STEADI工具包在预防外科老年住院患者跌倒中的应用效果*

杨 杰，古满平，丁 福，杨晓玲

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

在我国，老年住院患者跌倒事件约占医院不良事件的40%，其跌倒发生率高达30%[1]。住院老年患者跌倒通常发生在疾病康复过程中，每1 000例患者每天有7～17次跌倒[2]。目前，防范和减少患者跌倒、坠床等意外发生已成为三级综合医院评审标准之一，因此，预防住院老年患者跌倒已成为医院管理的重点关注内容。近年来，我国住院老年患者跌倒预防患者参与度低，同时其方法选择方面缺乏标志性、规范性、多学科、多领域、长期追踪的科研结果，也尚未形成一套集评估、预防、干预为一体的完整体系[3]。

2015年美国疾病预防控制中心发布了预防老年人意外、死亡、伤害工具包(stoppingelderlyaccidents,deaths&injuriestoolkit,STEADI)，具有整合性、广泛适用性、激励性、经济性等特点,可激励老年人主动参与跌倒预防中[4]。本研究将2017版美国STEADI工具包[5]运用在外科老年住院患者跌倒预防中，以期提高住院老年患者跌倒预防的知识、态度和行为水平，降低住院期间及出院后的跌倒发生率，为我国老年住院患者跌倒预防提供循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

采用目的抽样的方法选取2019年6月至2020年4月本院普外科收治的大于或等于65岁的老年住院患者500例。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组250例。两组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审批(2019-138)。

表1 两组患者一般资料比较

续表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入标准

年龄大于或等于65岁，能够行走(包括使用助行器)，能够正确理解书面文字并进行有效沟通，生活自理能力轻度或无须依赖(即Barthel指数得分61～100分)，知情同意愿意参与调查。

1.4方法

1.3排除标准

存在神经、骨科或精神行为异常，认知功能障碍，长期卧床，依靠轮椅行走者。

1.4.1 跌倒风险评估

入院时采用2017版STEADI工具包中的筛查工具评估患者跌倒风险。两组患者入院时跌倒风险筛查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

1.4.2干预措施

1.4.2.1对照组

采取常规跌倒干预措施，具体方法：(1)保障环境安全，帮助患者熟悉病区环境；保持病房干净整洁，室内光线明亮；病床刹车固定好；床边桌、呼叫器、生活用品放置在患者健侧且随手可及的地方；夜间开启夜灯；协助患者日常生活所需；地面湿滑时放置黄色安全警示牌。(2)给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识，教会患者正确使用助行器；教会正确起坐方式；指导排便/排尿方式；指导正确服药，穿着舒适鞋袜及衣裤。(3)张贴预防跌倒标识，宣教跌倒预防的重要性。

