国际疾病分类第10版与11版细菌耐药性的对比分析

肖 敏 丁大勇 钮 晖 安佩霞 赵 燕 梁沛枫

宁夏回族自治区人民医院病案统计科，宁夏银川 750011

国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）是国际间收集和统计疾病信息和其他健康问题的工具，目前也应用于医疗保险给付、服务质量和安全评价及科学研究等领域[1]。随着医学的发展和疾病的变化，ICD编码也在不断地修正，第十一次修订本（ICD-11）中文版已发布并即将在全国卫生健康系统推广使用，该版本采用全新的篇章结构和编码形式描述疾病[2]。抗生素耐药问题已经成为全球公共卫生问题，随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药和泛耐药情况日益严重，全世界每年约有70万人死于耐药感染[3]，临床常用抗菌药物治疗无效率高达50%以上[4]。针对日趋严峻的形势，ICD-10第二版新增观察、收集耐药菌设计的章节，并在ICD-11中扩展了该部分内容以能更精细地描述感染性疾病。现比较ICD-10和ICD-11，并筛选中国常见耐药菌与ICD名称分类比对分析[5]，以便病案管理及相关人员了解ICD-10和ICD-11的差异，顺利推进ICD-11的使用。

1 ICD-10和ICD-11系统分类比较

新版结构和内容发生了很大变化：①系统章节不同，ICD-10主要分类于第22章用于特殊目的的编码章节中，本章节只能作为附加编码使用。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较为特殊，归类于第1章未特指部位的细菌性感染类目；ICD-11版将耐药性内容移到症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处章节全身症状、体征或临床所见模块中。②类目容量：新版由原来的4类目16条扩展到19类109条，其中90条可作为有效码用于编目，其他是类目说明仅用于统计。③内容框架：旧版内容简略，章节结构采用耐药机制的单轴心分类，分别是耐青霉素、耐万古霉素、耐多种抗生素、无法归类他处的耐抗生素；与第10版相比，11版的基本框架有了根本性的变化：类目共定义了3个单元，分别是MG50革兰氏阴性菌、MG51革兰氏阳性杆菌和MG52革兰氏非阴性非阳性杆菌；亚目共23类，其中15类菌种明确，剩余8类是弧菌科、杆菌科和无法分类他处的残余类目（ICD-11中“其他特定”和“未特定”的分类分别以“Y”和“Z”为编码末尾）；细目是耐药机制明确特指的菌株。以耐药的金黄色葡萄球菌为例，细目根据耐药机制分为耐甲氧西林、耐万古霉素、青霉素酶稳定的耐β内酰胺类、其他特指的以及未特指。④内容衔接：旧版16条编码条目中仅有7条扩充的明确的多重耐药菌种的细目，可以匹配到ICD-11。

2 常见耐药菌与ICD编码比较

如表1所示，我国细菌耐药监测结果中前20种（90.26%）耐药菌有10种（74.38%）可分类到明确的细目中，9种（15.35%）分布到残余类目，其中嗜麦芽窄食单胞菌、黏质沙雷菌、产气克雷伯菌、产酸克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌归类到MG50.Y其他特指的耐药革兰氏阴性杆菌；表皮葡萄球菌、无乳链球菌、化脓链球菌、人葡萄球菌归类到MG51.Y其他特指的耐药革兰氏阳性菌。WHO发布的英文版本中MG51为其他特指的耐药革兰氏阴性菌，MG52耐药革兰氏非阴性非阳性菌，中文版分别替换为阳性杆菌和非阴性非阳性的杆菌类目，按照中文版归类时常见革兰氏阴性球菌卡他莫拉菌（1.25%）没有对应编码。

