未生育妇女子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的相关影响因素分析

孙红丽 乔 菲 位路其 张锦聪 齐 卫

子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，发病率在育龄期女性中可达20%～50%，在不孕女性中达25%～40%。子宫肌瘤可致子宫形态改变，影响子宫内膜容受性，从而显著增加不孕、流产风险。与无肌瘤未生育女性相比，合并子宫肌瘤的未生育女性辅助生殖妊娠成功率明显降低。作为妊娠的重要危险因素，不同类型、数目、大小等特征的子宫肌瘤均可能会影响女性妊娠。上述因素直接关系到子宫肌瘤剔除术式的选择，而且子宫肌瘤剔除术是否影响未生育女性的妊娠能力，目前也尚存在争议。为了解子宫肌瘤剔除术的2种术式——经腹手术和腹腔镜手术是否会影响女性术后的妊娠能力，以便指导临床手术方案选择，提高女性术后自然妊娠率。本研究对156例行子宫肌瘤剔除术的未生育女性进行研究分析，探讨影响未生育女性子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月至2017年3月在漯河市中医院妇产科行子宫肌瘤剔除术的未生育女性156例，年龄28～42岁，平均(33.42±4.48)岁，不孕时间1～18年，平均(7.42±2.19)年。纳入标准：①肌瘤数目<8个，最大肌瘤直径<10 cm；②肌瘤类型为肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤；③有生育要求；④年龄<45岁；⑤有规律性生活且未采取避孕措施；⑥不孕时间>1年；⑦自愿接受子宫肌瘤剔除术；⑧定期完成随访。排除标准：①伴严重内科疾病者；②合并子宫畸形、子宫内膜异位症或内分泌异常者；③有卵巢、输卵管不孕因素者；④男方不孕。根据手术方案分为腹腔镜组101例和开腹组55例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 手术方法 开腹组患者实施经腹子宫肌瘤剔除术，腹腔镜组患者实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术。具体方法参考相关文献[4]。

1.3 资料收集 收集两组患者的年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限等一般资料。收集手术记录的肌瘤类型、最大肌瘤直径、肌瘤数目、术后盆腔粘连、子宫切口数目等手术信息。盆腔粘连根据美国生育协会改良粘连评分标准进行分度。术后跟踪随访1～3年，患者定期来院门诊复查(电话通知)，了解患者子宫肌瘤有无复发，了解患者妊娠情况(宫内妊娠、异位妊娠、未妊娠)，对于正常宫内妊娠者继续随访至生产，记录妊娠结局(自然流产、早产、足月产)。

2 结果

2.1 两组患者术后妊娠能力比较 术后随访1～3年，156例患者宫内妊娠84例，异位妊娠14例，未妊娠58例。腹腔镜组宫内妊娠率与开腹组比较差异无统计学意义(

P

>0.05)；腹腔镜组异位妊娠率、未妊娠率与开腹组比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者的术后妊娠能力比较[例(%)]

2.2 两组宫内妊娠患者的妊娠结局比较 两组患者在妊娠期间均未发生自然流产。腹腔镜组足月产率、早产率分别为85.96%、14.04%，开腹组分别为81.48%、18.52%，差异无统计学意义(

χ

=0.282，

P

=0.596)。2.3 子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的单因素分析 根据妊娠能力将156例患者分为宫内妊娠84例、未妊娠或异位妊娠72例。未妊娠或异位妊娠患者中年龄>35岁、肌瘤数目>5个、有中重度盆腔粘连、子宫切口数>2个的比例高于宫内妊娠患者，差异有统计学意义(

P

<0.05)。未妊娠或异位妊娠患者与宫内妊娠患者在术前BMI、肌瘤类型、最大肌瘤直径、肌瘤是否复发上的比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的单因素分析[例(%)]

续表2

2.4 子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的多因素logistic回归分析 以妊娠能力为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量行多因素logistic回归分析[赋值：妊娠能力(未妊娠或异位妊娠=1，宫内妊娠=0)；年龄(>35岁=1，≤35=0)；肌瘤数目(>5个=1，1～5个=0)；盆腔粘连(中重度=1，无或轻度=0)；子宫切口数(>2个=1，1～2个=0)]。结果显示，年龄>35岁、肌瘤数目>5个、中重度盆腔粘连、子宫切口数>2个是影响未生育女性子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的危险因素(