1.4.2.2研究组

在常规跌倒干预措施的基础上结合2017版STEADI跌倒预防干预方案及我国外科老年住院患者现状，制订出以下具体方法：(1)调动多学科团队力量，成立跌倒预防专项小组。小组内成员包括护士3名、骨科医生1名、康复科医生1名、眼科医生1名、内科医生1名、麻醉科医生1名、精神科医生1名、营养科医生1名。(2)干预内容培训。由研究者对小组进行评估及干预内容培训，保证评估及干预方法一致性。(3)入院阶段使用STEADI工具包的中老年患者跌倒自评量表筛查跌倒风险，确定跌倒风险等级。通过系统评估，得出每个患者的跌倒风险因素。(4)使用住院患者营养风险筛查2002工具[6]进行营养风险筛查，若评分大于或等于3分认为存在营养风险，评分小于3分暂时无营养风险。对于存在营养风险的老年患者请营养科医生介入改善营养状态。(5)观察患者步态、力量及平衡，使用物理训练法进行力量及平衡训练：①康复操训练握拳、举手、抬臂(20次/天)，勾踝(20次/天)，爬楼梯(三层楼梯，2次/天)。②椅子起立训练：患者坐在一把结实的椅子上，双脚平放在地板上与肩同宽。把手轻轻放在两侧的座位上，保持后背和脖子伸直，胸部微微前倾，站直后暂停动作，做一次完整的呼吸，慢慢呼气，向前倾，感受到自己体重在双脚前面。呼气，慢慢站起来，尽可能少用手。呼气，缓慢坐下，不要让自己的身体猛然坐到椅子上，尽量控制身体下降速度。坐稳后，呼气，全身放松，然后休息1min，再次重复前面动作10～15次为一轮。早晚各2轮。(6)对于使用可能会导致跌倒药物的患者，如长期服用高血压药物、利尿剂、镇静剂麻醉药物等，可以通过停止、切换或优化药物减少跌倒风险的药物剂量。(7)观察体位性低血压，在内科医生的指导下建立适当的血压目标值；教会患者踝泵运动；鼓励充足的水分；对于术后的患者使用弹力袜。(8)观察视力障碍，对有视力障碍者，咨询眼科医生；停止、更换或减少影响视力的药物剂量(如抗胆碱药)；有白内障者告知手术的必要性。(9)确定脚及鞋的问题，针对脚问题咨询手足外科医生，宣传有关鞋子合脚性的重要性，重视鞋垫及鞋跟的高度。(10)每天补充维生素D，改善骨骼、肌肉和神经健康。(11)使用预防跌倒健康宣教手册，内容采用图片加文字的形式；其次康复操训练及椅子起立训练采用视频播放形式进行宣教；最后根据患者存在的眼部或足部等问题主管护士根据医生的意见使用个性化的宣教单，将患者目前存在的问题及给予的处理方案进行罗列。(12)当患者出院时指定1名家庭照护人员互留联系方式，根据患者的跌倒风险程度制订出院分层干预，分别为低风险、中风险及高风险干预方案，内容详细记录患者目前存在跌倒风险的因素，居家后家庭环境的要求，定期进行视力、足部等检查，定期随访社区医生根据情况调节日常用药，定期进行平衡力及力量的训练，并通过电话随访掌握居家措施落实情况。

1.5评价工具

1.5.1STEADI中的跌倒风险自我评估量表(fall-riskself-assessmentquestionnaire,FRQ)

主要内容为跌倒史、肌力下降、害怕跌倒、躯体平衡功能、脚步感觉、药物、抑郁等跌倒风险因素[7]，12个条目均是以“是”和“否”作答，前2个条目回答“是”计2分，后10个条目回答是计“1”分，回答“否”计0分，总分为14分，≥14分为有跌倒的风险。中文版FRQ在住院人群中测试Cronbach′sα系数为0.716，重测信度r=0.992，表明所有条目的一致程度较好，量表具有较好的稳定性[8]。

表2 两组患者入院时跌倒风险筛查结果比较

1.5.2跌倒预防知信行量表[9]

两组患者分别在入院时及出院时均进行跌倒知信行调查，调查问卷总Cronbach′sα系数为0.952，包括老年住院患者参与预防跌倒的知识、态度和行为3个维度，Cronbach′sα系数分别为0.928、0.918、0.927。该量表3个维度具体包括、33个条目，知识方面由11个条目组成；态度方面由9个条目组成；行为方面由13个条目组成，均采用4级评分法，即4分表示非常有必要(非常清楚、经常)，3分表示有必要(清楚、有时)，2分表示一般(偶尔)，1分表示没必要(不清楚、从来没有)。三者得分相加即为总分，分数越高表示患者参与预防跌倒的积极性越高，主动行为越有效，知信行水平越好。

1.6观察指标

比较两组患者干预前后跌倒知识、态度、行为评分，以及住院期间、出院后10d、1个月、3个月的跌倒发生率等。

1.7统计学处理

2 结 果

2.1两组患者干预前后跌倒知信行评分比较

两组患者干预前跌倒知信行评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者干预后跌倒知信行评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.2两组患者住院期间及出院后跌倒发生情况比较

研究组患者住院期间及出院后跌倒发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者干预前后跌倒知信行评分比较分)