表1 常见耐药菌与ICD编码比较

3 讨论

耐药性相关内容的章节变动，充分体现了近十年来细菌耐药领域的公共卫生问题日益严重。监测数据显示我国细菌耐药性逐年增强，碳青霉烯类耐药菌检出率持续上升[5]。感染耐药菌的患者资源消耗明显增加，除了有抗菌药物、检测费用以及平均住院日延长的额外费用外，从医院的角度来说还有隔离和消毒等额外治疗措施的投入[6]。不仅是费用，感染还显著增加患者的住院天数、疾病负担和愈后不良的风险[7]；并且不同耐药菌的疾病负担也不同[8]。目前住院病案首页信息已成为疾病谱绘制、医保费用支付、评价医疗机构住院服务能力和医疗质量效率的核心数据来源，无论是单病种和诊断相关分类的医保支付体制，还是对医疗能力效率安全进行评价，都可引入耐药性的概念对医疗服务的工作量和难易程度进行修正。既往研究显示耐药菌感染实验室证据与诊断码之间的相关性较差[9]，疾病信息损失，不能准确体现医院的医疗质量水平和资源消耗。导致这一情况的原因既与医生诊断不规范相关[10]，也与现行ICD版本耐药性内容缺失有关。在引入ICD-11特异性编码条目后，耐药信息编码有望提高[9]，这样才能更精准地反映疾病和医疗服务的真实情况，同时也能正确监测耐药性和国家及地区疾病谱。

ICD-11的细目已覆盖当前WHO发布的对人体健康构成重大威胁的耐药细菌群落[11]，基本满足中国医院70%的常见耐药菌的准确归类，与旧版相比更便于使用者鉴别诊断。另一方面其耐药性单元的分类轴心参考临床检验标准化的分类步骤，以革兰检测为第一分类轴心，以细菌形态为第二分类轴心，将耐药菌作为一个完整的系统定义编码。结构框架的根本性的变化是符合对抗生素耐药的认知分类的，但同时我们发现革兰氏阴性菌的残余类目中文版描述是“其他特指的耐药革兰氏阴性杆菌的确定”，易产生歧义，造成革兰氏阴性球菌的卡他莫拉菌无法分类。值得注意的是新版编码虽然覆盖了多数常见病菌，但是随着抗菌药物广泛应用，细菌微生物不断进化与变异后获得更强的耐药能力[12]，届时势必再度无法满足临床疾病的细化管理，因此有必要根据本地情况扩充与调整疾病编码。

ICD-11使用规则中明确指出耐药分类仍然不应作为主要编码使用，只有当需要标明疾病对抗菌药物耐药、无效和难治性的特点时，才可作为补充或附加编码使用。多重耐药时，若下面已经列出，则需分别进行编码[13]。虽然耐药性编码依然不能作为主要编码，但不同于ICD-10的列表式结构，新版新增了后配位和簇编码等相关概念使诊断名称更详细全面。簇编码即采用“/”和（或）“&”连接多个编码，后配位即采用簇编码的方式将多个编码连接在一起，以完整地描述某个临床概念[14]。同时WHO推出的ICD英文版详细列举耐药菌的编码后配位的使用情景。如ESBL（+）菌引起的肺炎，需编码克雷伯菌性肺炎，附加簇编码CA40.03&MG50.56。目前对耐药菌引起的感染疾病的描述采用主要编码和附加编码的列表方式，当同时有不同部位感染或混合性感染时，常常无法从编码上明确疾病。新版这种多维线性组合式编码方式更为清晰地表达病因的同时也节约了编码，但同时给编码工作带来挑战[15]，完全依靠临床医生的诊断去编码是不现实的，因此在实际使用过程中需要编码员对这些细菌和药物的性质和分类等有清晰的框架认知。编码员除需掌握分类编码技能，同时需要熟悉扩充临床、病理及微生物知识才能确保编码释义的规范性和疾病编码的准确性。

ICD-11其编码框架、章节设计及编码组配形式等方面都与旧版有较大差异，如前文所述这不仅对医院病案编目、统计的转换工作带来挑战，同时也将为公共卫生监测、医院管理评价以及卫生健康信息化建设带来极其深远的影响，只有通过各方的不断学习和了解，紧跟医学发展和变化才能充分发挥ICD-11应有的作用。