游离下腹壁皮瓣应用于乳腺癌一期乳房重建33例临床分析

李 惠 杨庄青 郭 瑢 王常安 周绍强 王建逵 陈德滇 黄 胜

云南省肿瘤医院乳腺外二科，云南昆明 650118

在威胁女性生命健康最常见的恶性肿瘤中，乳腺癌位居首位且发病率不断增加[1-2]。随着诊疗技术的发展，乳腺癌患者预后得到不断改善，对具有适应证的乳腺癌患者实施乳房重建的基本理念已获得广泛共识[3-4]。为探讨游离下腹壁皮瓣乳房重建术应用于乳腺癌一期乳房重建的效果与安全性，云南省肿瘤医院乳腺外二科2019年5月至2021年3月，根据乳腺癌患者体型、术后是否需要放疗及乳房形态等，对33例适宜患者独立开展使用游离下腹壁皮瓣进行乳房重建，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取云南省肿瘤医院乳腺外二科2019年5月至2021年3月接受游离下腹壁皮瓣乳房重建的女性，一般资料及术前乳房相关径线值见表1。使用Breast-Q量表对患者术前状态进行自我满意度评价，评分按问题分模块设置分值为0～100分，评分越高则表明相关满意度越佳[5-6]，结果如下：乳房满意度评分（72.53±3.50）分，心理健康评分（76.52±4.50）分，胸部状态评分（78.54±3.50）分，腹部状态评分（81.53±3.50）分。

表1 33例患者一般资料及乳房测量值

1.2 手术方法

1.2.1 胸部组 乳房切除术式根据癌肿浸润情况及病理分期等决定。术前CTA观察血管完整性及定位血管。28例患者采用胸廓内动静脉行单根胸廓内血管吻合，术中切开第二或第三肋间肌，暴露胸廓内动静脉，其中1例患者因肋间隙狭窄切除部分肋软骨。另1例因胸廓内静脉较细，与腹壁深血管吻合后出现皮瓣静脉淤血迂曲、供区静脉端膨大，术中立即将对侧腹壁浅静脉与胸背静脉前锯肌分支进行吻合解除静脉迂曲。

1.2.2 腹部组 供区皮瓣设计综合考虑穿支分布和所需组织量大小[8]。按术前设计，分离双侧腹壁浅血管带于皮瓣上备用，制作脐孔保留肚脐。沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面从外至内分离皮瓣，小心分离、保留两侧腹壁深血管穿出于腹直肌两侧的内外侧排穿支，待皮瓣双侧内外侧排穿支基本分离暴露后，选择优势一侧穿支，分离穿支到其腹壁下深血管，并解剖至其发出于髂外血管的起始处，过程中可保留部分前鞘及肌袖带在皮瓣上，并沿穿支分离肌肉追至主干，形成一侧腹壁下深血管蒂。待胸部血管准备完毕，钛夹闭合离断形成游离皮瓣（图1d，图2b）。

1.2.3 血管吻合 将游离皮瓣放入胸壁缺损处，术中评估腹壁深动静脉断端与受区血管直径相差范围＜1.5倍，故均为端-端吻合（图1h，图2e）。静脉为coupler吻合，吻合时长（12.61±5.00）min；动脉为手工吻合（使用8-0、9-0或10-0的prolene缝线，缝合8～9针），吻合时长（32.35±5.00）min。血管吻合完成后检查皮瓣血运情况，毛细血管回流征正常在2～3 s，切除Ⅳ区皮瓣最远处小部分皮瓣观察出血情况。

图1 患者，女，35岁，左乳浸润性导管癌，a、b、c：术前体表特征，d：术中腹部游离皮瓣，e、f、g：术后随访7.33个月时的体表特征，h：吻合后的腹壁下血管

图2 患者，女，27岁，右乳浸润性导管癌，a：术前体表特征，b：术中腹部游离皮瓣，c、f：术后2、20 d乳房囊袋部分表皮缺血结痂，d：术后随访12个月时的体表特征，e：吻合后的腹壁下血管

1.2.4 乳房塑形、供区关闭 以健侧乳房及患侧乳房原有轮廓对皮瓣进行塑形。皮瓣放置方向均为内下至外上，行腋清的患者可将皮瓣的部分或整个Ⅳ区置于腋窝处填充塑形再行乳房塑形。Ⅳ区及部分Ⅲ区皮瓣组织切除量以原切除乳腺组织量为参考进行修整[9]。