表4 两组患者住院期间及出院后跌倒发生情况比较

3 讨 论

3.1STEADI工具包对住院老年患者跌倒预防知信行水平的影响

住院患者对跌倒认知是一个连续过程，并受生物、行为、环境和社会经济等多因素影响[10]。本研究结果显示，在使用跌倒预防综合干预方案后，住院老年患者跌倒预防知信行水平均较入院时明显改善，同时研究组患者跌倒预防知识、态度和行为评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。常规干预方案多集中在跌倒预防知识宣教，如使用口头、图册、视频、宣传展板等模式进行，患者及家属主动参与性低；防跌倒意识淡薄，高估自己等均是导致老年患者跌倒预防知识不足，参与性较低的原因[11-12]。而STEADI工具包中综合干预方案经过系统全面的筛查、评估，并根据患者跌倒风险进行多学科合作干预得出的方案，不只是依靠护士单方面进行干预，更多的是强调多团队协作执行，避免了跌倒预防的盲目性和被动性，提高了医务人员的主动预防意识；针对每例患者的跌倒高危因素可实施针对性、个性化的指导，并结合图文、视频等丰富的宣教方式，调动了患者及家属的参与性,将传统的跌倒预防以临床为中心转向以患者为中心，并重视患者及家属的参与。

3.2STEADI工具包对老年患者住院期间跌倒发生率的影响

本研究结果显示，两组患者住院期间跌倒次数及跌倒发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能有以下几点：(1)患者及家属的重视。本研究团队采取多学科协作方式进行综合评估并逐项提出解决方案，最后以个性化的宣教方式进行宣教，提高了患者跌倒预防认知及防范意识，改变其行为，增强了跌倒预防的信心，从而有效降低跌倒发生率。与其他研究结果一致[13-14]，表明有效的健康教育方式可提高患者预防跌倒的自我效能，是预防跌倒的关键步骤。(2)注重营养状态。老年人营养不足或存在营养风险是其跌倒的重要因素，外科手术或创伤可致老年患者蛋白质分解代谢增强，合成减弱，从而导致低蛋白血症，影响各个器官和骨骼力量[15]，且体重指数和双手握力较低[16]。与奚桓等[16]研究结果一致，表明老年患者营养状态与其跌倒风险程度呈正相关。本研究对老年患者的营养状态进行筛查评估可提前发现营养不足，并对存在营养风险的患者进行干预，从而降低了其跌倒发生率。(3)改善老年患者平衡能力及行动能力。老年患者随年龄增长，平衡力及行动能力会逐渐降低，跌倒风险越高[17]。本研究针对外科老年患者将康复操训练方法融入健康宣教中，以提高患者活动能力，并且使用椅子起立训练增强老年患者平衡能力的训练，有利于改善老年患者术前术后的活动及平衡能力，降低老年患者因体力不支、平衡及行动能力下降导致跌倒的风险，与张慧鑫等[18]研究结果基本一致。表明运动训练包括行走、起坐等可增强老年患者的下肢肌力、改善关节活动度，降低跌倒风险。

3.3STEADI工具包在预防出院老年患者跌倒中的应用效果

老年患者的急性健康问题虽然在住院期间已得到控制，但有研究表明，17.1%的老年人在出院时仍伴有功能下降[19]，加上多重用药及年龄等因素，较其他老年人群更易发生跌倒。如何将跌倒预防从医院延伸到出院，以降低这类人群的跌倒发生率和伤害率也成为老年健康领域一个迫切需要解决的问题。本研究结果显示，两组患者出院后10d、1个月、3个月跌倒次数及发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究综合干预方案出院指导中按分层干预方案进行宣教，将住院期间营养评估延伸到出院，根据患者住院期间营养改善情况给予出院后针对性的膳食指导，以改善老年人自身营养状况；出院时使用预防跌倒手册图谱的形式再次指导其平衡能力的训练，均有利于改善老年患者居家时的活动及平衡能力，降低跌倒的风险性；同时对老年人居家定期随访，定期检查视力，对眼部等问题均做出了具体要求，并固定1名居家照顾者，关注老年人居家情况并及时反馈问题，针对问题及时做出指导，能够有效降低出院后老年人跌倒发生率。

综上所述，2017版STEADI工具包是集筛查、评估、预防、干预为一体的跌倒预防工具包。本研究结果初步证实，该工具包运用可有效提高外科老年住院患者跌倒知信行水平，降低住院期间及出院后跌倒发生率，值得临床推广使用。但本研究存在一定局限性，如样本量不够丰富，干预时间有限，另外研究过程中STEADI工具包已更新为2019版，建议未来的研究对该工具包的应用进一步验证和完善，为我国住院老年患者跌倒预防提供新思路和新方法。