基于社会生态学模型探讨门诊高血压患者疾病接受度的影响因素*

王晓冰，邱 晨，臧小英

(天津医科大学护理学院 300070)

原发性高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素[1]，与脑卒中、冠心病等疾病的发生相关[2]。我国人群高血压发病率逐年升高[2]，血压控制却很不理想[3]。有研究表明，50%的高血压患者在开始治疗前12个月里有中断服药，30%的高血压患者虽然持续服药但却未遵循医嘱[4]。良好的疾病接受度是提高高血压患者治疗依从性的重要因素[5]。MCCRACKEN等[6]认为，疾病接受度是指停止为身体困扰探寻最终的解决措施，并把注意力转向积极的日常活动和生活的其他方面的程度，其内涵是患者保持对疾病的积极认识，通过将疾病体验整合到患者的生活方式中而重新获得个人对疾病的控制感[7]。进一步了解高血压患者疾病接受度的影响因素才能有效提高其疾病接受度水平。FERRANS等[8]的社会生态学模型从5个层面探讨了个体和环境对健康结局的影响，即个人因素、人际因素、机构因素、交流因素和公共政策。本研究在社会生态学模型的指导下探究了高血压患者疾病接受度现状及其影响因素，以期为高血压患者制订针对性的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样法对2017年10月至2018年2月于天津市某三甲医院门诊就诊的252例高血压患者进行横断面调查。本研究经天津医科大学伦理委员会批准(TMUHMEC2017009)。

1.2纳入标准

(1)符合中国高血压防治指南[2](2018年修订版)高血压诊断标准；(2)确诊时间大于1年；(3)年龄大于18岁；(4)意识清楚，能独立填写问卷或在研究者帮助下口头完成问卷。

1.3排除标准

(1)伴严重内科疾病，如严重心、脑、肺、肝等脏器疾病；(2)近3个月有急性心、脑血管疾病史；(3)先天性残疾或非疾病因素导致残疾者；(4)伴各种恶性肿瘤；(5)患有精神疾病。

1.4方法

1.4.1资料收集

首先向患者说明研究目的、意义和方法，在征得患者同意后发放调查问卷，并用统一的指导语指导其填写问卷。患者全程独立填写问卷，填写时间为15～20min。填写完毕后调查人员核查问卷完成度和准确性，然后收回问卷并感谢患者的配合。共发放问卷260份，收回有效问卷252份(96.9%)。

1.4.2一般资料调查表

由作者自行编制，包括社会人口学和临床相关资料。社会人口学资料包括患者性别、年龄、婚姻状态、文化水平、工作状态、月收入、医疗费用支付方式等。临床相关资料包括患者体重指数、心血管病家族史、血压水平、合并疾病、病程等。

1.4.3疾病接受度量表

由FELTON等[9]研制，共8个条目，主要评估3个方面内容，即缺乏独立性、对别人的依赖、自尊降低等。采用Likert5级评分，按患者对每一条目完全同意到完全不同意分别计1～5分，总分为8～40分。总分越高表示疾病接受度越高。该量表Cronbach′sα系数为0.83。

1.4.4心理弹性量表

由CONNOR等[10]研制、YU等[11]汉化的中文版心理弹性量表。共25个条目，3个维度，内容涉及坚韧、自强和乐观。采用Likert5级计分，“从不、很少、有时、经常、几乎总是”5个等级分别计0～4分。总分越高表示心理弹性越好。中文版量表的Cronbach′sα系数为0.91[11]。

1.4.5抑郁自评量表

由Zung编制而成，共20个条目，该量表信效度良好。采用4级评分制，计算标准为各个条目得分总和再乘以1.25后取整即为最终的标准分。得分越高表示抑郁程度越高。根据中国常模检测结果，标准分大于或等于53分即为抑郁[12]。

1.4.6慢性病患者健康素养问卷

由澳大利亚墨尔本大学JORDAN教授等编制，孙浩林等翻译、修订，共24个条目，包括信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿4个维度[13]。该问卷采用Likert5级计分，总分为24～120分，根据困难程度赋值1～5分。该中文版量表的Cronbach′sα系数为0.894。

1.4.7社会支持量表

由肖水源[14]编制，共10个条目，分为3个维度，即客观支持、主观支持和对支持的利用度。计分方法：单项选择题依据选项分别赋值1～4分，多项选择题依据选项个数计分，第5题从“无”至“全力支持”分别计1～4分，总分为12～66分。该量表的重测信度为0.92。

