金不足、专业人员欠缺等诸多困境，而造成这些困境的原因分别是管理体制不健全、筹资渠道不畅通、激励机制不完善。针对这些原因，我们从完善社区医养服务体系、拓宽社区医养筹资渠道、培育社区医养专业队伍三个方面着手提出解决对策来突破这些困境，进而促进“社区医养结合”养老模式的发展。然而，社区医养结合事业的发展仍然任重而道远，我们必须要着眼未来，承担更多的社会责任，建立更加适合中国国情的“社区医养结合”养老模式，让老年群体的晚年生活获得稳定的保障，使中国社会能够更加健康稳定地发展。