P

<0.05)。见表3。

表3 子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的多因素Logistic回归分析

3 讨论

子宫肌瘤可影响妊娠，导致不孕，其对妊娠能力的影响可能与以下机制有关：①肌瘤占位引起子宫形态结构发生改变，输卵管运动节律受到影响，配子输送异常；②肌瘤可改变宫腔容受性，影响胚胎着床；③肌瘤使子宫环境发生改变，影响垂体-卵巢轴激素信号转导，引起排卵异常；④子宫肌瘤所致高雌激素水平不利于受孕。由此理论上进行子宫肌瘤剔除对改善不孕患者生育能力有重要意义。随着女性生育年龄推迟，越来越多合并子宫肌瘤的未生育女性表现出强烈生育愿望，子宫肌瘤剔除术已成为主要治疗手段，其能够改善子宫异常蠕动，提高孕卵种植率。排除其他不孕因素，不孕患者子宫肌瘤剔除后妊娠率超过50%。本组患者均于术后6个月尝试怀孕，术后宫内自然妊娠率可达53.85%(84/156)，与上述报道相符。目前，临床上子宫肌瘤剔除术包括经腹及腹腔镜两种术式。本研究比较两种术式对妊娠的影响，发现腹腔镜组宫内妊娠率为56.44%，开腹组宫内妊娠率为49.09%，无明显差异，而且不影响足月产与早产的妊娠结局。但有临床研究显示，与经腹手术相比，腹腔镜手术具有切口美观、创伤小、术后恢复快、术后粘连少等微创优势。但对肌瘤大小、数目有要求，采取何种术式还应根据患者手术适应证选择。

合并子宫肌瘤的不孕患者接受子宫肌瘤剔除术后妊娠能力受多种因素影响，本研究显示，年龄、子宫肌瘤数目、盆腔粘连程度、子宫切口数是未生育女性子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的影响因素。田玉翠等研究显示，年龄是子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的影响因素，年龄每增大1岁，患者术后妊娠率下降1.16倍。随着年龄增大，女性自然生理卵泡表现出“折棍”现象，生殖功能明显降低，故妊娠能力降低。本研究显示，年龄>35岁是子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的危险因素。因此，对于35岁以上高龄不孕妇女，建议及早行辅助生殖技术助孕。Borja等研究表明，肌瘤数目>5个是影响子宫肌瘤患者术后妊娠的危险因素。本研究显示，非妊娠组肌瘤数目>5个的比例明显高于妊娠组，与上述报道一致。肌瘤数目越多，子宫表面切口势必随之增多，术后更易发生粘连，从而影响术后妊娠。虽然肌瘤数目具有不可控性，但却可成为术前妊娠能力评估的重要依据，有助于指导术后避孕，提高手术疗效。盆腔粘连过重，可致输卵管、卵巢功能障碍，并对受精卵运输造成明显干扰，从而影响受孕。本研究显示，中重度盆腔粘连是子宫肌瘤剔除术的未生育女性术后成功妊娠的危险因素，与申丽媛等结论一致。提示对于术前存在严重盆腔粘连者，即便通过手术分离粘连，仍难以取得理想自然受孕率，应积极寻求辅助生殖技术助孕。刘素芳等分析了行子宫肌瘤剔除术的不孕女性术后妊娠能力的相关影响因素，结果显示，术后妊娠能力与术前BMI、肌瘤类型、最大肌瘤直径、肌瘤复发无关，这与本研究结果一致。本研究还显示，子宫切口数>2是子宫肌瘤剔除术后不孕患者成功妊娠的危险因素。子宫切口数目增多，粘连风险增大而影响妊娠。

综上所述，子宫肌瘤剔除术术式对女性术后妊娠的影响无差别，采取经腹手术或腹腔镜手术患者的术后自然宫内妊娠率相当，因此采取何种术式还应该根据患者手术适应证选择。子宫肌瘤的数目过多或肌瘤过大时，若接受腹腔镜手术可能存在肌瘤残留和残腔缝合止血困难的缺陷，腹腔镜手术更适合单发或数量较少体积较小的浆膜下肌瘤。对多发性肌瘤、肌瘤较大、伴有盆腔粘连的患者宜行经腹手术。年龄、肌瘤数目、盆腔粘连、子宫切口数是未生育妇女子宫肌瘤剔除术后妊娠能力的影响因素。尽管年龄、肌瘤数目具有不可控性，但却可成为术前妊娠能力评估的重要依据，为医师选择合理的手术术式提供参考，在满足腹腔镜手术适应证的条件下尽可能选择腹腔镜术式，优化子宫切口，减少盆腔粘连。对于年龄>35岁、肌瘤数目>5个、中重度盆腔粘连的患者，若子宫肌瘤剔除术后1年正常性生活且未避孕情况下仍未自然受孕，建议及早行辅助生殖技术助孕。