误闯煤矿高温区 致2人中暑死亡

文/安徽煤矿安全监察局

2020 年10 月27 日12 时30 分，位于安徽省亳州市蒙城县许疃镇境内的淮北矿业股份有限公司许疃煤矿（以下简称“许疃煤矿”）发生一起责任事故，造成2 人死亡，直接经济损失471.01 万元。

事故经过

2020 年10 月25 日，许疃煤矿通风副总工程师主持会审《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》，决定于10 月27 日6 时开始启封82下采区二中岩石集中巷、排放瓦斯。

10 月27 日5 时，许疃救护中队梁某、刘某（副中队长）和一小队李某（副小队长）、吕某、陈某等11 名救护指战员从驻地出发。6 时37 分到达密闭墙启封处，救护队员开始启封密闭作业；10 时，密闭墙被扒开2.2 m2。救护队员将新延接的风筒与原巷道内预留的风筒连接后进行限量排放。11 时5 分，梁某、李某佩用正压氧气呼吸器、携带多功能气体参数测定仪进入启封巷道查看情况。

由于梁某、李某长时间未返回，13 时25 分，刘某、吕某进入巷道内寻找。行至7228 机联巷拨门口向上100 m处，吕某在巷道中间偏左位置突然发现李某倒在前方1 m的巷道右帮（上山方向，下同），全身赤裸。刘某、吕某随即对李某进行抢救，李某无反应。两人不具备继续施救条件，返回寻求支援。14 时3 分，刘某返回密闭墙启封处，安排陈某等6 名救护队员进入救援。14 时30 分，陈某等人在7228 机联巷拨门口向上130 m 处巷道左帮发现梁某。16 时51 分、17 时5 分梁某、李某分别被抬到地面送往皖北煤电集团总医院抢救，18 时57 分两人经抢救无效宣告死亡。

事故勘查及技术分析

事故现场勘查情况

10 月28 日8 时20 分—10 时30 分 勘 查 情 况 发现：82下采区二中岩石集中巷内甲烷（CH4）浓度为0.01%～0.04%，O2浓度均为20.9%，CO 浓度均为0，CO2浓度为0.05%～0.11%，温度为30 ～32℃。7228 机联巷自拨门口向上140 m 巷道内CH4浓度为0.01%，O2浓度为20.9%，CO2浓度为0.07%～0.1%，CO 浓度均为0，温度为32 ～36℃。因环境温度较高，无法继续向里勘查。

10 月29 日16 时30 分—18 时20 分勘查情况发现：7228 机联巷拨门口向上100 m、130 m 分别为李某和梁某被施救处，巷道顶板基本完好，局部有零星掉渣，底板有底鼓现象，风筒上分别有救护人员划开的破口。

7228 机联巷拨门口向上200 m 处，巷道高度约1.7 m，有长10m、深0.2 ～0.5 m 的积水淤泥。向里20 m 巷道底鼓严重，巷道高度约1 m，风筒局部由片帮浮煤埋压，向里仅有少量供风。此处测量CH4浓度为0%、CO 浓度为0、O2浓度为20.2%、温度为33 ℃。再向里约10 m底板与顶板逐步基本合口，人员无法进入，用红外线测温仪测量温度38.7℃。巷道空气湿度80%～90%。

事故技术分析

第一，救援人员发现梁某、李某时周围巷道支护良好，两人无外伤，现场勘查时事故地点巷道顶板基本完好，巷道内无机电运输设备，排除顶板、机电运输事故。

第二，检查矿井瓦斯抽放参数测定记录，2020 年9月25 日—10 月26 日，矿对密闭巷道内瓦斯进行抽放，测量管路内CH4浓度为0.8%～1.2%，累计抽放量3 240 m3。启封前检查密闭墙内CH4浓度为0.9%。瓦斯排放过程中，救护队员测量回风流CH4浓度最大0.6%，CO 浓度均为0，温度最高为29℃，密闭墙外甲烷传感器显示最大0.2%。10 月27 日0 时—18 时，安全监控系统显示82下采区回风甲烷传感器最大值0.01%、CO 传感器均为0。现场勘查未发现巷道有爆炸冲击现象及过火痕迹，排除瓦斯事故。

第三，检查矿井防火观测记录及安全监控系统，10月1 日—27 日7228 工作面上隅角、回风流、采空区、71212 采空区未出现CO、C2H4等自然发火标志性气体，排除自然发火事故。