1.4.8管理延续性量表

由UIJEN等[15]研制，共28个条目，3个维度，即关系延续性(熟悉度)、关系延续性(承担责任)以及合作延续性。采用Likert5级评分，依据患者对各条目的认同程度依次赋值1～5分，得分越高表示护理延续性越高，中文版量表的Cronbach′sα系数为0.907～0.944[16]。

1.5统计学处理

2 结 果

2.1高血压患者疾病接受度状况及单因素分析

高血压患者疾病接受度总体得分为(25.91±7.24)分。换算为标准分为(64.78±18.10)分。不同性别、婚姻状况、文化水平、医疗费用支付方式、血压水平的高血压患者疾病接受度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；无合并疾病的高血压患者疾病接受度高于有合并疾病的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 高血压患者疾病接受度状况及单因素分析(n=252)

2.2高血压患者疾病接受度相关性分析

疾病接受度与心理弹性、健康素养、社会支持度、护理延续性呈显著正相关(r=0.246、0.509、0.493、0.685，P<0.05)，与抑郁状态呈负相关(r=-0.525,P<0.05)，见表2。

表2 高血压患者疾病接受度相关性分析

2.3高血压患者疾病接受度影响因素的分层线性回归分析

以单因素分析中有统计学意义的变量和相关性分析中与疾病接受度总分相关的变量为自变量，疾病接受度总分为因变量，进行分层线性回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。模型1中血压、抑郁状态、健康素养、合并症是疾病接受度的影响因素，可以解释方程总变异的59.0%。模型2中工作状态是疾病接受度的影响因素，可以解释方程总变异的60.0%。模型3中社会支持度进入方程，其与疾病接受度不相关，可以解释方程总变异的60.3%。模型4中护理延续性是疾病接受度的影响因素，可以解释方程总变异的65.6%。模型5中得出最终结果，血压、抑郁状态、健康素养、合并症、工作状态、护理延续性、医疗费用支付方式是疾病接受度的影响因素，可以解释方程总变异的66.2%，模型5中的7个变量可最大限度地解释方程总变异，见表3。

表3 高血压患者疾病接受度影响因素的分层线性回归分析(n=252)

3 讨 论

本研究结果显示，门诊高血压患者疾病接受度总分为(25.91±7.24)分，处于较低水平。一项对128例慢性病住院患者的调查结果显示，疾病接受度总分为(23.63±7.23)分[7]；QIU等[17]对478例门诊高血压患者疾病接受度的调查结果为(24.92±7.12)分，均与本研究结果基本一致。可见，门诊高血压患者疾病接受度均处于较低水平，亟须提高。

疾病接受度是影响高血压患者治疗依从性的重要因素，疾病接受度越高，与疾病相关的消极情绪和反应越少，患者治疗过程的参与度就越高[18]。因此，探讨高血压患者疾病接受度的影响因素尤为重要。本研究在社会生态学模型指导下从个人因素、机构因素、人际因素、交流因素、公共政策因素5个方面探究了成年高血压患者疾病接受度与其个人和社会环境因素间的关系，其中性别、婚姻、文化程度、合并症、血压、抑郁状态、健康素养和心理弹性为个人因素；工作状态为机构因素；社会支持为人际因素；护理延续性为交流因素；医保为公共政策因素。各层面变量依次进入方程，最终得出血压、抑郁状态、健康素养、合并症、工作状态、护理延续性、医疗费用支付方式是高血压患者疾病接受度的影响因素。

3.1个人因素

本研究发现，健康素养水平越高，高血压患者的疾病接受度越高。健康素养是个体的一种社会交流能力，促使其获得、判断和运用健康信息来增进健康及促进医疗决策制定[19]。健康素养高的患者对疾病的评判更准确、客观[20]，因而疾病接受度也较高。另外，QIU等[17]研究表明，疾病接受度与健康素养密切相关，且是健康素养和自我管理行为间的重要中介因素。据此，健康素养和疾病接受度联合其他变量可能会有更复杂的关系，尚有待于进一步研究。有研究表明，高血压患者的健康素养水平受学历、月收入、高血压分级和社会支持水平的影响[21]。应注重对低学历、低收入、高血压分级较高的患者进行宣教，提高其对高血压治疗、控制的认识，避免进入认识误区，以帮助其更好地接受疾病。