1.2.5 术后情况 术后72 h内，每小时观察皮瓣颜色、温度、血液回流情况等。其中，1例患者在术后26 h发现引流口处血性液体流出，查体见皮瓣8点方向淤青伴引流颜色较深、流速快，考虑存在活动性出血，立即予急诊手术彻底清创。后返病房7 h后出现皮瓣血管危象，再次进入手术室发现皮瓣血管蒂及穿支处静脉全部形成血栓无法解救，遂切除皮瓣。该例皮瓣丢失患者未做术后Breast-Q相应评分。

2 结果

33例患者所取皮瓣中，5例为MS-2型，其余为MS-3型腹部游离皮瓣，即游离腹壁下深血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）。平均穿支总数2支，6例保留了双排穿支，其余仅保留了单侧穿支。平均手术时间（11.26±5.00）h，平均吻合血管时间（55.35±20.00）min。对33例患者进行随访，随访时间1～21个月，平均13个月。其中5例患者出现乳房囊袋部分表皮缺血结痂，积极换药后愈合，未发生皮瓣坏死（图2c、f）。术后腹壁功能良好，仅1例诉腹部瘢痕增生、轻微影响腹部运动，但日常生活及体育锻炼未受影响。33例患者均能进行仰卧起坐运动，均无下腹部膨隆、腹部疝、脐坏死等现象发生。19例行术后放疗的患者中，3例出现放疗引起的Ⅱ度放射性皮炎，对症处理后愈合，仅遗留部分表皮色素沉着。复查均未见局部复发及远处转移。

通过电话回访及问卷等方式，对32例皮瓣存活患者使用Breast-Q量表进行术后自我满意度评价，结果如下：乳房满意度评分（68.51±3.50）分，手术满意度评分（76.54±6.50）分，胸部健康评分（69.53±3.50）分，腹部健康评分（73.52±3.50）分。收集其术后照片用于乳腺外科医生行美学评价，按照Harris标准[10]：优秀21例，良好9例，尚可2例，无外形差的病例（图1e、f、g，图2d）。

3 讨论

乳房重建改善了乳腺癌患者在乳房缺失后可能出现的一系列心理问题，提高其术后生存质量[11-12]。目前主要利用假体或自身组织进行乳房重建，但假体重建因包膜挛缩等局限性不适用于放疗患者[13-14]，且假体塑形质感不佳、术后轮廓明显。自体组织弥补了假体的缺点，具有质地柔软、活动度好、利于塑形等优点[15-16]。DIEP是游离下腹壁皮瓣中最常用的类型，因易存活、组织量丰富、供区瘢痕不明显，且效果良好、对供区损伤小等特点，越来越受到关注[17]。

游离下腹壁皮瓣乳房重建术难度大、时间长，受区血管的选择是手术成功的基础[18]。首先考虑胸廓内动静脉，因其管径与供区血管更匹配，胸内负压利于静脉引流，位置也便于操作。然而当胸廓内血管条件不佳或同期行腋清已分离肩胛下血管或胸外侧血管，可考虑将此作为受区血管。

手术成功的关键是术后皮瓣的存活状态。文中1例皮瓣失败的患者，考虑原因可能是术中止血不及时、出血过多导致全身血容量减少、血压降低，在术后恢复中血管吻合口处缓慢形成了血栓，继而血管堵塞、皮瓣坏死无法挽救。而并发症乳房囊袋部分表皮缺血结痂，主要与术前乳房术口设计中出现切线力相关，且术中乳房囊袋制作得较薄、外力牵拉及皮瓣放入乳房囊袋后对乳房囊袋造成的重力压迫，都是可能因素。

术前Breast-Q评分显示33例患者均未出现明显不良的心理状态，但有研究指出接受乳房重建的患者承受着疾病带来的生理和心理负担[19]。Breast-Q术后评分提示患者对重建手术的满意度整体较高，其次是胸部健康、腹部健康，最后才是乳房满意度。对手术相对较高的满意度可能原因：患者确诊后的心理预期较低，重建手术在乳房切除后起到了“锦上添花”的作用。外科医生美学评价再造乳房优秀21例、无外形差的病例，与患者自评乳房满意度相对较低形成一定落差，原因可能是外科医生主要从外形上进行评价，而患者更侧重于自身感受。随访过程中无一例患者发生下腹部膨隆、腹部疝等现象，主要因该术式对腹壁功能影响相对较小，但后续的随访和评估也应继续进行[20]。

随着经济发展和生活水平的提高，越来越多的患者重视术后生活质量，但游离下腹壁皮瓣乳房重建术在肿瘤专科医院开展仍较少。后续的诊治中，在保证手术技术和完善设备的同时，该术式应得到更加广泛的推广与越来越多的关注。