第四，救援期间，救护队员测量事故地点CH4浓度最大为0.26%，CO 浓度均为0，CO2浓度最大为0.09%，O2浓度最低为20%。现场勘查测量CH4浓度最大为0.04%，CO 浓度均为0，CO2浓度最大为0.11%，O2浓度最低为20.2%，未发现其他有毒有害气体。梁某、李某进入启封巷道时佩用4 小时正压氧气呼吸器，事故后校验两台呼吸器结果合格，排除中毒、窒息事故。

第五，人员定位系统显示，梁某、李某于10 月27 日11 时5 分进入启封巷道内，分别于16 时10 分、20 分被抬出密闭墙。救援期间测量事故地点温度高达44℃；10月28 日9 时现场勘查测量事故地点温度36℃；10 月29日15 时现场勘查测量事故地点温度33℃，距7228 机联巷拨门口向上240 m 处温度38.7℃，测量巷道空气湿度80%～90%。李某被发现时全身赤裸，氧气呼吸器和衣服在距7228 机联巷拨门口向上200 m 的积水淤泥内。医生诊断梁某、李某为中暑症状，参与救援的吕某也出现中暑症状。

经调查取证和综合分析，事故发生时，事故地点温度高于44℃，湿度高于90%，梁某、李某长时间处于高温高湿环境中暑，经抢救无效死亡。

事故性质及原因

经调查认定，该起事故是一起责任事故。

直接原因

密闭的7228 机联巷受邻近采空区、巷道煤体氧化和围岩温度影响，巷道内温度高、湿度大；梁某、李某进入巷道查看过程中，违规进入温度超过40℃的高温区，未及时撤出，中暑导致死亡。

间接原因

第一，现场安全管理不到位。现场违反规定采取将新延接风筒与巷道内原有风筒进行对接的瓦斯排放措施，未采取逐段排放瓦斯措施。第一批仅安排两名救护队员进入搜救。第二批进入的救护小队未与巷道中线斜交前进搜索遇险遇难人员。

第二，技术管理不到位。《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》未经救护队主要技术负责人签字；措施中仅规定由救护队检查排放瓦斯巷道气体，未明确检查人员数量和检查方式。《淮北矿业煤矿生产技术管理规定》要求在巷道内有风筒悬挂时，不得采用“分段排放法”，规定不明确。

第三，风险辨识和隐患排查治理不到位。对与采空区相连的长距离密闭巷道内存在的高温高湿风险辨识不足，对违规排放瓦斯的隐患排查治理不到位。

第四，救护工作管理不到位。淮北矿业救护大队未针对3 名副大队长分别制定岗位责任制。对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不足。2019 年10 月梁某、李某体检结果均为Ⅰ级高血压，未调整工作岗位。

事故防范措施和整改措施

第一，加强瓦斯排放现场安全管理。严格执行《矿山救护规程》，救护队排放瓦斯要采用控制风流措施，逐段排放，严禁一风吹。井下巷道内温度超过30℃时，应限制佩用氧气呼吸器的连续作业时间。除抢救遇险人员外，巷道温度超过40℃，禁止佩用氧气呼吸器工作，应立即退出高温区。

第二，加强技术管理工作。对瓦斯排放有关规定进行排查，根据要求及时修改完善。安全技术措施要根据现场条件及安全风险情况进行编制，提高措施针对性和可操作性。进一步优化巷道设计，合理确定密闭墙位置，确保密闭效果。

第三，加强风险管控和隐患排查治理。强化安全风险意识，认真开展启封密闭、瓦斯排放风险辨识与评估，科学制定管控措施。深入开展隐患排查治理，严格落实瓦斯排放各项规定。

第四，加强救护工作管理。加强对救护中队日常监督管理，加强日常战备训练，强化高温浓烟环境等实战训练，全面提高救护队员风险辨识、应急处置能力。严格按规定开展煤矿事故应急救援和从事安全技术性工作，加强对环境温度、有毒有害气体监测，不能确保安全时应立即撤出。按规定对救护队员进行身体检查，对不适合继续从事煤矿救护工作的，立即进行调整。

第五，深刻吸取事故教训。淮北矿业集团要强化巷道启封、瓦斯排放等技术管理工作，完善巷道密闭、启封、探查、密闭区域瓦斯抽放、瓦斯排放等相关规定。明确对淮北矿业救护大队的监管责任，加强监管。要举一反三，深入开展安全风险辨识和隐患排查治理，严防同类事故发生。