强直性脊柱炎合并骨密度异常患者危险因素分析*

刘 雷，洪学志，李啸天，姜玉欣，许 佳，莫汉有△

(桂林医学院附属医院：1.风湿免疫科；2.影像科，广西桂林 541001)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性、系统性、炎症性疾病，主要累及骶髂及脊柱等中轴关节，晚期可导致关节融合及脊柱强直而严重影响患者生活质量[1]。AS患者早期除出现关节疼痛、僵硬、虹膜睫状体炎、银屑病皮损、炎症性肠病外，骨质疏松(osteoporosis,OP)及椎体骨折可同样在早期出现[2]。有研究表明，AS合并OP发生率高达19%～62%[3]，但由于AS患者存在以下因素导致了AS患者OP检出率较低：(1)椎体关节新生骨形成使骨密度(bone mineral density,BMD)假性增高；(2)疾病早期主要表现为关节疼痛，患者常自行服用止痛药可缓解；(3)临床医师对AS患者主要以控制症状为主，而忽视了对OP的筛选；(4)AS好发于青少年男性，而青年男性常不作为OP的发病对象；(5)临床医师对AS患者发生OP的认识不足[4]。本研究分析了本院首诊AS患者发生OP的易感因素及临床特征，旨在为临床早期发现及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月1日至2020年6月1日本院首次诊断为AS的患者作为研究对象。

1.2 纳入标准

(1)符合1984年美国风湿病学诊断标准；(2)女性年龄小于或等于45岁，男性年龄20～55岁；(3)运用双能X射线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DEXA)行腰椎L1～4或髋关节BMD检测。

1.3 排除标准

(1)既往已在外院确诊并治疗；(2)患有甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征等影响骨质代谢的内分泌疾病；(3)合并类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等其他结缔组织病；(4)患有多发性骨髓瘤、白血病、骨髓增生异常综合征等影响BMD的血液系统疾病；(5)合并严重肝、肾功能损害，长期服用糖皮质激素等影响骨代谢的药物及严重营养不良。

1.4 方法

1.4.1资料收集

收集患者年龄、性别、身高、体重、病程[≥10年为长病程组(19例)、<10年为短病程组(64例)]、出院诊断、相关实验室检查，如红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血浆球蛋白(globulin，GLO)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、总25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]、β-胶原特殊序列等相关指标。

1.4.2测量BMD值

应用WHO推荐的DEXA测量BMD值，BMD值低于同性别、同种族健康成人峰值1个标准差(≥-1.0)为正常；>-2.5～<-1.0为骨量减少；≤-2.5为OP。T<-1.0为骨量异常组(63例)，T≥-1.0为骨量正常组(20例)。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 临床及实验室检测特点

83例首诊AS患者中男69例，女14例；年龄20～54岁，平均(31.96±8.39)岁；病程：最短2周内确诊，最长确诊时间超过20年，中位病程36(12,108)个月；BMI(21.54±3.17)kg/m2，CRP[8.97(2.98,20.68)mg/dL],ESR[32.0(14.0,57.0)mm/h],GLO(33.83±5.68)g/L,ALP(89.08±42.97)U/L,总25(OH)D(28.08±9.20)ng/mL,β-胶原特殊序列[725.4(470.3,919.5)pg/mL]，BMD[0.79(0.70,0.88)g/cm2]。出现骨量减少63例(75.9%)，OP 24例(28.9%)，脆性骨折2例(2.4%)。

2.2 年龄、病程、BMI、疾病活动指标、骨代谢指标与BMD的相关性

BMD与ESR、ALP、β-胶原特殊序列呈显著负相关,总25(OH)D与腰椎或髋关节BMD呈正相关，年龄、病史、BMI、CRP、GLO与BMD无关，见表1。

表1 不同参数与腰椎BMD相关性分析

2.3 骨量异常组与骨量正常组患者各指标比较

两组患者总25(OH)D比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 骨量异常组与骨量正常组患者各指标比较

2.4 长病程组与短病程组患者各指标比较

两组患者年龄、BMI、BMD比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 长病程组与短病程组患者各指标比较

3 讨 论

本研究结果显示，AS合并OP发生率为28.9%，脆性骨折发生率为2.4%，低于既往研究的19.0%～62.0%，可能与纳入患者为首诊有关。本研究相关性分析发现，AS合并OP与ESR呈正相关。ESR升高代表疾病活动，疾病高活动状态下体内肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin,IL-1)、IL-6、IL-17等促炎性细胞因子水平升高。TNF-α主要由单核巨噬细胞及淋巴细胞分泌，在骨吸收中主要通过在细胞核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of NF-κB ligand,RANKL)参与下诱导单核祖细胞向破骨细胞分化[5]；诱导分泌型蛋白Dickkopf-1与骨硬化蛋白合成进而抑制Wnt/β-联蛋白(β-catenin) 信号通路促进破骨细胞功能活化促进骨吸收[6]。其他炎性细胞因子同样可通过上述机制诱导成纤维细胞分泌RANKL促进破骨细胞分化进而导致OP的发生[7]。有研究发现，采用抗TNF-α拮抗剂治疗AS不仅改善了患者关节疼痛症状，追踪治疗1、2年发现，TNF-α拮抗剂治疗同样可使腰椎BMD分别提高5.1%、8.6%，髋关节BMD分别升高1.8%、2.5%[8]。

本研究结果显示，AS患者BMD水平与β-胶原特殊序列呈负相关，与孔瑞娜等[9]研究结果一致。因β-胶原特殊序列是成熟Ⅰ型胶原降解产物，可反映破骨细胞活性及骨吸收情况，并且β-胶原特殊序列与疾病活动度呈正相关。ALP主要由肝脏及成骨细胞分泌，本研究结果显示，ALP与BMD呈负相关，提示体内骨转换表现为高代谢状态。本研究结果显示，腰椎或髋关节BMD与总25(OH)D呈正相关，骨量异常组患者总25(OH)D明显低于骨量正常组，其原因在于维生素D不仅参与了体内钙、磷、骨代谢，还通过抑制体内T淋巴细胞活化及增殖而抑制体内炎性反应，降低骨吸收[10]。

AS合并OP常见危险因素包含病程、年龄及消瘦[11]。但本研究骨量正常和异常组患者病程、年龄比较及相关性分析中均未发现异常，并且长病程组患者BMD值高于短病程组。可能与研究中BMD测量方式采用正向DEXA有关，因AS患者易发生椎体皮质骨钙化、脊柱融合及韧带钙化等，同时正向法将腹主动脉钙化同样并入BMD计算中，使测量值升高[12]。因此，对病程较长及怀疑存在异位新骨形成的AS患者可采用侧向DEXA、髋关节BMD或定量CT、定量超声法检测BMD水平，以减少误诊、漏诊的发生[13]。同时本研究长病程组患者BMI水平高于短病程组，与BMD水平升高一致，提示锻炼可促进BMD水平的升高[14]。

综上所述，AS首诊患者合并OP发生率占28.9%，即疾病早期并可出现OP，同时对合并危险因素，如疾病高活动度、高龄、低BMI及低总25(OH)D等患者临床医师更应早期、规律行BMD检测，同时根据患者临床特点选择合适的检测方法。对合并OP患者，即时给予抗炎、抗骨质疏松治疗，以改善患者生活质量。