本研究结果显示，抑郁程度越高，高血压患者的疾病接受度越低。与LEWKO等[22]研究结果一致。LEWKO等[22]对2型糖尿病患者的焦虑抑郁症状、生活质量与疾病接受度水平间的关系进行了研究，结果显示，焦虑抑郁症状与疾病接受度呈负相关，并表明低生活质量预示着患者疾病接受度也较低。抑郁患者对事物的兴趣减退并伴情感低落，可能使其对自身高血压的控制感降低，无法从正面接受这个疾病。提示医务人员应注重疏导存在抑郁状态的高血压患者，帮助其接纳自己。另一方面，QIU等[16]研究表明，严重抑郁患者护理延续性更差，因而更不利于其接纳疾病。

本研究结果显示，患者血压分级越高，其疾病接受度越低。张庆华等[23]研究证实，血压分级水平高的患者，健康素养水平低。由此推测，健康素养低的患者没有积极地认识疾病，因而疾病接受度较低。另外，有研究表明，血压分级水平是高血压伴发焦虑的独立危险因素[24]，而焦虑又增加了疾病管理的复杂性[25]，不利于高血压患者更好地接受疾病。值得注意的是，本研究中血压水平2级的高血压患者疾病接受度总体得分较其他水平者低。而回归模型分析结果显示，患者血压分级越高，疾病接受度越低，可能由于在进行血压分级的单因素分析时受到其他控制变量的影响。

本研究结果显示，有合并疾病的高血压患者疾病接受度低于无合并疾病的患者，与WARRAICH等[26]研究结果一致。WARRAICH等[26]在合并疾病对心力衰竭患者使用左心室辅助装置决策的研究中发现，有合并疾病的心力衰竭患者疾病接受度较无合并疾病的患者更低。有合并疾病的高血压患者可能由于其需同时治疗多种疾病，心理压力较大，担心成为家人和朋友的负担，无法重新接纳自己的身体状况，缺乏对生活积极方面的认识，因而疾病接受较低。

3.2机构因素

本研究结果显示，高血压患者工作状态对其疾病接受度有影响，无业或离退休的患者比在职患者疾病接受度更高。分析无业或离退休的患者大多数为中老年人，有较多的时间关注自身状况及日常生活。而如今社会大环境下，在职患者可能承受的压力较大[27]，无暇将高血压疾病体验整合到忙碌的生活中去。当职业紧张不可调和，消极情绪、焦虑、抑郁随之显现[28]，更不利于高血压患者接受疾病。因此，在职患者的疾病接受度低于无业或离退休患者。而CZERW等[29]研究表明，胰腺癌和结直肠癌患者的职业状态对其疾病接受度无影响，分析原因可能是疾病种类不同。本研究只探讨了工作状态因素，其他潜在的机构因素尚仍有待于进一步研究讨论。

3.3交流因素

本研究发现，护理延续性越好，高血压患者疾病接受度越高。在如今的医联体背景下高血压患者出院后常会转入相应的社区进行常规治疗护理，护士需了解患者、患者病情、保持与患者的联系、保证医联体信息传递的有效性，以便为患者提供科学、针对性的指导和便利的服务，而这一过程中护理延续性的好坏会直接影响患者对疾病的接受程度。护理延续性越好，患者对疾病的整体把握越好，因此，疾病接受度也越高。邱晨[30]研究表明，护理延续性与家访次数、总体健康认知水平及社会支持等因素有关，提示护士可适当提高家访次数、注重对患者进行健康教育，并鼓励与患者亲近的人尽量多的关心支持患者，在疾病治疗和心理上为患者提供科学、连续的支持，使患者能将疾病体验整合到自己的生活方式中，以提高疾病接受度。

3.4公共政策因素

本研究结果显示，医疗费用支付方式影响高血压患者的疾病接受度，使用医保的患者比自费患者的疾病接受度更高。分析原因可能是医保患者主要是本地常住居民，常会归到下属社区管辖，护理延续性较高[31]。另外，国家近年来努力完善医疗保险体系，可以使用医保的患者经济负担得到减轻，因而疾病接受度较自费患者高。

综上所述，高血压患者疾病接受度水平尚有待提高。通过对高血压患者疾病接受度的影响因素分析发现，血压、抑郁状态、文化素养、合并疾病、工作状态、护理延续性、医疗费用支付方式是疾病接受度的影响因素。对血压水平较高、有合并疾病、在职、存在抑郁情绪、文化素养水平较低的成年高血压患者应采取相应的干预措施。另外，政府应完善医联体下的慢病服务模式，提升高血压患者的护理延续性，并进一步完善医疗保健制度。据此，做好其影响因素链上的有关工作，提高高血压患者疾病接受度，改善其治疗依从性和生活质量。

本研究存在一定的局限性，样本量较小，且研究对象仅来自三甲医院门诊，代表性具有一定局限性，未来可进行多中心大样本的调查。